陳萍麗 曾芳 楊光 彭媛

Analysis of delay of treatment in patients with peritoneal dialysis?associated peritonitis and its influencing factors

CHEN Pingli， ZENG Fang， YANG Guang， PENG Yuan

Southern Hospital Ganzhou Hospital（Ganzhou People's Hospital）， Jiangxi 341000 China

Corresponding Author ?CHEN Pingli， E?mail： 420476243@qq.com

Keywords??peritoneal dialysis；?peritoneal dialysis?associated peritonitis，?PDAP；?delay of treatment；?influencing factors

摘要??目的：探討腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（PDAP）病人就診延遲發(fā)生情況及影響因素，并分析就診延遲病人腹膜炎相關(guān)結(jié)局。方法：回顧性分析2014年1月—2021年12月某三級(jí)甲等醫(yī)院腹膜透析中心行持續(xù)不臥床腹膜透析病人發(fā)生PDAP的臨床資料，根據(jù)就診時(shí)間分為延遲組（≥24 h）和無延遲組（<24 h），采用Logistic回歸法分析影響PDAP病人就診延遲的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：納入447例PDAP病人，其中無延遲組324例，延遲組123例，PDAP病人就診延遲發(fā)生率為27.5%。Logistic回歸分析顯示，病人年齡、居住地、是否腹痛、是否第1次發(fā)作是PDAP病人就診延遲的影響因素（P<0.05）。結(jié)論：PDAP病人就診延遲發(fā)生率較高，應(yīng)加強(qiáng)病人在腹膜炎發(fā)生時(shí)及時(shí)就診重要性的教育，促進(jìn)病人及時(shí)就診，以改善PDAP病人的預(yù)后。

關(guān)鍵詞??腹膜透析；腹膜透析相關(guān)性腹膜炎；就診延遲；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.031

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟疾病病人有效的腎臟替代治療方式之一，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（peritoneal dialysis?associated peritonitis，PDAP）是PD病人最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，研究顯示，PDAP占PD停止所有原因的17.6%^[1]，PD病人中歸因于PDAP的死亡率高于15.0%^[2]。國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）指出，病人在發(fā)生PDAP時(shí)，在正確留取微生物標(biāo)本后，應(yīng)盡早開始抗生素治療^[3]。就診延遲是指由于各種原因?qū)е碌膫€(gè)體在發(fā)現(xiàn)身體異常癥狀或不適后未及時(shí)尋求醫(yī)療幫助的行為與現(xiàn)象^[4]。研究顯示，就診延遲導(dǎo)致開始抗生素治療延遲，延長(zhǎng)了PDAP病人病程^[5]，是PDAP病人拔管或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^[6?7]。另一項(xiàng)日本的研究顯示，PDAP發(fā)生后就診時(shí)間的不同將影響病人的治療預(yù)后，建議實(shí)施針對(duì)病人腹膜炎發(fā)作時(shí)及時(shí)就診以改善預(yù)后的策略^[8]。目前，國(guó)內(nèi)外大多以腹膜炎病人就醫(yī)延遲全過程（包括病人就診延遲和院內(nèi)延遲）為整體進(jìn)行探討^[8?9]，單獨(dú)對(duì)腹膜炎病人就診延遲的報(bào)道，國(guó)內(nèi)研究較少。而病人就診延遲反映的是病人尋求醫(yī)療服務(wù)的行為結(jié)果，可以較真實(shí)、準(zhǔn)確地反映病人自身的就醫(yī)行為。因此，闡明腹膜炎病人就診延遲的現(xiàn)狀及原因，對(duì)于實(shí)施以加速抗生素治療為目標(biāo)的策略是必要的。本研究旨在探討PDAP病人就診延遲情況及影響因素，并分析就診延遲病人腹膜炎相關(guān)結(jié)局，為制定針對(duì)性干預(yù)措施，促進(jìn)病人及時(shí)就診提供參考。

1 ?資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2014年1月—2021年12月在某三級(jí)甲等醫(yī)院腹膜透析中心行持續(xù)不臥床PD治療發(fā)生PDAP的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；符合PDAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照2010年ISPD指南^[10]，具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)及以上者即可診斷為腹膜炎：腹痛、透出液渾濁、伴或不伴有發(fā)熱；透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×10⁶/L，中性粒細(xì)胞比率>50%；透出液涂片或培養(yǎng)出病原微生物。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹膜炎首診為外院者；發(fā)生在院內(nèi)的腹膜炎病人；資料不全者。最后共納入447例PDAP病人。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

