童宇平 胡婧 王子秀 杜娟 張永俊 李晨輝

Status quo and influencing factors of readiness for hospital discharge of patients with traumatic brain injury

TONG Yuping， HU Jing， WANG Zixiu， DU Juan， ZHANG Yongjun， LI Chenhui

First Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author ?TONG Yuping，?E?mail：tongyupingjizhen@163.com

Keywords??traumatic brain injury；?readiness for hospital discharge；?quality of discharge teaching；?influencing factors

摘要??目的：調(diào)查創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀并探討其影響因素，以期為臨床出院準(zhǔn)備服務(wù)提供參考。方法：采用一般資料調(diào)查表、出院準(zhǔn)備度量表、出院指導(dǎo)質(zhì)量量表對(duì)2022年7月—2023年1月入住山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院急診醫(yī)療中心的180例創(chuàng)傷性顱腦損傷病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果：創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度量表總分為（152.46±8.42）分，出院指導(dǎo)質(zhì)量量表總分為（172.85±4.32）分，Person相關(guān)性分析顯示，出院準(zhǔn)備度得分與出院指導(dǎo)質(zhì)量得分呈正相關(guān)（P<0.05。多元線性回歸分析顯示，文化程度、住院時(shí)間、入院格拉斯哥評(píng)分、出院前疼痛狀態(tài)、出院前日常生活自理能力、出院指導(dǎo)質(zhì)量為創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度的影響因素。結(jié)論：創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度處于中等水平，有待進(jìn)一步提高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注文化程度低、創(chuàng)傷程度較嚴(yán)重、出院前疼痛、日常生活自理能力受限的病人，并為其提供針對(duì)性護(hù)理，以期提高創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度水平，降低非計(jì)劃再入院風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞??創(chuàng)傷性顱腦損傷；出院準(zhǔn)備度；出院指導(dǎo)質(zhì)量；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.028

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是一種常見(jiàn)的外傷性疾病，由于外部機(jī)械力作用于頭部，導(dǎo)致腦部組織損傷和神經(jīng)功能破壞，可表現(xiàn)為不同程度的認(rèn)知障礙和神經(jīng)功能缺損，具有起病急、高致殘率、高致死率的特點(diǎn)^[1]。研究顯示，輕度、中度、重度顱腦損傷病人的致殘率分別為10.00%、66.00%、100.00%^[2]。近年來(lái)，隨著疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式的推進(jìn)，創(chuàng)傷性顱腦損傷病人平均住院日逐漸縮短，這就意味著部分病人出院時(shí)身體尚未完全恢復(fù)，出院后仍需持續(xù)照護(hù)^[3]。出院準(zhǔn)備度作為病人院內(nèi)治療和院外康復(fù)的連接點(diǎn)，對(duì)病人出院后從醫(yī)院順利過(guò)渡到社區(qū)或家庭至關(guān)重要。出院準(zhǔn)備度是指醫(yī)務(wù)人員綜合病人的心理、生理、社會(huì)方面的健康狀況，分析判斷病人是否具備離開(kāi)醫(yī)院、回歸社會(huì)，進(jìn)一步康復(fù)和復(fù)健的能力^[4]。出院準(zhǔn)備越充分，病人出院后疾病應(yīng)對(duì)能力越強(qiáng)，非計(jì)劃再入院風(fēng)險(xiǎn)越低^[5?6]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于出院準(zhǔn)備度的研究主要集中于慢性病病人^[7?8]、癌癥病人^[9]、外科術(shù)后^[10]病人等，較少有關(guān)于創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度的相關(guān)報(bào)道。本研究調(diào)查創(chuàng)傷性顱腦損傷病人的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀并進(jìn)一步分析其影響因素，以期為臨床出院準(zhǔn)備服務(wù)提供參考。

1 ?對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2022年7月—2023年1月在山西省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心住院的創(chuàng)傷性顱腦損傷病人為研究對(duì)象。按照多因素分析對(duì)樣本量的要求，樣本量至少為研究因素的5倍^[11]，本研究中涉及的影響因素共19個(gè)，考慮可能出現(xiàn)20%的無(wú)效問(wèn)卷，確定樣本量至少為114例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確頭部創(chuàng)傷史，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為創(chuàng)傷性顱腦損傷；病人經(jīng)治療后，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚；有良好的閱讀、理解、溝通能力，可以對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容作答；年齡≥18歲；住院天數(shù)≥3 d；知情同意且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；合并其他重要臟器創(chuàng)傷者；合并精神障礙和認(rèn)知障礙者；存在視聽(tīng)、語(yǔ)言功能障礙者；妊娠期或哺乳期婦女。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究過(guò)程中無(wú)論何種原因主動(dòng)要求退出者；因疾病轉(zhuǎn)歸無(wú)法參與研究者。本研究中所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

