唐冬梅,胡正昌,周勝蘭,宿 宓,熊 雯,魏素梅,羅 丹

(電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院 成都市婦女兒童中心醫(yī)院 a.重癥產(chǎn)科;b.成人重癥醫(yī)學科,成都 610091)

肺水腫是一組以低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)的心肺系統(tǒng)疾病,通常指多種因素造成的肺血管外間質(zhì)或肺泡內(nèi)液體的異常積聚,分為心源性肺水腫和非心源性肺水腫。心源性肺水腫是由較高的肺毛細血管壓導致液體流動出現(xiàn)異常[1-2]。非心源性肺水腫是由肺毛細血管壓升高以外的其他因素導致蛋白質(zhì)和液體的異常積聚引起[3],可發(fā)生于心功能正常的孕產(chǎn)婦,主要表現(xiàn)為嚴重的低氧血癥,發(fā)病急,進展快[4]。本研究通過總結(jié)妊娠期及產(chǎn)褥期肺水腫50例患者的臨床資料,探討妊娠期和產(chǎn)褥期肺水腫的高危因素、治療方案及預防措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源 成都市婦女兒童中心醫(yī)院2018年1月至2022年12月共分娩87080例,其中肺水腫患者50例,發(fā)生率為0.057%。50例肺水腫患者中,2例為妊娠期發(fā)病,48例為產(chǎn)褥期發(fā)病。納入標準:有肺水腫的影像學證據(jù),伴或不伴肺水腫的癥狀或體征。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 收集患者的一般資料、原發(fā)疾病、終止妊娠原因,肺水腫發(fā)生時間、臨床表現(xiàn)、CT結(jié)果、治療過程及圍產(chǎn)結(jié)局。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床特征 患者平均年齡(31.1±4.2)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(27.9±3.6)kg/m2,其中BMI>25kg/m2者42例(84%),>28kg/m2者26例(52%),>30kg/m2者8例(占16%)。平均分娩孕周(36.3±4.1)孕周。11例為輔助生育技術后妊娠(7例雙胎)?；颊呔云蕦m產(chǎn)終止妊娠,原因前3位為妊娠期高血壓疾病(20例,占40%)、雙胎(8例,占16%)及前置胎盤(5例,占10%)。術中補液>1000mL者14例,其中6例前置胎盤,5例雙胎。14例患者中,5例因產(chǎn)后出血給予輸血和(或)自體血回輸治療。

2.2 肺水腫發(fā)生時間及臨床表現(xiàn) 50例患者中,44例有不同程度的癥狀及體征,胸悶17例(34%),咳嗽12例(12%),氣緊10例(20%),發(fā)熱5例(10%);余6例患者其他病癥需行胸部CT意外發(fā)現(xiàn)。妊娠期發(fā)病2例,產(chǎn)后發(fā)病48例,其中術后當日8例,術后第1天24例,術后第2天6例,術后第3天4例。50例患者均行CT掃描,其中40例伴有不同程度的胸腔積液。

2.3 治療經(jīng)過 50例患者均行吸氧等對癥支持治療,37例因吸氧不能改善轉(zhuǎn)入ICU,2例使用有創(chuàng)呼吸機(1例系產(chǎn)時出血3600mL行子宮全切術,1例子癇患者,術前胸部CT提示肺水腫)。40例患者行抗生素治療,21例采取了利尿,19例因白蛋白低、水腫輸注人血白蛋白。

2.4 母兒結(jié)局 發(fā)生產(chǎn)后出血者8例,出血超過2000mL者2例,均系雙胎(1例產(chǎn)時出血3100mL術中行子宮次全切除術;1例合并前置胎盤,產(chǎn)時出血3600mL行子宮全切術)。24例早產(chǎn)(含8例雙胎),26例足月產(chǎn);窒息8例,均為早產(chǎn),其中重度窒息1例,為33+6周重度子癇前期患者,并發(fā)胎兒生長受限,出生體重1260g。50例患者經(jīng)治療均痊愈出院,住院時間4～24d,平均(8.9±4.1)d。