查閱病歷資料，調(diào)查病人的一般資料和臨床資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、工作狀況、醫(yī)保支付方式、原發(fā)病、透析齡、有無腹痛、是否第1次發(fā)作；調(diào)查病人腹膜炎的預(yù)后及治療情況，包括腹膜炎臨床治愈、腹膜炎相關(guān)導(dǎo)管拔除、腹膜炎相關(guān)死亡、復(fù)發(fā)/再發(fā)/重現(xiàn)性腹膜炎、初始治療是否有效、住院天數(shù)。

1.2.2 資料分析

由于目前腹膜炎病人就診延遲的界定標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外大量研究^[5?8]均證實(shí)就診時(shí)間≥24 h是更高的腹膜炎不良結(jié)局的時(shí)間臨界點(diǎn)，因此，本研究以病人或家屬?gòu)囊庾R(shí)到透出液渾濁到醫(yī)院開始抗生素治療的時(shí)間≥24 h為就診延遲的界定標(biāo)準(zhǔn)，確定時(shí)間分為延遲組（≥24 h）和無延遲組（<24 h）。就診時(shí)間根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理記錄計(jì)算，為保證計(jì)算結(jié)果的確定性，就診時(shí)間由1名腎臟科醫(yī)生和1名PD專職護(hù)士計(jì)算，當(dāng)2名研究者對(duì)時(shí)間類別的判斷存在差異時(shí)，該病例將作為資料不全者給予排除。

1.2.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

PDAP治療方案均根據(jù)2010版ISPD指南建議^[10]：在發(fā)生腹膜炎后，首先開始腹腔或全身經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，抗菌譜同時(shí)覆蓋革蘭陰性菌和革蘭陽性菌，然后根據(jù)透出液細(xì)菌培養(yǎng)的藥敏結(jié)果調(diào)整為窄譜抗生素治療至足療程，培養(yǎng)為真菌和結(jié)核分枝桿菌病人給予拔除導(dǎo)管。預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2022版ISPD指南建議^[3]，腹膜炎臨床治愈為腹膜炎徹底治愈，且不伴有以下任何情況：復(fù)發(fā)/再發(fā)性腹膜炎；導(dǎo)管拔除；轉(zhuǎn)血液透析≥30 d；死亡。腹膜炎相關(guān)導(dǎo)管拔除：以積極治療腹膜炎為目的的PD導(dǎo)管拔除。腹膜炎相關(guān)死亡：腹膜炎發(fā)生后30 d內(nèi)死亡或因腹膜炎住院而發(fā)生的死亡。復(fù)發(fā)性腹膜炎：在前次腹膜炎徹底治療結(jié)束后（以最后1次灌注抗生素為準(zhǔn)）4周內(nèi)再次發(fā)生同一病原菌或培養(yǎng)陰性的腹膜炎（包括2次均為同一特定病原菌或其中1次培養(yǎng)陰性，如前次培養(yǎng)陰性，第2次培養(yǎng)為特定病原菌，或前次培養(yǎng)為特定病原菌，第2次培養(yǎng)陰性）。再發(fā)性腹膜炎：在前次腹膜炎徹底治療結(jié)束（以最后1次灌注抗生素為準(zhǔn)）4周內(nèi)再次發(fā)生腹膜炎，但致病菌不同。重現(xiàn)性腹膜炎：前次腹膜炎徹底治療結(jié)束（以最后1次灌注抗生素為準(zhǔn)）4周后再次發(fā)生同一病原菌的腹膜炎。初始治療有效：在合適抗生素治療3 d內(nèi)腹膜炎癥狀緩解，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×10⁶/L，且多核細(xì)胞<50%為腹膜炎初始治療有效^[11]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；定量資料如呈偏態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P₂₅，P₇₅）]描述。定性資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 PDAP病人就診延遲發(fā)生情況

447例PDAP病人從意識(shí)到透出液渾濁到醫(yī)院開始抗生素治療的時(shí)間為1～264 h，中位時(shí)間為19 h，其中123例病人發(fā)生就診延遲，就診延遲率為27.5%。

2.2 PDAP病人就診延遲影響因素的單因素分析（見表1）

2.3 PDAP病人就診延遲影響因素的多因素分析

以PDAP病人是否發(fā)生就診延遲為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量，進(jìn)行多元Logistic回歸分析，自變量賦值：文化程度（小學(xué)及以下=1，初中=2，高中及以上=3）；居住地（市區(qū)=1，縣城=2，村、鎮(zhèn)=3）；工作狀況（在職=1，無業(yè)=2，退休=3）；腹痛（有=1，無=2）；第1次發(fā)作（是=1，否=2）；年齡以原始數(shù)值錄入。結(jié)果顯示，年齡、居住地、是否腹痛、是否第1次發(fā)作是PDAP病人就診延遲的影響因素，見表2。

