胡凱 張華

【摘要】近年來，隨著對慢性硬膜下血腫（CSDH）發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，CSDH的手術(shù)和藥物治療隨之也有了新的進(jìn)展。本文將從CSDH的易患因素、病理生理、治療等多方面進(jìn)行綜述，闡述CSDH發(fā)病機(jī)制及治療的進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】慢性硬膜下血腫；發(fā)病機(jī)制；炎癥；治療

【中圖分類號】R651.1+5【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】1672-7770（2024）01-0102-05

Research progress on pathogenesis and clinical treatment of chronic subdural hematoma HU Kai， ZHANG Hua. Department of Neurosurgery， China Resources & WISCO General Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology， Wuhan University of Science and Technology School of Medicine， Wuhan 430080， China

Corresponding author： ZHANG Hua

Abstract： With the continuous in-depth research on the pathogenesis of chronic subdural hematoma（CSDH）， new progress has been made in surgery and drug therapy. This article will review the predisposing factors， pathophysiology and treatment of CSDH， describe the latest progress of CSDH， and provide new theories for clinical treatment.

Key words： chronic subdural hematomap; pathogenesis; inflammation; treatment

基金項目：湖北省衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合基金青年人才項目（WJ2019H168）

作者單位：430080 武漢，武漢科技大學(xué)附屬華潤武鋼總醫(yī)院神經(jīng)外科；武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院

通信作者：張華

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hemorrhage，CSDH）是神經(jīng)外科常見疾病，約占顱內(nèi)血腫病例的10%，多見于頭部外傷的老年男性，發(fā)病率為每年1.7～20.6/10萬人［1］。目前學(xué)界普遍認(rèn)為，CSDH是由硬膜下局部炎癥反應(yīng)、凝血功能障礙、血管生成等病理機(jī)制導(dǎo)致，顱腦損傷、性別、使用抗凝藥物等被認(rèn)為是CSDH的重要易患因素。CSDH的治療包括手術(shù)治療、介入治療、藥物治療等，對于有癥狀的CSDH患者目前首選手術(shù)治療。隨著近年來關(guān)于CSDH的研究逐漸增多，本文就CSDH的發(fā)病機(jī)制、治療進(jìn)行綜述，旨在為CSDH的治療提供理論依據(jù)。

1CSDH的易患因素

外傷是CSDH的重要易患因素。50%～70%的CSDH患者有頭部外傷史，這些頭部外傷可能是輕微的，有的僅僅是頭部間接震蕩［2］。這不會導(dǎo)致患者立即出現(xiàn)臨床癥狀，但造成硬腦膜和蛛網(wǎng)膜上的靜脈、橋靜脈、皮層靜脈損傷，并逐漸發(fā)展成CSDH。年齡是導(dǎo)致CSDH的另一個重要因素，這可能與老年人腦萎縮、血管脆性高、易跌倒等特點(diǎn)有關(guān)。隨著年齡的增長，CSDH的患病率也會逐漸增高。65歲以上人群發(fā)病率約為每年80.1/10萬人，80歲以上人群每年約為127.1/10萬人，發(fā)病高峰年齡也由1970年的50歲變?yōu)楝F(xiàn)在的80歲［3］。研究表明，男性患CSDH的風(fēng)險是女性的2～3倍，這可能與男性更容易受到頭部外傷有關(guān)。同時，酗酒、性激素水平、顱骨結(jié)構(gòu)差異等也可能是造成這一差異的重要原因；并且這種性別導(dǎo)致的差異會隨著年齡的增長而逐漸減小［4］。抗凝和抗血小板藥物的使用，同樣也會增加老年人患CSDH的風(fēng)險。Hamou等［5］研究發(fā)現(xiàn)，抗凝和抗血小板藥物的使用與CSDH風(fēng)險增加呈顯著相關(guān)，且在近期無頭部外傷的患者中表現(xiàn)得更為明顯。急性硬膜下血腫發(fā)展成CSDH是另一個發(fā)病原因。

此外，肝病、腎衰、血液病、顱內(nèi)病損（如腫瘤、炎癥、動脈瘤、動靜脈畸形）以及可引起持續(xù)低顱壓的因素（如自發(fā)性低顱壓、外傷性腦脊液漏、腦脊液分流、腰椎穿刺、未破裂動脈瘤夾閉術(shù)后等）均與CSDH的發(fā)生有關(guān)［6］。

