劉小麗,馬偉華,伊鳳蕊

(河北生殖婦產(chǎn)醫(yī)院,石家莊 050000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指孕婦妊娠期間首次出現(xiàn)糖代謝異常,是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一[1]。GDM的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì),若血糖得不到及時(shí)控制,可增加孕產(chǎn)婦及其后代患2型糖尿病、肥胖、心血管疾病及代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn),還可能導(dǎo)致自發(fā)性早產(chǎn)、胎兒發(fā)育異常等不良妊娠結(jié)局[2-4]。早產(chǎn)病例中,約有45%為自發(fā)性早產(chǎn),發(fā)病率較高,但其發(fā)生機(jī)制尚不清楚。早產(chǎn)可對(duì)圍生兒預(yù)后產(chǎn)生不良影響,且增加家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)[5]。因此,對(duì)自發(fā)性早產(chǎn)的GDM患者進(jìn)行預(yù)防和治療,對(duì)改善孕婦不良妊娠結(jié)局,降低自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生率具有重要作用。醫(yī)學(xué)研究中,常用列線圖模型作為評(píng)估預(yù)后的工具,可將多個(gè)變量進(jìn)行綜合分析,進(jìn)而推動(dòng)個(gè)性化醫(yī)療、協(xié)助臨床決策[6]。本研究旨在分析影響GDM患者出現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素并通過構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型合理地進(jìn)行預(yù)測(cè),制定有效的預(yù)防措施,為臨床改善GDM患者的妊娠結(jié)局提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2020年5月至2022年5月在河北生殖婦產(chǎn)醫(yī)院分娩的170例GDM患者的臨床資料,根據(jù)是否發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)分為早產(chǎn)組(32例)和對(duì)照組(138例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)測(cè)量空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)或葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tdolerance test,OGTT)后確診為GDM;(2)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《妊娠期高血糖診治指南(2022)》[7]:OGTT正常值:空腹血糖<5.1mmol/L,1h血糖<10.0mmol/L,2h血糖<8.5mmol/L,上述3項(xiàng)中任何一項(xiàng)血糖達(dá)到或超過上述數(shù)值;(3)符合《早產(chǎn)診療指南》中關(guān)于自發(fā)性早產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:妊娠滿28～<37周,規(guī)律宮縮;伴宮頸管縮短≥80%,宮口擴(kuò)張。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床資料不完整;(2)有傳染性疾病;(3)合并心、肝、腎功能不全;(4)醫(yī)源性早產(chǎn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并經(jīng)患者知情同意。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集患者妊娠年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、文化程度、孕次、產(chǎn)次、月經(jīng)初潮年齡、剖宮產(chǎn)史、月經(jīng)周期紊亂史、自然流產(chǎn)史、糖尿病家族史,以及有無下生殖道感染、胎膜早破、高血壓、OGTT等臨床資料。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料比較 早產(chǎn)組的妊娠年齡、孕前BMI、月經(jīng)周期紊亂史、自然流產(chǎn)史、糖尿病家族史、胎膜早破、合并高血壓、OGTT空腹血糖≥5.1mmol/L水平和比例高于對(duì)照組(P<0.05),月經(jīng)初潮年齡低于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩次患者臨床資料比較

2.2 相關(guān)變量ROC曲線分析 將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的連續(xù)性變量進(jìn)行ROC曲線分析,通過MedCalc軟件分別得到單項(xiàng)連續(xù)變量的ROC曲線圖,計(jì)算連續(xù)變量的AUC和最佳截?cái)嘀?。結(jié)果顯示,妊娠年齡、孕前BMI、月經(jīng)初潮年齡的AUC分別是0.861、0.901、0.636;最佳截?cái)嘀捣謩e為>33歲、>26.18kg/m2、≤14歲,見表2、圖1。

圖1 相關(guān)變量ROC曲線

表2 相關(guān)變量ROC曲線分析結(jié)果

2.3 GDM患者自發(fā)性早產(chǎn)影響因素的多因素logistic分析 logistic多元回歸分析結(jié)果顯示中,妊娠年齡(>33歲)、孕前BMI(>26.18kg/m2)、自然流產(chǎn)史、糖尿病家族史、胎膜早破、OGTT空腹血糖≥5.1mmol/L是GDM患者自發(fā)性早產(chǎn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 GDM患者自發(fā)性早產(chǎn)影響因素的多因素logistic分析結(jié)果

2.4 構(gòu)建GDM患者自發(fā)性早產(chǎn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的的列線圖預(yù)測(cè)模型 將妊娠年齡、孕前BMI、自然流產(chǎn)史、糖尿病家族史、胎膜早破、OGTT空腹血糖≥5.1mmol/L作為構(gòu)建列線圖模型的預(yù)測(cè)因子,見圖2。

圖2 GDM患者自發(fā)性早產(chǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型

2.5 列線圖模型校正曲線及臨床凈收益分析 GDM患者自發(fā)性早產(chǎn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的一致性指數(shù)為0.859(95%CI為0.759～0.910),校準(zhǔn)曲線趨于理想曲線,見圖3。采用決策曲線分析列線圖預(yù)測(cè)模型臨床凈收益,風(fēng)險(xiǎn)閾值>0.75,列線圖預(yù)測(cè)模型的臨床凈收益顯著高于單個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)結(jié)果,見圖4。