2.4 PDAP病人預(yù)后及治療情況（見表3）

3 ?討論

3.1 PDAP病人就診延遲情況

雖然ISPD指南建議腹膜炎病人應(yīng)盡早開始抗生素治療，但并沒有明確推薦從癥狀到抗生素給藥的臨界時(shí)間。研究顯示，腹膜炎病人從發(fā)現(xiàn)癥狀到治療時(shí)間≥24 h與導(dǎo)管拔除顯著相關(guān)，但當(dāng)時(shí)間劃分為12 h或18 h則無相關(guān)性^[8]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示，PDAP病人24 h內(nèi)及時(shí)就診者占71.1%，延遲者占28.8%^[5]。本研究結(jié)果顯示，PDAP病人就診延遲發(fā)生率為27.5%，與其研究結(jié)果相似。許多的醫(yī)學(xué)研究支持在“黃金時(shí)間”或“盡快使用抗生素”進(jìn)行抗菌治療，包括腦膜炎、假單胞菌血癥、葡萄球菌菌血癥、感染性休克和肺炎^[12?15]，這一原理在急性血管綜合征如腦卒中和心肌梗死病人中也得到很好的認(rèn)識(shí)。PDAP病人如果最初的治療干預(yù)被推遲，生物膜的形成可能會(huì)產(chǎn)生難治性或復(fù)發(fā)性腹膜炎，從而增加拔除導(dǎo)管和開始治療后1個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)^[6]，雖然PD導(dǎo)管表面生物膜的形成所需的時(shí)間尚不清楚，但動(dòng)物研究表明金黃色葡萄球菌在24 h內(nèi)在傷口上迅速形成成熟的生物膜^[16]。因此，對(duì)于PDAP病人有必要最遲在腹膜炎癥狀出現(xiàn)后24 h內(nèi)開始適當(dāng)?shù)目股刂委煛＝ㄗh實(shí)施改善就診延遲現(xiàn)狀及加速抗生素治療的策略。

3.2 PDAP病人預(yù)后及治療情況

日本學(xué)者報(bào)道，治療時(shí)間≥24 h與腹膜炎導(dǎo)致的PD導(dǎo)管移除或死亡獨(dú)立相關(guān)^[8]。高月躍等^[5]研究表明，就診時(shí)間越晚，病人腹膜炎癥狀緩解時(shí)間越長(zhǎng)，就診時(shí)間<24 h的病人平均緩解天數(shù)明顯低于就診延遲組。延遲開始初始抗生素治療會(huì)使病原體增殖，使病人對(duì)治療反應(yīng)減弱，延遲開始治療使PD導(dǎo)管表面形成生物膜，炎癥細(xì)胞聚集在生物膜周圍，生物膜充當(dāng)微生物的儲(chǔ)存庫，細(xì)菌會(huì)被包裹在多層包外基質(zhì)中，生物膜阻止抗生素傳遞給細(xì)菌^[6]。為了改善PDAP病人的結(jié)局并減少腹膜炎相關(guān)導(dǎo)管拔除或死亡的風(fēng)險(xiǎn)，不僅要重視預(yù)防腹膜炎的培訓(xùn)和再培訓(xùn)，同時(shí)也要讓病人及家屬認(rèn)識(shí)到發(fā)生腹膜炎后及時(shí)就診的重要性。3.3 PDAP病人就診延遲的影響因素

3.3.1 年齡

本研究結(jié)果顯示，年齡較大的PDAP病人更容易發(fā)生就診延遲。年齡較大的PDAP病人可能會(huì)合并多種認(rèn)知及行為功能障礙，包括抑郁、癡呆、視力下降、活動(dòng)耐量下降等，這些均可能影響居家PD的開展及效果^[17]。由于病人認(rèn)知及行為功能障礙，其疾病自我管理能力較差，腹膜炎癥狀感知能力亦受到損害，導(dǎo)致其不能及時(shí)識(shí)別腹膜炎癥狀，需要家人幫助病人識(shí)別癥狀并協(xié)助就醫(yī)。研究顯示，高齡病人對(duì)糖尿病足知識(shí)的理解、接受能力較差，加之其身體機(jī)能衰退、對(duì)癥狀敏感性降低等原因，就診延遲率高^[18]。提示應(yīng)對(duì)年齡較大的PDAP病人采取個(gè)性化的腹膜炎相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，幫助其正確識(shí)別腹膜炎癥狀，同時(shí)提升家屬識(shí)別和應(yīng)對(duì)腹膜炎的能力，從而采取積極的就醫(yī)行為。