2CSDH的病理生理機(jī)制

2.1CSDH形成的基本條件硬膜下腔最早被認(rèn)為是介于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間類似于胸膜腔、心包腔、腹膜腔等自然形成的生理間隙。然而電子顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)，硬膜下腔實際是由硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間一層特殊的扁平成纖維細(xì)胞構(gòu)成，被稱為硬腦膜邊緣細(xì)胞層。這一細(xì)胞層僅含有少量的膠原纖維，細(xì)胞連接不緊密，相較硬腦膜和蛛網(wǎng)膜整體結(jié)構(gòu)薄弱，在受到外力或其他因素作用下容易被撕開［7］。

2.2炎癥反應(yīng)和新生血管生成CSDH初期，在創(chuàng)傷或其他因素的作用下，硬腦膜邊緣細(xì)胞層和橋靜脈被撕裂，撕裂處的血液、組織液滲出會擴(kuò)大這一“間隙”。局部損傷的細(xì)胞釋放介質(zhì)誘導(dǎo)硬腦膜邊緣細(xì)胞增殖和炎癥細(xì)胞聚集。成纖維細(xì)胞包裹著血腫形成包膜。在成纖維細(xì)胞和炎癥細(xì)胞誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)作用下，形成了類似肉芽組織的血腫外膜。血腫外膜與血腫的形成、擴(kuò)大和復(fù)發(fā)密切相關(guān)。在血腫外膜上，包含大量內(nèi)徑各不相同的新生或缺損的微小血管。這些微小血管內(nèi)徑寬，缺乏周細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞，僅有少量膠原纖維環(huán)繞，內(nèi)皮細(xì)胞層薄弱，血管基膜間隙較寬甚至不完整，血液較容易滲入血腫腔［8］；血液進(jìn)入后，引起血腫擴(kuò)大，并進(jìn)一步撕裂硬腦膜邊緣細(xì)胞層和橋靜脈，導(dǎo)致惡性循環(huán)。免疫細(xì)胞核因子-κB（nuclear factor κb，NF-κB）通常與其抑制分子形成復(fù)合物，在胞質(zhì)中呈現(xiàn)出失活狀態(tài)。NF-κB復(fù)合物在細(xì)胞因子、微生物產(chǎn)物、DNA損傷、氧化應(yīng)激等刺激下可被多種炎性細(xì)胞因子受體識別。炎性細(xì)胞因子受體與相應(yīng)配體結(jié)合后，NF-κB激酶抑制劑被激活，使NF-κB磷酸化和泛素化，從而調(diào)節(jié)其下游基因的轉(zhuǎn)錄，促進(jìn)炎性細(xì)胞因子的大量釋放［9］。研究表明，在CSDH血腫液和外膜上一些炎性細(xì)胞因子呈現(xiàn)出高表達(dá)狀態(tài)，如腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor α，TNF-α）、缺氧誘導(dǎo)因子-1α（Hypoxia inducible factor 1α，HIF-1α）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、白介素6（interleukin 6，IL-6）、IL-8、環(huán)氧化酶2（cyclooxygenase 2，COX-2）、前列腺素E2（prostaglandin E 2，PGE-2）、血管生成素-2（angiopoietin 2，Ang2）、基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）等［10］。HIF-1α的表達(dá)受NF-κB的調(diào)控，同時高水平的HIF-1α可以促進(jìn)NF-κB激酶抑制劑的激活進(jìn)而形成調(diào)控環(huán)路。HIF-1α也能調(diào)節(jié)血管生成因子1（angiogenic factor 1，AGGF1）、胎盤生長因子（placental growth factor，PLGF）、血小板衍生生長因子B（platelet-derived growth factor B，PDGF-B）和VEGF的表達(dá)，參與血管生成的全過程［11］。COX-2能促進(jìn)PGE-2的生成，PGE-2通過ERK2/JNK1信號通路刺激內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)VEGF。Ang1會與血管內(nèi)皮上的Tie2受體結(jié)合并使其磷酸化（活化），活化的Tie2受體可以吸引血管周細(xì)胞，誘導(dǎo)血管的重塑、成熟，維持血管結(jié)構(gòu)和功能的完整。高表達(dá)的Ang2會拮抗Ang1的作用，并提高血管對VEGF的敏感性［12］。血腫液和外膜上高表達(dá)狀態(tài)的MMP-2和MMP-9是降解細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）的主要蛋白酶，正常情況下活性較低，但在炎癥作用下其活性明顯增加，可降解ECM和非ECM分子的各種成分，形成易滲漏血管［13］。TNF-α、IL-6可以介導(dǎo)細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶 1/2（extracellular signal-regulated kinase 1/2，ERK1/2）、Janus激酶信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子（JAK-STAT）信號通路誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞活化增殖，促進(jìn)MMP的產(chǎn)生，使血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大，通透性增加［14］。IL-8可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生MMP-2和MMP-9，并調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞增殖、生存等相關(guān)基因的表達(dá)［15］。