該調(diào)查表由研究組成員通過(guò)查閱文獻(xiàn)和小組討論自行設(shè)計(jì)而成。人口社會(huì)學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、工作狀態(tài)、居住地、居住狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式；疾病相關(guān)資料包括是否為首次住院、住院天數(shù)、合并癥、疾病類(lèi)型、入院格拉斯哥評(píng)分（GCS，總分13～15分為輕度意識(shí)障礙，9～12分為中度意識(shí)障礙，3～8分為重度意識(shí)障礙^[12]）、是否手術(shù)、出院前疼痛程度（采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表評(píng)估^[11]）、出院前日常生活自理能力（采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)，0～40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為無(wú)依賴^[13]）、出院后服藥種類(lèi)數(shù)等。

1.2.2 出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）

RHDS由Weiss等^[14]編制，Zhao等^[15]漢化形成中文版RHDS，包括個(gè)人狀態(tài)、疾病知識(shí)、應(yīng)對(duì)能力、可獲得的社會(huì)支持4個(gè)維度，共23個(gè)條目，第1個(gè)條目（是否為出院回家做好準(zhǔn)備）為是非題，不計(jì)入總分，其余條目采用0～10分評(píng)分法，0分表示完全沒(méi)有準(zhǔn)備好，10分表示完全準(zhǔn)備好，條目3和條目6采用反向計(jì)分法，各條目得分之和為量表總分，總分為0～220分。得分越高說(shuō)明病人出院準(zhǔn)備度越好。中文版量表的?Cronbach's α系數(shù)為?0.97，內(nèi)容效度為?0.97，各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)為?0.75～1.00。

1.2.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS）

QDTS由Weiss等^[16]編制，王冰花等^[17]漢化形成中文版QDTS，保留了原有量表的結(jié)構(gòu)與條目，包括病人出院前需獲得內(nèi)容、實(shí)際獲得內(nèi)容及出院指導(dǎo)技巧與效果3個(gè)維度，共24個(gè)條目，前兩個(gè)維度12個(gè)條目配成6對(duì)平行條目，通過(guò)計(jì)算病人需要的內(nèi)容和實(shí)際獲得的內(nèi)容即“內(nèi)容差”判斷出院指導(dǎo)內(nèi)容是否滿足病人的需求。采用0～10分計(jì)分法，0分表示完全沒(méi)有，10分表示非常多，量表總分為各條目分?jǐn)?shù)之和，分?jǐn)?shù)越高，表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越高。量表的內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.98，Cronbach's α系數(shù)為0.924，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.882～0.935。

1.3 資料收集方法

由2名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查者分別對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象在出院當(dāng)天進(jìn)行資料收集。調(diào)查者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，告知研究對(duì)象調(diào)查目的和問(wèn)卷填寫(xiě)方法，征得研究對(duì)象同意后方可發(fā)放問(wèn)卷，研究對(duì)象自行填寫(xiě)，對(duì)于填寫(xiě)有困難者由調(diào)查者或照顧者進(jìn)行提問(wèn)，理解其意思后代為填寫(xiě)，在填寫(xiě)過(guò)程中對(duì)于研究對(duì)象存在的疑惑，進(jìn)行一致性且無(wú)暗示性的解釋。問(wèn)卷填寫(xiě)完畢當(dāng)場(chǎng)收回，如有遺漏、答案歧義等情況及時(shí)核實(shí)、更正，以確保數(shù)據(jù)的完整性、真實(shí)性和有效性。本研究共發(fā)放問(wèn)卷190份，回收有效問(wèn)卷180份，有效回收率為94.74%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的資料均采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度的關(guān)系，采用多元逐步回歸分析創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度的相關(guān)影響因素。取雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

151例（83.9%）病人選擇已經(jīng)做好了出院準(zhǔn)備，29例（16.1%）病人認(rèn)為自身還未做好出院準(zhǔn)備。病人RHDS總分及各維度得分見(jiàn)表1。

2.2 不同人口學(xué)特征的創(chuàng)傷性顱腦損傷病人RHDS得分比較（見(jiàn)表2）

2.3 創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院指導(dǎo)質(zhì)量現(xiàn)狀（見(jiàn)表3）

2.4 創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性（見(jiàn)表4）

2.5 創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度影響因素的多因素分析

以創(chuàng)傷性顱腦損傷病人RHDS總分為因變量，將單因素分析和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元逐步線性回歸分析，自變量賦值情況見(jiàn)表5。共線性診斷結(jié)果顯示，各變量的回歸容忍度為0.531～1.594，各變量方差膨脹系數(shù)（VIF）為0.499～1.885，說(shuō)明自變量之間不存在共線性問(wèn)題。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，文化程度、住院天數(shù)、入院GCS評(píng)分、出院前疼痛狀態(tài)、出院前日常生活自理能力及QDTS總分是創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表6。