3.3.2 居住地

本研究結(jié)果顯示，居住地為村、鎮(zhèn)的病人發(fā)生就診延遲的比例更高。一項(xiàng)對(duì)農(nóng)村女性乳腺癌就醫(yī)延遲的調(diào)查顯示，與居住在城市的乳腺癌病人相比居住地為農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的乳腺癌病人更易發(fā)生就醫(yī)延遲^[19]。另一項(xiàng)中部2個(gè)省會(huì)城市的4所三級(jí)甲等醫(yī)院研究表明，居住地是影響院前延遲的主要因素^[20]。分析原因可能與病人居住地與醫(yī)院的距離和交通便捷程度相關(guān)，由于居家偏遠(yuǎn)、交通不便，當(dāng)病人發(fā)生PDAP時(shí)自己不能獨(dú)自前往醫(yī)院，當(dāng)今農(nóng)村地區(qū)中青年勞動(dòng)力常年外出務(wù)工，而病人不愿連累家人，選擇隱忍，或者需要等待外出務(wù)工青年陪同就診，從而發(fā)生就診延遲。建議加快“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，完善分級(jí)診療制度，使病人發(fā)生PDAP時(shí)能及時(shí)就近獲得醫(yī)療幫助。

3.3.3 腹痛

本研究結(jié)果顯示，PDAP病人腹膜炎時(shí)無腹痛是就診延遲發(fā)生的影響因素。透出液渾濁、腹痛、伴或不伴發(fā)熱是PDAP最常見的癥狀，本研究發(fā)現(xiàn)部分病人僅透出液渾濁，無腹痛，總體腹痛發(fā)生率為70.9%，其中無延遲組腹痛發(fā)生率為74.7%，延遲組腹痛發(fā)生率61.0%。由于腹膜炎發(fā)作時(shí)沒有腹痛，部分病人沒有把透出液渾濁歸結(jié)為是發(fā)生了腹膜炎，或者持觀望態(tài)度，等待透出液轉(zhuǎn)清亮，從而造成就診時(shí)間延遲。Jiang等^[21]發(fā)現(xiàn)未意識(shí)到卒中癥狀的病人院前延遲≥2 h的比例高于意識(shí)到卒中癥狀的病人。另一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)急性腦卒中病人的首發(fā)癥狀為癲癇、意識(shí)障礙或者出現(xiàn)≥3個(gè)癥狀時(shí)，病人尋求治療的時(shí)間明顯減少^[22]。病人對(duì)腹膜炎癥狀的痛苦感不強(qiáng)、癥狀的不確定性、自身識(shí)別能力不足為及時(shí)就診帶來了潛在障礙，提示應(yīng)加強(qiáng)腹膜炎相關(guān)知識(shí)的再培訓(xùn)，提升病人腹膜炎癥狀的識(shí)別能力。

3.3.4 第1次發(fā)作

本研究結(jié)果顯示，第1次發(fā)作腹膜炎的病人更容易發(fā)生就診延遲。原因可能是病人對(duì)腹膜炎的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，特別是當(dāng)腹膜炎癥狀較輕時(shí)，等待癥狀消失。研究顯示，任何癥狀都嚴(yán)重的病人與延遲減少有關(guān)^[22]，部分病人害怕再次住院治療，認(rèn)為住院意味著疾病失控并因此而恐懼^[23]，為了避免住院拒絕接受腹膜炎的事實(shí)，從而不愿意就醫(yī)診治。同時(shí)盡管所有病人在PD開始時(shí)都接受了關(guān)于腹膜炎發(fā)病時(shí)癥狀的識(shí)別及應(yīng)采取及時(shí)就診的教育，但當(dāng)腹膜炎在長(zhǎng)透齡病人第1次發(fā)生時(shí)，也可能很難采取這些措施。提示應(yīng)教育病人對(duì)腹膜炎嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)，對(duì)長(zhǎng)透齡病人定期繼續(xù)給予腹膜炎相關(guān)知識(shí)的再培訓(xùn)，從而減少PDAP病人就診延遲的發(fā)生。

4 ?小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)PDAP病人就診延遲發(fā)生率較高，年齡、居住地、有無腹痛、是否第1次發(fā)作是PDAP病人就診延遲的影響因素。提示日常工作中不僅要做好PD病人腹膜炎相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和再培訓(xùn)，提升病人腹膜炎的識(shí)別能力，還要讓他們認(rèn)識(shí)到發(fā)生腹膜炎后及時(shí)就診的重要性，以利于改善PDAP預(yù)后。

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（收稿日期：2023-04-21；修回日期：2024-03-25）

（本文編輯?蘇琳）