2.3凝血功能異常及纖溶亢進(jìn)凝血功能異常及纖溶亢進(jìn)在CSDH發(fā)生和擴(kuò)大過程中發(fā)揮著重要的作用。Bosche等［16］研究發(fā)現(xiàn)凝血因子XIII（FXIII）獲得性或永久性缺乏會導(dǎo)致自發(fā)性CSDH的發(fā)生。Yu等［17］研究發(fā)現(xiàn)，血腫液中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ和Ⅹ顯著減少，纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation product，F(xiàn)DP）顯著增多，提示CSDH局部凝血障礙。Kung等［18］研究發(fā)現(xiàn)，CSDH血腫液中FDP、D-二聚體遠(yuǎn)高于外周血；而高水平的D-二聚體也會進(jìn)一步抑制血小板聚集和纖維蛋白的聚合，抑制血栓形成。CSDH血腫腔及外膜中含有高水平的組織型纖溶酶原激活劑（tissue plasminogen activator，tPA）和較低水平的纖溶酶原激活物抑制物。tPA可以促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)化成為纖溶酶，過多的纖溶酶會溶解新生血管外滲的纖維蛋白，抑制血栓形成并激活MMP-2、MMP-9的表達(dá)和活化，從而導(dǎo)致血管滲漏［19］。這些研究表明，血腫腔處于一個“新生血管出血-凝血-纖溶-新生血管出血”的惡性循環(huán)。

2.4急性硬膜下血腫、創(chuàng)傷性硬膜下積液、蛛網(wǎng)膜囊腫急性硬膜下血腫可發(fā)展為CSDH，其中以擴(kuò)張型急性硬膜下血腫更為多見。Kaestner等［20］研究發(fā)現(xiàn)，伴有高齡、慢性病史、血腫較厚以及服用抗凝藥物等危險因素的急性硬膜下血腫患者經(jīng)保守治療發(fā)展為CSDH的風(fēng)險更高。創(chuàng)傷性硬膜下積液（traumatic subdural effusion，TSE） 也可以發(fā)展為CSDH，且較急性硬膜下血腫的風(fēng)險更高。研究認(rèn)為，TSE可導(dǎo)致硬腦膜邊緣細(xì)胞層、蛛網(wǎng)膜、橋靜脈損傷，進(jìn)而誘發(fā)炎癥反應(yīng)、血管生成、局部凝血異常［21］。蛛網(wǎng)膜囊腫（arachnoid cyst，AC）同樣可進(jìn)展為CSDH，且在年輕患者中更為多見［22］。目前存在兩種理論解釋這一現(xiàn)象，第一種理論認(rèn)為，外傷時的壓力作用導(dǎo)致AC內(nèi)橋接靜脈或血管破裂引起出血；第二種理論則認(rèn)為，由于AC的順應(yīng)性低于正常腦組織，受創(chuàng)后剪切力被轉(zhuǎn)移到囊腫外膜，導(dǎo)致硬腦膜邊緣細(xì)胞層及蛛網(wǎng)膜和硬腦膜之間的小血管被撕裂，并發(fā)展成有癥狀的慢性階段［23］。

