劉 森,陳震宇

(1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院錦州醫(yī)科大學(xué)研究生培養(yǎng)基地,沈陽110003;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū)婦產(chǎn)科,沈陽 110003)

陰道指檢評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展主觀性較強(qiáng)、準(zhǔn)確率較低,還會(huì)增加產(chǎn)婦不適感和感染的風(fēng)險(xiǎn)。與陰道指檢相比,超聲檢查更客觀、無創(chuàng),產(chǎn)婦易接受。《產(chǎn)時(shí)超聲指南》[1]指出,產(chǎn)程延長或停滯以及器械助產(chǎn)分娩前是產(chǎn)時(shí)超聲的適用指征,產(chǎn)程進(jìn)展異常時(shí),建議經(jīng)會(huì)陰測量進(jìn)展角、胎頭-會(huì)陰的距離、腦中線角度和胎頭方向、經(jīng)腹或會(huì)陰明確胎方位進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)婦分娩的風(fēng)險(xiǎn),提高陰道試產(chǎn)的成功率。但受國內(nèi)醫(yī)療條件限制和超聲醫(yī)師的短缺,產(chǎn)時(shí)超聲技術(shù)未得到推廣和普及,我國仍處于探索階段。本文就近年產(chǎn)時(shí)超聲的臨床應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1 產(chǎn)婦依從性

產(chǎn)時(shí)超聲的應(yīng)用有望減少陰道指檢次數(shù)并提高產(chǎn)婦依從性。丁小燕等[2]發(fā)現(xiàn),超聲評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展的患者滿意度比陰道指檢高(97.09% vs 79.61%,P<0.001)。Chan等[3]分析產(chǎn)婦對(duì)超聲檢查的耐受性,81.9%的產(chǎn)婦認(rèn)為超聲檢查無痛。Seval等[4]發(fā)現(xiàn),潛伏期、活躍期和分娩后12h超聲檢查VAS評(píng)分比陰道指檢低,而且兩種檢查得分平均值差在潛伏期最大(P均<0.05),這表明超聲檢查可顯著降低疼痛感,特別是潛伏期。

2 超聲評(píng)估胎方位

胎方位是產(chǎn)程中最有價(jià)值的指標(biāo),在《產(chǎn)時(shí)超聲指南》[1]中被用時(shí)鐘表示:枕骨位于9:30～2:30為枕前位(OA)、3:30～8:30為枕后位(OP)、2:30～3:30和8:30～9:30分別為枕左橫(LOT)和枕右橫(ROT);經(jīng)腹超聲顯示胎兒眼眶、鼻、唇等面部結(jié)構(gòu)為OP、大腦中線為枕橫位(OT)、枕骨和脊柱為OA,隨著胎頭下降受恥骨聯(lián)合遮擋,大腦中線及顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)很難清晰成像,必要時(shí)需經(jīng)會(huì)陰超聲進(jìn)一步明確胎方位。Bellussi等[5]發(fā)現(xiàn),與陰道指檢相比,超聲在器械助產(chǎn)前評(píng)估胎方位和出生時(shí)胎方位不符率顯著較低(2.3% vs 17.7%,P=0.02)。這表明產(chǎn)程中使用超聲檢查可提高胎方位評(píng)估的準(zhǔn)確性,對(duì)異常胎方位及時(shí)手動(dòng)糾正有助于降低手術(shù)分娩及母兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3 超聲測量宮口擴(kuò)張(CD)