圖3 列線圖模型校正曲線

圖4 Nomogram模型決策曲線

3 討 論

我國早產(chǎn)發(fā)病率為5%～15%[9],自發(fā)性早產(chǎn)不僅增加了妊娠期間的醫(yī)療負(fù)擔(dān),還增加了母嬰的發(fā)病率和死亡率。本研究結(jié)果顯示,妊娠年齡(>33歲)、孕前BMI(>26.18kg/m2)、自然流產(chǎn)史、糖尿病家族史、胎膜早破、OGTT空腹血糖≥5.1mmol/L是GDM患者自發(fā)性早產(chǎn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；诖私⒘祟A(yù)測(cè)GDM患者出現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型,且經(jīng)驗(yàn)證該模型具有良好的臨床實(shí)踐性,能有效地預(yù)測(cè)自發(fā)性早產(chǎn)危險(xiǎn)因素,繼而對(duì)其潛在風(fēng)險(xiǎn)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防,實(shí)施有效的管理。

本研究結(jié)果顯示,早產(chǎn)組的妊娠年齡高于對(duì)照組,提示妊娠年齡與自發(fā)性早產(chǎn)有關(guān)。分析原因:高齡GDM孕婦血糖升高,產(chǎn)生焦慮抑郁的狀態(tài),再加上身體機(jī)能下降等原因而誘發(fā)早產(chǎn);隨著患者年齡增加,子宮肌纖維彈力下降,動(dòng)脈血管硬化,引起胎盤血管的氧化應(yīng)激反應(yīng)或局部缺血,可使自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生率增加[10-11]。在臨床中,應(yīng)特別關(guān)注高齡GDM患者,定期產(chǎn)檢,監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo),及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并預(yù)防干預(yù),減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生,以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。孕前BMI增高,可顯著增加孕婦GDM的發(fā)病和孕婦不良妊娠結(jié)局,且可致巨大兒和大于胎齡兒發(fā)生率明顯增高,還可能誘發(fā)一些妊娠期并發(fā)癥,如難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)等。本研究中,孕前BMI為影響GDM發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與劉曉敏等[12]研究結(jié)果一致,提示孕前BMI控制在預(yù)防不良出生結(jié)局中具有重要作用。建議加強(qiáng)孕前保健服務(wù),盡早進(jìn)行干預(yù),積極引導(dǎo)備孕女性將孕前BMI控制在合理范圍內(nèi),使胎兒體重維持在正常水平。研究表明,自然流產(chǎn)史可增加自發(fā)性早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[13],與本研究結(jié)果一致。自然流產(chǎn)患者往往經(jīng)歷多次妊娠及多次流產(chǎn),多次流產(chǎn)易引起子宮內(nèi)膜變薄,不利于胎兒的生長發(fā)育,還會(huì)造成宮頸管縮短或?qū)m頸機(jī)能不全,出現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)[14]。既往研究證實(shí),有糖尿病家族史者患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)更高[15],且妊娠期高血糖有抑制胚胎發(fā)育的作用,胚胎發(fā)育遲緩,導(dǎo)致早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。為了不影響胎兒發(fā)育,可適當(dāng)控制飲食,建議孕期多選粗食,多吃蔬菜水果。胎膜早破是常見的圍產(chǎn)期并發(fā)癥,發(fā)生率約為10%,胎膜早破主要與宮內(nèi)感染有關(guān),而GDM孕婦高血糖的狀態(tài)易導(dǎo)致陰道菌群失調(diào)誘發(fā)感染,可造成自發(fā)性早產(chǎn),宮內(nèi)和產(chǎn)褥感染相關(guān)的圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)增加,引起不良妊娠結(jié)局[16]。Ding等[17]發(fā)現(xiàn),GDM孕婦空腹血糖水平升高與自發(fā)性早產(chǎn)密切相關(guān),與本研究結(jié)論一致。OGTT空腹血糖升高與胰島素抵抗聯(lián)系密切,需加用胰島素治療,然而GDM孕婦往往對(duì)胰島素治療難以接受,導(dǎo)致孕婦使用胰島素的依從性差,最終引起妊娠并發(fā)癥,導(dǎo)致自發(fā)性早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)增加[18]。本次構(gòu)建的GDM風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,內(nèi)部數(shù)據(jù)集驗(yàn)證結(jié)果顯示,GDM患者出現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的一致性指數(shù)為0.859(95%CI為0.759～0.910),顯示模型具有良好的判別能力,聯(lián)合這些指標(biāo)對(duì)自發(fā)性早產(chǎn)的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值。校準(zhǔn)曲線趨于理想曲線。決策曲線也顯示,風(fēng)險(xiǎn)閾值>0.75,列線圖預(yù)測(cè)模型的臨床凈收益顯著高于單個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)結(jié)果。因此,本研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型可為GDM患者發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)的防治提供參考價(jià)值。

綜上所述,基于妊娠年齡(>33歲)、孕前BMI(>26.18kg/m2)、自然流產(chǎn)史、糖尿病家族史、胎膜早破、OGTT空腹血糖≥5.1mmol/L構(gòu)建GDM患者出現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的列線圖預(yù)測(cè)模型,具有較高的合理和準(zhǔn)確性,為臨床的防治提供參考。