2.5腦膜淋巴管通路腦膜淋巴管（meningeal lymphatic vessels，MLV）是一種沿著竇周間隙運(yùn)行的淋巴通路，在正常生理情況下攜帶大量免疫細(xì)胞，起著顱內(nèi)免疫監(jiān)視的作用，同時清除顱內(nèi)親水性和親脂性化合物以及腦實質(zhì)中的代謝產(chǎn)物，并將這些代謝產(chǎn)物引流到頸深淋巴結(jié)中。研究發(fā)現(xiàn)，MLV通路的損傷會導(dǎo)致β-淀粉樣蛋白的積累、加劇顱內(nèi)炎癥反應(yīng)，在阿爾茨海默癥、癡呆、帕金森病、創(chuàng)傷性腦損傷、腦出血、神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、肝性腦病等多種疾病中發(fā)揮著重要作用［24］。Liu等［25］研究發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫可以通過MLV通路被吸收，同時硬膜下血腫會導(dǎo)致MLV通路的功能障礙。Gao等［26］研究發(fā)現(xiàn)通過顱頸人工淋巴引流可以促進(jìn)CSDH的吸收，提高阿托伐他汀的治療效果。這些研究表明，MLV通路在CSDH的發(fā)展擴(kuò)大過程中起著重要作用。目前關(guān)于MLV通路在CSDH中的研究仍較少，需要更多的研究去探索。

3CSDH的治療

3.1手術(shù)治療有癥狀的CSDH一般首選手術(shù)治療。目前手術(shù)方式主要包括以下三類：（1）錐顱術(shù)或麻花鉆鉆孔術(shù)（twist-drill craniotomy，TDC），孔徑約為0.5 cm左右，包括YL-1型針穿刺術(shù)；（2）鉆孔引流術(shù)（burr-hole craniotomy，BHC），孔徑約為1 cm；（3）開顱術(shù)，骨瓣直徑大于3 cm，包括大骨瓣開顱術(shù)和小骨瓣開顱術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)實際是在鉆孔引流術(shù)和開顱術(shù)的基礎(chǔ)上使用內(nèi)鏡清除血腫的一種手術(shù)方式。

TDC最早用于處理床旁的緊急情況，為進(jìn)一步治療做準(zhǔn)備。后來隨著微創(chuàng)觀念的發(fā)展和臨床的推廣，逐漸發(fā)展為一種治療CSDH成熟有效的方法。TDC操作簡單、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、住院成本低。但由于TDC操作具有盲目性，因此有損傷血管、腦組織，穿刺處形成血腫的風(fēng)險，相較BHC更容易發(fā)生置管錯誤［27］。TDC主要用于治療癥狀明顯且伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法耐受長時間手術(shù)的老年患者。

BHC是CSDH手術(shù)治療的首選，具有安全、損傷小、引流充分等優(yōu)點(diǎn)。但在術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險上較開顱術(shù)高，復(fù)發(fā)再手術(shù)率最高可達(dá)33%［28］。關(guān)于BHC選擇單孔還是雙孔、是否需要沖洗、硬膜下引流還是骨膜下引流等仍然存在爭論?？偟膩碚f，BHC是一種操作簡單，手術(shù)效果良好的手術(shù)方式，目前主要用于治療血腫密度均勻、無機(jī)化、無明顯分隔的患者。

開顱術(shù)可在直視下打通血腫腔分隔，清除部分血腫外膜，對滲血血管進(jìn)行止血，相較于TDC、BHC再手術(shù)率低。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助開顱手術(shù)通過神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合小骨窗開顱，可以減小手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率［29］。早期由于受CSDH是一種致命性疾病觀念的影響，大骨瓣開顱術(shù)被較多用于CSDH的治療。但由于開顱術(shù)需要全麻、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多及死亡率高，目前應(yīng)用較少，僅用于反復(fù)發(fā)作、血腫機(jī)化、血腫有分隔且可耐受手術(shù)的患者。