陰道指檢時(shí)檢查者會(huì)不自覺地?cái)U(kuò)張手指,導(dǎo)致結(jié)果偏倚,而產(chǎn)時(shí)超聲評(píng)估CD更客觀。Cuerva等[6]發(fā)現(xiàn),CD≥3cm時(shí),91.2%的產(chǎn)婦宮頸前后徑可清晰顯影,陰道指檢與超聲測量CD組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)為0.736(95%CI為0.539～0.848),平均誤差為(0.41±1.58)cm。Benediktsdottir等[7]于CD≥4cm時(shí)經(jīng)會(huì)陰超聲測量86例產(chǎn)婦宮頸前后徑與左右橫徑平均值發(fā)現(xiàn),只有61例產(chǎn)婦宮頸可清晰成像,兩種檢查結(jié)果平均誤差為0.9cm,ICC為0.83(95%CI為0.72～0.90);對(duì)其中26例產(chǎn)婦重復(fù)測量CD發(fā)現(xiàn),觀察者內(nèi)ICC為0.99(95%CI為0.97～0.99),這表明超聲測量CD是可行的,可重復(fù)性較高。但超聲檢查有局限性:隨著宮口擴(kuò)張,超聲成像清晰度大幅度下降,潛伏期超聲測量CD的準(zhǔn)確率為91.7%,而活躍期則降至75.3%[8];CD≥8cm時(shí),65%的產(chǎn)婦宮口無法清晰成像[7]。分析可能原因:與檢查者經(jīng)驗(yàn)有關(guān),由于潛伏期胎膜未破,檢查者易把宮頸內(nèi)口或顱骨頂骨環(huán)誤認(rèn)為宮頸外口;隨著胎頭下降宮頸受壓水腫,以及產(chǎn)瘤、胎頭塑形等影響,導(dǎo)致宮頸后唇顯影不良。為了減少測量誤差,建議產(chǎn)程中使用宮頸前后徑和左右橫徑平均值評(píng)估CD。綜上所述,目前超聲只能作為測量CD的輔助工具。

4 超聲評(píng)估胎先露下降

臨床中胎先露位置主要通過陰道指檢先露部最低點(diǎn)至坐骨棘的距離反映(-5cm～+5cm),坐骨棘水平位于恥骨下線(沿恥骨聯(lián)合最下緣與恥骨聯(lián)合長軸垂直的線)下方3cm處,可通過超聲間接觀察,比陰道指檢更客觀。

目前評(píng)估胎先露下降的超聲指標(biāo)主要有:(1)進(jìn)展角(AOP):恥骨聯(lián)合長軸與恥骨聯(lián)合最下緣至胎兒顱骨最低點(diǎn)切線的夾角[9],其測量簡單、獲取容易,且符合產(chǎn)道生理彎曲特點(diǎn),與胎先露高低或檢查者經(jīng)驗(yàn)無關(guān)。因此,其是評(píng)估胎先露下降最可靠、最常用的指標(biāo),與胎先露位置呈正相關(guān)[2]。(2)胎頭-會(huì)陰的距離(HPD):胎兒顱骨最低點(diǎn)至外陰的最短距離[10],其測量簡單,是最常用的超聲指標(biāo)之一。測量中發(fā)現(xiàn)胎兒顱骨塑形骨皮質(zhì)相互重疊時(shí),應(yīng)以后方的骨皮質(zhì)作為測量點(diǎn),以減少測量誤差[8]。(3)胎頭-恥骨聯(lián)合的距離(HSD):恥骨聯(lián)合下緣至胎兒顱骨最近點(diǎn)之間的距離,與胎先露位置呈負(fù)相關(guān)。隨著胎先露下降,HSD逐漸縮短,當(dāng)胎先露位于恥骨下線以上時(shí),HSD將無法測量。但研究者認(rèn)為,恥骨下線以上或更高的胎先露位置不太可能在臨床上被誤解[11]。因此,HSD最常用于第二產(chǎn)程。(4)進(jìn)展距離(PD):胎兒顱骨最低點(diǎn)至恥骨下線的垂直距離[12]。胎先露位于恥骨下線水平時(shí)PD為0,未達(dá)到或超過恥骨下線時(shí)分別為負(fù)值和正值。隨著產(chǎn)程進(jìn)展,PD逐漸增大,PD測量復(fù)雜,需借助多條輔助線,且不遵循產(chǎn)道生理曲線,因此其臨床價(jià)值不如其他超聲指標(biāo)。(5)胎頭方向(FHD):胎頭最長可識(shí)別徑線與恥骨聯(lián)合長軸之間形成的夾角,若該角度>30°,通常提示FHD向上、<0°為向下、0～30°為水平[13]。FHD符合產(chǎn)道生理彎曲特點(diǎn),正常分娩過程中處于OA的胎兒FHD總是先向下,然后水平,最后向上[14];OP的胎兒中,FHD以向下最多見,只有在胎兒枕骨位于坐骨棘水平以下或前額完全通過恥骨聯(lián)合后FHD才轉(zhuǎn)為向上[15]。研究發(fā)現(xiàn),FHD向下通常提示胎先露≤+1cm;水平時(shí)≤+2cm;向上時(shí)≥+3cm[16],該結(jié)論在OA的胎兒中準(zhǔn)確率較高,但在OP的胎兒中,準(zhǔn)確率不如OA。(6)腦中線角度(MLA):胎兒腦中線與母體骨盆正中軸之間的夾角。與其他超聲指標(biāo)不同,MLA是通過胎頭旋轉(zhuǎn)角度評(píng)估胎先露下降的,也是最難獲取的超聲指標(biāo)。Ghi等[16]對(duì)60例產(chǎn)婦測量168次,其中28次未觀察到腦中線,發(fā)現(xiàn)在OA的胎兒中,MLA≥45°通常提示胎先露≤+2cm;MLA<45°則提示≥+3cm;當(dāng)FHD向上且MLA<45°時(shí)提示胎先露≥+3cm的可能性有95.2%,但在OP的胎兒中該結(jié)論準(zhǔn)確率不高;OP的胎兒分娩過程往往比OA更復(fù)雜且MLA更難獲取。(7)枕脊角(OSA):胎兒枕骨切線與脊柱切線之間的夾角[17],可反映胎頭俯屈的程度,與胎先露位置呈正相關(guān),雖然OSA在評(píng)估胎頭入盆方面效果較好,但不適用于OP的胎兒。(8)下頜-胸骨角(CCA):胸骨長軸線與沿皮膚切向覆蓋口腔下界直至下頜的線交點(diǎn)之間的夾角[18],也是用來替代OSA判斷OP胎兒胎頭俯屈程度的一種新方法,與胎先露位置呈負(fù)相關(guān),CCA越小通常提示胎頭俯屈良好,對(duì)陰道成功分娩有利。