3 ?討論

3.1 創(chuàng)傷性顱腦損傷病人的出院準(zhǔn)備度有待提高

本研究結(jié)果顯示，83.9%創(chuàng)傷性顱腦損傷病人認(rèn)為自身已做好出院準(zhǔn)備，16.1%的創(chuàng)傷性顱腦損傷病人自覺(jué)自己尚未做好出院準(zhǔn)備，該比例高于賀育華等^[18]對(duì)結(jié)直腸癌病人的研究結(jié)果（80.00%），但低于Weiss等^[16]對(duì)外科術(shù)后病人的調(diào)查結(jié)果（93.00%），這可能與研究對(duì)象疾病類(lèi)型和治療方式不同有關(guān)。本研究創(chuàng)傷性顱腦損傷病人RHDS總分為（152.46±8.42）分，條目均分為（6.93±0.38）分，處于中等水平，各維度標(biāo)準(zhǔn)化得分由高到低依次為社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)能力、個(gè)人狀態(tài)、疾病知識(shí)，與周玥等^[19]研究結(jié)果類(lèi)似。分析原因?yàn)椋簞?chuàng)傷性顱腦損傷是突發(fā)性事件，部分病人受創(chuàng)傷應(yīng)激會(huì)產(chǎn)生負(fù)性情緒，從而影響其對(duì)自身做好出院準(zhǔn)備的信心；雖然本研究中的創(chuàng)傷性顱腦損傷病人大多為中青年，但其文化程度相對(duì)偏低，以高中及以下學(xué)歷為主，這將影響病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的感知和內(nèi)在轉(zhuǎn)化能力，繼而影響病人出院準(zhǔn)備程度；大腦是人體的控制中心，顱腦損傷后部分病人會(huì)出現(xiàn)角色行為強(qiáng)化，過(guò)度依賴其照顧者，對(duì)自身照顧能力評(píng)價(jià)較低，從而影響病人出院準(zhǔn)備度水平；顱腦損傷后病人主要以臥床休息為主，出院后日常生活需求需家屬輔助其處理，病人會(huì)認(rèn)為自身是家屬的負(fù)擔(dān)，故其出院準(zhǔn)備不足。

3.2 創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度的影響因素

3.2.1 文化程度

本研究結(jié)果顯示，文化程度是創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度的影響因素，文化程度越高者，出院準(zhǔn)備度水平也越高，與李丹瑩^[20]研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)椋何幕潭容^高者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的理解能力較強(qiáng)，參與健康教育的積極性較高，且能充分利用各種網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行線上學(xué)習(xí)，有助于提高其對(duì)疾病知識(shí)的感知能力，從而更好地做好出院準(zhǔn)備。建議臨床醫(yī)護(hù)人員要注意“因材施教”，對(duì)文化程度較低的創(chuàng)傷性顱腦損傷病人，應(yīng)采用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行健康宣教，并借助微視頻等知識(shí)傳播媒介，使宣教內(nèi)容的呈現(xiàn)方式更為直觀生動(dòng)，便于加深病人對(duì)疾病知識(shí)的理解度，進(jìn)而提升其出院準(zhǔn)備度水平。

3.2.2 住院時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，住院時(shí)間越長(zhǎng)，創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度水平越低，與郭萬(wàn)鵬等^[10]研究認(rèn)為住院時(shí)間越長(zhǎng)而病人出院準(zhǔn)備越充足的觀點(diǎn)相悖。分析可能與病人疾病性質(zhì)有關(guān)。住院時(shí)間在某種程度上也反映了病人的疾病嚴(yán)重程度，住院時(shí)間長(zhǎng)的病人往往病情較重，加之重型創(chuàng)傷性顱腦損傷病人往往在剛?cè)朐簳r(shí)處于意識(shí)障礙狀態(tài)，無(wú)法在入院時(shí)就接受健康宣教，雖經(jīng)治療后部分病人病情會(huì)趨于穩(wěn)定、意識(shí)狀態(tài)逐漸恢復(fù)，但其真正接受健康教育的時(shí)間卻相對(duì)較短，從而導(dǎo)致健康宣教效果不佳，病人出院準(zhǔn)備不足。建議臨床醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)線上宣教，彌補(bǔ)線下宣教受時(shí)間限制的不足。