3.2腦膜中動脈栓塞術(shù)通過CSDH組織學(xué)研究和腦膜中動脈選擇性血管造影表明CSDH外膜血管和腦膜中動脈之間存在交通血管。腦膜中動脈栓塞術(shù)可將導(dǎo)管從一側(cè)的股動脈或肱動脈穿入腦膜中動脈的額頂分支，注入造影劑后，以栓塞劑封閉明確擴(kuò)張異常血管。腦膜中動脈栓塞術(shù)可以減少CSDH外膜上的血液滲出，使原本存在的血液被吸收，促進(jìn)血腫縮小，進(jìn)而達(dá)到治愈的目的［30］。相較傳統(tǒng)手術(shù)治療腦膜中動脈栓塞術(shù)并發(fā)癥少、死亡率低、術(shù)后復(fù)發(fā)率低，研究表明僅有約5%的患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。但是由于腦膜中動脈解剖結(jié)構(gòu)的多樣性，腦膜中動脈栓塞術(shù)可能會栓塞其他非目標(biāo)血管，有導(dǎo)致面部麻痹、失明等風(fēng)險，并且該術(shù)式的費(fèi)用普遍高于BHC。目前學(xué)者們提出，腦膜中動脈栓塞術(shù)可用于以下CSDH患者的治療：（1）預(yù)防癥狀不明顯的CSDH患者病情加重；（2）預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)或二次復(fù)發(fā)；（3）其他治療方式的輔助治療；（4）無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者［31］。

3.3藥物治療羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-COA）還原酶抑制劑在減輕血管壁炎癥反應(yīng)、動員內(nèi)皮祖細(xì)胞修復(fù)血管等方面起著重要作用。他汀類的藥物可以有效阻斷血腫腔炎癥反應(yīng)以及VEGF的過度表達(dá)，促進(jìn)CSDH的吸收。一項前瞻性的雙盲隨機(jī)對照試驗表明，每日口服20 mg阿托伐他汀，96%的輕、中度CSDH患者1～8個月后血腫明顯減小，且臨床癥狀得到了有效地改善。Tang等［32］研究表明，圍手術(shù)期使用阿托伐他汀能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。大量臨床研究表明，單用阿托伐他汀或聯(lián)合其他藥物及手術(shù)可以有效改善CSDH的預(yù)后，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［33］。阿托伐他汀是目前唯一一項獲得一級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的CSDH治療藥物。

糖皮質(zhì)激素類藥物可以通過多種途徑達(dá)到抗炎作用，能有效抑制血腫腔炎癥反應(yīng)，抑制血腫包膜的形成、降低血管通透性，促進(jìn)血腫的吸收。一項2020年的前瞻性研究表明，服用糖皮質(zhì)激素組相較安慰劑組有更低的術(shù)后復(fù)發(fā)率［34］。糖皮質(zhì)激素類藥物可以提高血腫腔內(nèi)阿托伐他汀的含量，調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞功能，減少VEGF的產(chǎn)生和積累［35］。Kruppel樣因子2（KLF-2）在維持內(nèi)皮細(xì)胞靜止?fàn)顟B(tài)和調(diào)節(jié)NF-κB介導(dǎo)的炎性反應(yīng)等方面發(fā)揮重要作用。小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿托伐他汀可以抵消血腫液對血管內(nèi)皮細(xì)胞中KLF-2的抑制作用［34］。大量研究表明，小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿托伐他汀相較于單藥治療療效更佳，且糖皮質(zhì)激素類藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率低［36］。但由于糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致肥胖、高血糖、感染、消化道潰瘍等不良事件的發(fā)生，目前使用糖皮質(zhì)激素類藥物治療CSDH仍未在臨床中得到廣泛接受。

氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）是一種良好的抗纖溶藥物。 Shibahashi等［37］ 研究發(fā)現(xiàn)，CSDH術(shù)后患者中使用TXA組的復(fù)發(fā)率低于對照組，且不良事件發(fā)生率無明顯差異。一些研究表明，選擇保守治療的CSDH患者在使用一段時間的TXA后，臨床癥狀得到了有效改善，其中大部分患者影像學(xué)顯示血腫完全消失，且并發(fā)癥無明顯增加［38］。這些研究表明，TXA可以有效縮小CSDH、降低復(fù)發(fā)率，但由于TXA有導(dǎo)致血栓形成、猝死的風(fēng)險，其有效性尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，而其安全性仍需要更多的研究去證實。