與以上指標(biāo)不同,為了評(píng)估產(chǎn)時(shí)超聲預(yù)測臀位分娩的價(jià)值,Youssef等[19]提出了臀位進(jìn)展角(BPA),恥骨聯(lián)合長軸與恥骨聯(lián)合最下緣至母體骨盆中最低可識(shí)別胎先露部切線之間的夾角,發(fā)現(xiàn)不論觀察者內(nèi)和觀察者間BPA一致性均較高,ICC分別為0.88(95%CI為0.80～0.93)、0.83(95%CI為0.71～0.90),隨著產(chǎn)程進(jìn)展,BPA逐漸增大,由于產(chǎn)時(shí)超聲評(píng)估胎兒臀位陰道分娩證據(jù)有限,其是預(yù)測臀位分娩風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)有希望的指標(biāo)。

5 超聲預(yù)測分娩方式

目前仍沒有一種客觀的方法可評(píng)估產(chǎn)婦分娩的方式,傳統(tǒng)上,主要依靠產(chǎn)科醫(yī)生陰道指檢,但具有主觀性,產(chǎn)時(shí)超聲的引入,將有助于提高分娩決策的準(zhǔn)確性。第一產(chǎn)程中AOP>110°[20]、HPD<4.0cm時(shí)[21],陰道成功分娩率高。Maged等[22]發(fā)現(xiàn),OSA<126°的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰及陰道裂傷率較高,產(chǎn)程中如發(fā)現(xiàn)OSA進(jìn)行性減小或<90°需警惕面先露或額先露的風(fēng)險(xiǎn),若OSA進(jìn)行性增大或接近180°提示胎頭入盆情況良好[23]。研究表明,AOP、OSA越大,HPD越小,陰道分娩越有利,第一產(chǎn)程中通過測量AOP、HPD、OSA可盡早識(shí)別出產(chǎn)程進(jìn)展異常的產(chǎn)婦并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)有助于降低手術(shù)分娩率?？紤]到OSA不適用于OP的胎兒,Dall'Asta等[18]提出CCA,43例OP胎兒中,陰道分娩的胎兒CCA比剖宮產(chǎn)小(27°±33° vs 56°±28°,P<0.01),最佳診斷值為33.0°。