3.2.3 入院GCS評(píng)分

本研究結(jié)果顯示，入院GCS評(píng)分是創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度的影響因素，重度顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度相對(duì)較低，與陳曉青等^[21]研究結(jié)果類(lèi)似。重度顱腦損傷病人治療周期較長(zhǎng)，出院后仍需進(jìn)一步康復(fù)治療，但目前個(gè)案管理追蹤式隨訪正處于探索階段，尚未建立起較成熟的服務(wù)體系，導(dǎo)致病人院外求助困難，繼而影響病人出院準(zhǔn)備感知。此外，重度顱腦損傷病人病情較重，需掌握的疾病相關(guān)知識(shí)相對(duì)較多，面臨的學(xué)習(xí)挑戰(zhàn)也相對(duì)較大，故其出院準(zhǔn)備度較低，建議臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)損傷程度較重的創(chuàng)傷性顱腦損傷病人進(jìn)行健康宣教時(shí)，適當(dāng)增加干預(yù)次數(shù)和干預(yù)時(shí)間，并進(jìn)一步完善院外隨訪體系，以保障病人院外護(hù)理的延續(xù)性。

3.2.4 出院前疼痛狀態(tài)

本研究結(jié)果顯示，出院前疼痛狀態(tài)是創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度的影響因素，出院前存在疼痛的病人，出院準(zhǔn)備度水平較低，與周燕燕等^[9]研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)椋禾弁磿?huì)影響創(chuàng)傷性顱腦損傷病人對(duì)疾病的感知，自覺(jué)疼痛的病人會(huì)認(rèn)為疾病恢復(fù)欠佳，對(duì)出院準(zhǔn)備的評(píng)價(jià)也相應(yīng)較低；其次，部分病人存在疼痛誤區(qū)，如擔(dān)心吃止痛藥會(huì)產(chǎn)生藥物依賴、能不吃止痛藥就不吃止痛藥等，不能正確進(jìn)行疼痛管理，繼而影響其出院準(zhǔn)備感知。建議臨床醫(yī)護(hù)人員要重點(diǎn)關(guān)注存在疼痛的創(chuàng)傷性顱腦損傷病人，向其講解疼痛的自我管理辦法，糾正病人對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知，提高其生活質(zhì)量。

3.2.5 出院前日常生活自理能力

本研究結(jié)果顯示，出院前日常生活自理能力是創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度的影響因素，自理能力差的病人出院準(zhǔn)備度水平較低，與李明士等^[22]研究結(jié)果類(lèi)似。分析原因?yàn)椋猴B腦損傷會(huì)不同程度地影響病人軀體功能，使其自理能力受限，日常生活需求難以滿足，進(jìn)而導(dǎo)致病人出院準(zhǔn)備感知不足。建議臨床醫(yī)護(hù)人員要重點(diǎn)關(guān)注出院前日常生活自理能力差的病人，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院?社區(qū)?家庭三位一體的護(hù)理服務(wù)，以保障病人獲得連續(xù)性的康復(fù)指導(dǎo)，助力提升病人日常生活自理能力。

3.2.6 QDTS總分

本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷性顱腦損傷病人QDTS總分為（172.85±4.32）分，處于中等水平，且出院指導(dǎo)質(zhì)量是創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度的重要影響因素，兩者呈正相關(guān)，與多項(xiàng)研究結(jié)果^[23?26]一致。高質(zhì)量的出院指導(dǎo)內(nèi)容為病人提供了豐富的疾病知識(shí)與自我管理技能，增強(qiáng)病人出院應(yīng)對(duì)能力，從而幫助病人更好地應(yīng)對(duì)出院后面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)。此外，高質(zhì)量的出院指導(dǎo)技巧與方式有利于醫(yī)患間建立相互信任的合作性伙伴治療關(guān)系，也有助于拓寬病人知識(shí)學(xué)習(xí)渠道，增強(qiáng)病人學(xué)習(xí)積極性，使其能更好地掌握疾病相關(guān)知識(shí)與應(yīng)對(duì)技能，從而提升出院準(zhǔn)備感知。提示臨床醫(yī)護(hù)人員要不斷完善出院指導(dǎo)內(nèi)容，并采用多元化健康宣教方式，促進(jìn)病人掌握疾病相關(guān)知識(shí)與自我管理技能，從而幫助病人做好出院準(zhǔn)備。

4 ?小結(jié)

創(chuàng)傷性顱腦損傷病人的出院準(zhǔn)備度處于中等水平，仍有待進(jìn)一步提高。文化程度、住院時(shí)間、入院GCS評(píng)分、出院前疼痛狀態(tài)、出院前日常生活自理能力、出院指導(dǎo)質(zhì)量是創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度的影響因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷性顱腦損傷病人出院準(zhǔn)備度影響因素制定個(gè)體化出院指導(dǎo)方案，并采用多元化健康宣教方式等提升出院指導(dǎo)質(zhì)量。本研究具有一定局限性，僅在1所三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，建議后續(xù)進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本研究，進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果的可靠性。

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（收稿日期：2023-03-30；修回日期：2024-03-29）

（本文編輯?蘇琳）