腎素-血管緊張素系統(tǒng)中的一些細(xì)胞因子在生理性和病理性血管生成的過程中發(fā)揮著重要作用?；谶@一理論，早期學(xué)者提出血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）藥物可以用于治療CSDH。但Weigel等［39］研究表明，使用ACEI藥物會導(dǎo)致CSDH的擴(kuò)大和復(fù)發(fā)，他們認(rèn)為這是因為ACEI藥物會誘導(dǎo)緩激肽升高，使血管擴(kuò)張、通透性增加。Stejskal等［40］研究表明，ACEI藥物不會降低CSDH的術(shù)后復(fù)發(fā)率，減小非手術(shù)治療患者的血腫體積。近幾年的研究對ACEI藥物治療CSDH的有效性質(zhì)疑。

中草藥治療CSDH也取得一些進(jìn)展。Liu等［41］認(rèn)為，消瘀康膠囊可以促進(jìn)HIF-1α的泛素化和降解、降低VEGF的濃度、Ang1和Ang2的比值、抑制炎癥反應(yīng)，具有治療CSDH的潛力。Kwon等［42］提出，五苓散可以通過影響顱內(nèi)水通道蛋白的功能來抑制血腫的擴(kuò)大，治療無癥狀和輕癥CSDH病例、減少CSDH的復(fù)發(fā)率。

基于滲透壓梯度及半透膜學(xué)說，早期學(xué)者提出甘露醇可以用于治療CSDH，但后續(xù)同樣的實驗并沒有得到類似的結(jié)果。一項Ⅱ/Ⅲ期前瞻性研究表明，使用COX-2抑制劑塞來昔布可以降低CSDH的復(fù)發(fā)率［43］。目前關(guān)于甘露醇和COX-2抑制劑用于治療CSDH的研究較少，需要更多的研究去探索。

4小結(jié)

目前，CSDH的病理生理機(jī)制尚未明確。研究認(rèn)為外傷或其他因素導(dǎo)致硬腦膜邊緣細(xì)胞層損傷、炎癥反應(yīng)、外膜新生血管生成及滲血、凝血功能異常等共同導(dǎo)致CSDH的發(fā)生發(fā)展。近幾年研究提出，MLV通路障礙是CSDH擴(kuò)大的原因之一。對于可以耐受手術(shù)且癥狀明顯的患者，鉆孔引流手術(shù)是目前首選治療方式。腦膜中動脈栓塞術(shù)也逐漸成為一種新的治療選擇。藥物治療的研究很多，阿托伐他汀聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素可能是一種有效的藥物治療或者減少術(shù)后復(fù)發(fā)的輔助治療方式。其他藥物的安全性及有效性目前存在爭論，需要進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻(xiàn)］

［1］Feghali J，Yang WY，Huang J.Updates in chronic subdural hematoma：epidemiology，etiology，pathogenesis，treatment，and outcome［J］.World Neurosurg，2020，141（6）：339-345.

［2］Edlmann E，Whitfield PC，Kolias A，et al.Pathogenesis of chronic subdural hematoma：a cohort evidencing de novo and transformational origins［J］.J Neurotrauma，2021，38（18）：2580-2589.

［3］Tian Y，Wang D，Zhang XJ，et al.Establishment and validation of a prediction model for self-absorption probability of chronic subdural hematoma［J］.Front Neurol，2022，13（7）：913495.

［4］Stubbs DJ，Vivian ME，Davies BM，et al.Incidence of chronic subdural haematoma：a single-centre exploration of the effects of an ageing population with a review of the literature［J］.Acta Neurochir（Wien），2021，163（9）：2629-2637.

［5］Hamou HA，Clusmann H，Schulz JB，et al.Chronic subdural hematoma［J］.Dtsch Arztebl Int，2022，119（12）：208-213.

［6］Jang KM，Choi HH，Nam TK，et al.Arachnoid plasty to prevent and reduce chronic subdural hematoma after clipping surgery for unruptured intracranial aneurysm：a meta-analysis［J］.J Korean Neurosurg Soc，2020，63（4）：455-462.

［7］Tamura R，Sato M，Yoshida K，et al.History and current progress of chronic subdural hematoma［J］.J Neurol Sci，2021，429（10）：118066.