第二產(chǎn)程中自然分娩的胎兒OA占比高,HPD、HSD和MLA較小,AOP較大[24];AOP≥135°、HPD≤4cm的產(chǎn)婦經(jīng)陰道成功分娩可能性大[25]。Tamar等[26]發(fā)現(xiàn),第二產(chǎn)程延長的初產(chǎn)婦中,與剖宮產(chǎn)相比,陰道分娩的產(chǎn)婦AOP平均值更大(153°±19° vs 133°±17°,P<0.001);AOP≥127°時(shí)自然分娩率為88.6%,而且,自然分娩組的AOP進(jìn)展率大于剖宮產(chǎn)組[(15.1±11.4)°/h vs (6.2±6.3)°/h,P<0.001]。此外,Skinner等[27]發(fā)現(xiàn),器械助產(chǎn)前測量AOP和PD預(yù)測手術(shù)分娩準(zhǔn)確性較高,ROC曲線下面積(area under curve,AUC)分別為0.891、0.901;FHD和HPD的準(zhǔn)確性中等,AUC分別為0.791、0.747;MLA的準(zhǔn)確性則較差,AUC為0.642,以上超聲指標(biāo)均有助于預(yù)測手術(shù)分娩的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述,如第二產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)AOP、HPD、PD、HSD長時(shí)間不進(jìn)展、FHD持續(xù)向下或MLA增大需警惕頭盆不稱、骨盆不均傾、持續(xù)OP等風(fēng)險(xiǎn)。

6 超聲預(yù)測分娩時(shí)長

提前預(yù)測產(chǎn)婦的分娩時(shí)長,有利于產(chǎn)程管理,提高產(chǎn)婦分娩的自信心。第一產(chǎn)程中,Hjartardottir等[21]發(fā)現(xiàn),AOP>125°、HPD<3.0cm的產(chǎn)婦3h內(nèi)經(jīng)陰道分娩可能性大。Ghi等[17]和Maged等[22]發(fā)現(xiàn),OSA>125°或126°的產(chǎn)婦分娩時(shí)長較短,表明第一產(chǎn)程中OSA可預(yù)測分娩時(shí)長,但僅限于非OP胎兒;與OSA相比,AOP、HPD測量不受胎方位影響,第一產(chǎn)程中更推薦。

第二產(chǎn)程開始,Ghi等[15]測量71例產(chǎn)婦AOP、PD、HSD、FHD和MLA發(fā)現(xiàn),其中44例1h內(nèi)分娩(早期組),27例仍在分娩(晚期組),早期組AOP、HSD和PD較大,認(rèn)為在第二產(chǎn)程開始測量AOP、PD和HSD可預(yù)測產(chǎn)程時(shí)長,AOP、PD越大,HSD越小分娩時(shí)長越短。該研究中MLA在OP和OA胎兒中不具有差異,這表明OP的胎兒在分娩過程中也經(jīng)歷與OA一樣的分娩機(jī)制(胎頭旋轉(zhuǎn)),而且早期組與晚期組MLA也無差異,這進(jìn)一步表明胎頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生在第二產(chǎn)程晚期。Yonetani等[28]發(fā)現(xiàn),AOP≥160°、MLA<10°的初產(chǎn)婦2h內(nèi)經(jīng)陰道分娩可能性大;AOP≥150°、MLA<20°的經(jīng)產(chǎn)婦1h內(nèi)經(jīng)陰道分娩可能性大,這表明AOP和MLA預(yù)測第二產(chǎn)程分娩時(shí)長與陰道分娩史無關(guān)。

回顧以上研究,產(chǎn)時(shí)超聲在分娩中具有較高的價(jià)值,但部分超聲指標(biāo)的獲取仍存在一定難度;因此,目前超聲只能作為產(chǎn)程監(jiān)測的輔助工具,期待未來產(chǎn)時(shí)超聲技術(shù)在我國被推廣和普及,以協(xié)助分娩管理,為產(chǎn)婦分娩保駕護(hù)航。