3 討 論

3.1 肺水腫的診斷 肺水腫是妊娠期及產(chǎn)褥期少見的疾病。心源性肺水腫是靜水壓增高性肺水腫,是由高血壓性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病、二尖瓣狹窄、容量超負荷等引起的肺毛細血管靜水壓增高,致血管內(nèi)液體外滲最終產(chǎn)生肺水腫。其影像學表現(xiàn)主要為小葉間隔對稱性均勻光滑增厚,支氣管壁增厚出現(xiàn)支氣管袖套征,肺泡水腫出現(xiàn)磨玻璃影并可合并實變,磨玻璃影常趨于肺門旁區(qū)且呈重力性分布。非心源性肺水腫是肺毛細血管通透性增高所致,主要病因為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)[2]、高原性肺水腫和神經(jīng)源性肺水腫。本組病例均系非心源性肺水腫。其他原因包括阿片類物質(zhì)過量引起的肺水腫、肺栓塞、子癇、輸血相關的急性肺損傷和急性腎損傷[5]。其影像學表現(xiàn)磨玻璃影或?qū)嵶冇?因炎癥損傷多在肺外周明顯,不受重力影響、不隨重力分布,血流分布無肺血轉(zhuǎn)流等表現(xiàn),無明顯間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn),不出現(xiàn)“袖套征”,也無間隔線,也不伴隨心影增大等表現(xiàn)[6]。單獨低白蛋白血癥不會引起肺水腫。本組50例患者中,44例有不同程度的癥狀及體征,余6例系其他病癥需行胸部CT意外發(fā)現(xiàn),可能與患者年輕、代償能力佳有關。國外研究提示,肺水腫發(fā)生率為0.08%[7],孫彩萍等[8-11]報道發(fā)生率為0.02%～0.14%,其他多為個案報道。本研究結(jié)果顯示,我院肺水腫發(fā)生率為0.057%,與國內(nèi)外文獻相符。

3.2 肺水腫的高危因素 研究表明,子癇前期是肺水腫的高危因素[12],其他因素包括高齡、多次妊娠、慢性高血壓合并妊娠、聯(lián)合使用保胎劑和產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇(如倍他米松)、血漿膠體滲透壓低和輸注過多的晶體和膠體等[13-14]。倪美蘭等[11]報道27例肺水腫患者,其中10例重度子癇前期,7例雙胎妊娠。本研究結(jié)果顯示,導致肺水腫的前三位原因為妊娠期高血壓疾病(占40%)、雙胎(占16%)、前置胎盤(占10%)。

子癇前期時由于外周小血管痙攣使外周阻力增加,左心輸出量下降造成左室舒張末壓增高,肺靜脈回流阻力增加,進而肺毛細血管壓升高,易發(fā)生心源性肺水腫[15]。同時,產(chǎn)后回心血量增加,心臟前負荷明顯增加,致肺毛細血管靜水壓增加。雙胎孕婦妊娠期血容量增加約50%～60%,產(chǎn)后回心血量相比單胎增加,心臟前負荷增加。雙胎孕婦膈肌抬高,心肺負擔重,若合并妊娠期高血壓疾病,大大增加了產(chǎn)后肺水腫的發(fā)生率。此外,重度子癇前期時,血管內(nèi)皮細胞受損,毛細血管通透性增加,若合并雙胎,這兩種因素相互作用,亦是發(fā)生非心源性肺水腫的重要原因[16-17]。對于前置胎盤患者,為防止產(chǎn)后出血,剖宮產(chǎn)術前快速給予一定量液體擴容。若術中發(fā)生產(chǎn)后出血,會使用多種促宮縮藥物,此類藥物中大劑量縮宮素在心血管系統(tǒng)中具有廣泛的作用,由心臟和血管中的催產(chǎn)素受體介導,可減少動脈血管緊張,導致血壓降低、心率代償性增加及心肌需氧量增加。同時,縮宮素還通過刺激收集管中的水通道蛋白-2受體增加水的滲透性,導致液體潴留,產(chǎn)生有抗利尿作用[18]?？ㄇ傲兴匕倍∪坚樋赡芤鹜庋鞅犬惓！⒅夤墀d攣,增加體循環(huán)和肺循環(huán)阻力,液體復蘇必不可少,術后麻醉擴血管效果消退,回心血量增加,易造成液體超負荷,最終導致肺水腫甚至心衰。本組研究中妊娠期高血壓疾病20例(其中子癇前期14例),雙胎12例,其中7例合并妊娠期高血壓疾病,4例發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血;前置胎盤8例,3例發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血。

超重或肥胖系是否是肺水腫高危因素,文獻報道不一[12,19]。本研究結(jié)果顯示,50例患者的平均BMI為27.9kg/m2,其中42例BMI超過25kg/m2,26例BMI超過28kg/m2,8例BMI超過30kg/m2。分析原因:超重患者孕期血容量增加,心臟前負荷增加;并發(fā)妊娠期高血壓疾病比例高。本研究42例BMI超過25kg/m2者中17例并發(fā)妊娠期高血壓疾病,26例BMI超過28kg/m2者中13例并發(fā)妊娠期高血壓疾病;8例BMI超過30kg/m2者中4例并發(fā)妊娠期高血壓疾病。由此可見,多因素導致超重患者肺水腫的發(fā)生,其循證醫(yī)學證據(jù)有待進一步研究。