［8］Xu X，Wang D，Han ZY，et al.A novel rat model of chronic subdural hematoma：induction of inflammation and angiogenesis in the subdural space mimicking human-like features of progressively expanding hematoma［J］.Brain Res Bull，2021，172（4）：108-119.

［9］Yu H，Lin LB，Zhang ZQ，et al.Targeting NF-κB pathway for the therapy of diseases：mechanism and clinical study［J］.Signal Transduct Target Ther，2020，5（1）：209.

［10］Bounajem MT，Campbell RA，Denorme F，et al.Paradigms in chronic subdural hematoma pathophysiology：current treatments and new directions［J］.J Trauma Acute Care Surg，2021，91（6）：e134-e141.

［11］Li RL，He LY，Zhang Q，et al.HIF-1α is a potential molecular target for herbal medicine to treat diseases［J］.Drug Des Devel Ther，2020，14（11）：4915-4949.

［12］Isaji T，Osuka K，Ohmichi Y，et al.Expression of angiopoietins and angiogenic signaling pathway molecules in chronic subdural hematomas［J］.J Neurotrauma，2020，37（23）：2493-2498.

［13］Lee HS，Kim WJ.The role of matrix metalloproteinase in inflammation with a focus on infectious diseases［J］.Int J Mol Sci，2022，23（18）：10546.

［14］Qin Y，Cai ML，Jin HZ，et al.Age-associated B cells contribute to the pathogenesis of rheumatoid arthritis by inducing activation of fibroblast-like synoviocytes via TNF-α-mediated ERK1/2 and JAK-STAT1 pathways［J］.Ann Rheum Dis，2022，81（11）：1504-1514.

［15］Levy YA，Ciaraldi TP，Henry RR.Impaired capillary tube formation induced by elevated secretion of IL8 involves altered signaling via the CXCR1/PI3K/MMP2 pathway［J］.Mol Biol Rep，2021，48（1）：601-610.

［16］Bosche B，Kraus B，Molcanyi M.Spontaneous subdural hematomas particularly with a decreased coagulation factor XIII activity require follow-ups of the neuroradiological diagnostic［J］.Neuroradiology，2017，59（4）：323-324.

［17］Yu WL，Chen WF，Jiang YX，et al.Effectiveness comparisons of drug therapy on chronic subdural hematoma recurrence：a Bayesian network meta-analysis and systematic review［J］.Front Pharmacol，2022，13（3）：845386.

［18］Kung WM，Wang YC，Chen WJ，et al.Homogeneous chronic subdural hematoma with diverse recurrent possibilities［J］.Diagnostics（Basel），2022，12（11）：2695.

［19］Shi KB，Zou M，Jia DM，et al.tPA mobilizes immune cells that exacerbate hemorrhagic transformation in stroke［J］.Circ Res，2021，128（1）：62-75.

［20］Kaestner S，Van Den Boom M，Deinsberger W.Frequency of and risk factors for chronification in traumatic acute subdural hematoma following conservative therapy［J］.J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2019，80（5）：359-364.

［21］Chen SS，Peng H，Shao XF，et al.Prediction of risk factors for the evolution of traumatic subdural effusion into chronic subdural hematoma［J］.Neuropsychiatr Dis Treat，2020，16（4）：943-948.

［22］Marnat G，Jecko V，Gariel F，et al.Embolization as adjunctive treatment to achieve complete cure of ruptured arachnoid cyst associated with chronic subdural hematoma［J］.Br J Neurosurg，2023，37（1）：104-107.

［23］Ou YW，Dong JQ，Wu L，et al.A comparative study of chronic subdural hematoma in three age ranges：below 40 years，41-79 years，and 80 years and older［J］.Clin Neurol Neurosurg，2019，178（1）：63-69.

［24］Tian Y，Zhao MX，Chen YY，et al.The underlying role of the glymphatic system and meningeal lymphatic vessels in cerebral small vessel disease［J］.Biomolecules，2022，12（6）：748.

［25］Liu XH，Gao C，Yuan JY，et al.Subdural haematomas drain into the extracranial lymphatic system through the meningeal lymphatic vessels［J］.Acta Neuropathol Commun，2020，8（1）：16.

［26］Gao C，Wei YS，Zhang XJ，et al.Craniocervical manual lymphatic drainage increases the efficiency of atorvastatin-based treatment of chronic subdural hematoma［J］.Transl Stroke Res，2023，14（5）：667-677.