3.3 肺水腫的早期識別及治療 肺水腫一般分為四期:細胞水腫期、間質(zhì)性肺水腫、肺泡性肺水腫及休克期。改善孕婦及胎兒預后,關鍵在于早期識別一期和二期肺水腫[20]。心源性肺水腫和非心源性肺水腫病理機制不同,但治療原則都是迅速緩解癥狀和改善氧合,其治療包括治療原發(fā)病(如抗生素治療感染)和支持性措施,如高流量吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、擴血管、解除支氣管痙攣,必要時監(jiān)測血流動力學以指導液體管理和心血管支持,無法改善者給予無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣;除支持性藥物治療外,嚴重的ARDS患者可能需體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)[21]。產(chǎn)前發(fā)生的肺水腫,控制肺水腫后,原則上應終止妊娠改善孕婦及胎兒預后。

肺水腫早期表現(xiàn)為輕微氧飽和度下降、胸悶氣緊等臨床表現(xiàn)。對于低氧血癥患者,優(yōu)先考慮改善氧合,初始推薦使用哈德遜面罩吸氧,氧流量10～15L/min,血氧飽和度(SaO2)達到94%～96%(非合并COPD)后,調(diào)整為哈德遜面罩5～10L/min或鼻導管2～6L/min吸氧。髓袢利尿劑和血管擴張劑都是APE的一線治療藥物,但要注意監(jiān)測尿量和血壓,防止低血壓導致心源性休克[22]。嗎啡有鎮(zhèn)靜和擴張血管的作用,但由于增加潛在死亡風險,目前僅建議用于姑息治療和插管前鎮(zhèn)靜[23]。對于氧療及藥物治療后仍處于低氧和呼吸窘迫狀態(tài)的患者,可同時給予機械通氣。無創(chuàng)通氣被強烈推薦應用于CPE,其通過降低左心室后負荷促進左心室收縮、增加肺泡內(nèi)壓以減少肺泡內(nèi)滲出而改善氧合[24]。對于失去意識、不能維持氣道開放、嚴重的呼吸困難或持續(xù)的呼吸急促(呼吸頻率>40次/min)、100%吸氧濃度下血氧飽和度一直低(<90%)的患者,應首選有創(chuàng)通氣[25]。ECMO可明顯改善氧合,降低機械通氣相關性肺損傷,并可降低患者的病死率,但技術復雜、需專業(yè)團隊、并發(fā)癥多且嚴重、費用高等特點限制了其臨床應用[26-27]。

通過利尿劑和液量限制來降低肺動脈楔壓,可改善肺功能,并可能改善預后[28]。研究表明[29],圍手術期控制總液體輸入小于2000mL可避免肺水腫發(fā)生,但控制輸液速度比控制輸液總量更重要,并建議速度<80mL/h。產(chǎn)后肺水腫多發(fā)生在產(chǎn)后3d內(nèi)。若合并子癇前期患者,建議密切監(jiān)護、限制靜脈補液量、補液速度(<80mL/h),盡量保持液體負平衡500mL/d。對于低蛋白血癥患者,積極補充白蛋白,并個體化使用呋塞米利尿,防止血容量驟增。若發(fā)生產(chǎn)后出血,盡量采用目標導向的液體治療,防止液體超負荷,避免多種縮宮藥物一起使用。

本研究中88%的患者有臨床表現(xiàn)及體征;2例肺水腫于產(chǎn)前發(fā)生,一經(jīng)診斷,均在治療同時積極終止了妊娠;74%的患者因需給予輔助通氣轉(zhuǎn)入ICU,經(jīng)治療后均治愈出院,結(jié)局良好。

3.4 肺水腫的預防 對于子癇前期高危因素者,應加強產(chǎn)前保健,孕16周前給予小劑量阿司匹林口服;輔助生育技術妊娠者,應盡量避免多胎;對于前置胎盤,做好健康宣教,避免不必要的人工流產(chǎn)和無醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn),從而多方面降低肺水腫的高危因素。

綜上,肺水腫是妊娠期及產(chǎn)褥期少見并發(fā)癥,妊娠期高血壓疾病、雙胎、前置胎盤、超重及肥胖是肺水腫的主要高危因素,多發(fā)生于產(chǎn)后3d內(nèi);積極預防,及早識別及對癥處理,避免容量負荷,必要時給予機械通氣,對改善肺水腫預后至關重要。