［27］Wei Z，Jiang HX，Wang Y，et al.Effect of twist-drill craniostomy with hollow screws for evacuation of chronic subdural hematoma：a meta-analysis［J］.Front Neurol，2022，12（1）：811873.

［28］Guo SY，Gao W，Cheng W，et al.Endoscope-assisted surgery vs. burr-hole craniostomy for the treatment of chronic subdural hematoma：a systemic review and meta-analysis［J］.Front Neurol，2020，11（11）：540911.

［29］Wakuta N，Abe H，F(xiàn)ukuda K，et al.Feasibility and safety of endoscopic procedure in burr-hole surgery for chronic subdural hematoma in patients of very advanced age［J］.World Neurosurg，2020，134（2）：e1037-e1046.

［30］Ng S，Derraz I，Boetto J，et al.Middle meningeal artery embolization as an adjuvant treatment to surgery for symptomatic chronic subdural hematoma：a pilot study assessing hematoma volume resorption［J］.J Neurointerv Surg，2020，12（7）：695-699.

［31］Kocharian G，Zappi KB，Carnevale J，et al.Recent advances and future directions in middle meningeal artery embolization for chronic subdural hematomas［J］.Curr Pain Headache Rep，2022，26（8）：657-665.

［32］Tang RR，Shi JT，Li XG，et al.Effects of atorvastatin on surgical treatments of chronic subdural hematoma［J］.World Neurosurg，2018，117（6）：e425-e429.

［33］Huang JH，Gao C，Dong JF，et al.Drug treatment of chronic subdural hematoma［J］.Expert Opin Pharmacother，2020，21（4）：435-444.

［34］Hutchinson PJ，Edlmann E，Bulters D，et al.Trial of dexamethasone for chronic subdural hematoma［J］.N Engl J Med，2020，383（27）：2616-2627.

［35］Gong ZT，Zhan DQ，Nie M，et al.Dexamethasone enhances the efficacy of atorvastatin in inhibiting excessively inflammation-induced abnormal angiogenesis by regulating macrophages［J］.J Neuroinflammation，2021，18（1）：203.

［36］Jiang RC，Wang D，Zhao SG，et al.Atorvastatin combined with dexamethasone in chronic subdural haematoma（ATOCH II）：study protocol for a randomized controlled trial［J］.Trials，2021，22（1）：905.

［37］Shibahashi K，Ohbe H，Yasunaga H.Adjuvant oral tranexamic acid and reoperation after burr hole surgery in patients with chronic subdural hematoma：propensity score-matched analysis using a nationwide inpatient database［J］.J Neurosurg，2023，138（2）：430-436.

［38］Kutty RK，Leela SK，Sreemathyamma SB，et al.The outcome of medical management of chronic subdural hematoma with tranexamic acid-a prospective observational study［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2020，29（11）：105273.

［39］Weigel R，Schilling L，Krauss JK.The pathophysiology of chronic subdural hematoma revisited：emphasis on aging processes as key factor［J］.Geroscience，2022，44（3）：1353-1371.

［40］Stejskal P，Vaverka M，Trnka S，et al.Effect of angiotensin converting enzyme inhibitors on the development of chronic subdural haematoma［J］.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2021，165（2）：175-178.

［41］Liu JL，Dong XK，Li ZH，et al.Xiaoyukang jiaonang promotes the degradation of hypoxia-inducible factor 1α and antiangiogenesis and anti-inflammation in chronic subdural hematoma rat model［J］.Evid Based Complement Alternat Med，2020，2020（4）：2305017.

［42］Kwon S，Jin C，Cho KH.Oreongsan，an herbal medicine prescription developed as a new alternative treatment in patients with chronic subdural hematoma：a narrative review［J］.Integr Med Res，2019，8（1）：26-30.

［43］Schaumann A，Klene W，Rosenstengel C，et al.Erratum to：COXIBRAIN：results of the prospective，randomised，phase II/III study for the selective COX-2 inhibition in chronic subdural haematoma patients［J］.Acta Neurochir（Wien），2017，159（1）：13.

（收稿2022-09-25修回2022-12-11）