童 穎 李 晨 安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽省合肥市 300; 徐州市中醫(yī)院

肝硬化(Hepatocirrhosis)是病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等各種肝病長期遷延不愈導(dǎo)致肝細(xì)胞大量壞死,肝臟結(jié)構(gòu)破壞,臨床主要表現(xiàn)為以肝細(xì)胞變性死亡,繼而導(dǎo)致纖維組織增生,假小葉形成和肝臟結(jié)節(jié)狀改變?yōu)橹饕±斫M織學(xué)特征[1]。肝硬化腹水(Cirrhosisascites)是肝硬化失代償期的重要表現(xiàn),西醫(yī)治療方案主要為使用利尿劑、補充膠體白蛋白、限制鈉鹽、放腹水、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)分流術(shù)(TIPS)等,但隨病情進展,治療效果往往欠佳,患者癥狀易反復(fù),會出現(xiàn)感染、肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂等多種嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)前期臨床實踐經(jīng)驗結(jié)合文獻研究,中醫(yī)在治療肝硬化腹水方面有確切療效和顯著優(yōu)勢。肝硬化腹水以腹部脹大如鼓、脈絡(luò)顯露、皮膚蒼黃為基本特點,歸屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇,屬于中醫(yī)“風(fēng)、癆、臌、膈”四大難癥之一[2],中醫(yī)“三焦理論”在肝硬化腹水的診治中有獨特的優(yōu)勢和地位,現(xiàn)結(jié)合臨床相關(guān)病案,將運用“三焦理論”治療肝硬化腹水的臨床體會介紹如下。

1 三焦理論淵源

“三焦”首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,是中醫(yī)藏象學(xué)說中一個特有的名詞,是上、中、下三焦的合稱,但對于三焦是否存在實質(zhì)形態(tài),自古以來始終存在爭議,如《難經(jīng)·二十五難》提出:“心主與三焦為表里,俱有名而無形?！薄峨y經(jīng)·三十八難》曰:“所謂府有六者,謂三焦也…有名而無形。”認(rèn)為三焦無具體形質(zhì)。而《靈樞·本臟》提出:“密理厚皮者,三焦膀胱厚;粗理薄皮者,三焦膀胱薄”。徐靈胎在《難經(jīng)經(jīng)釋》提出:“三焦謂之腑,則名是藏蓄泌瀉之具,何得之無形?但其周布上下,包括臟腑,非著五臟之外各自成體,故不得定其象,然謂無形則不可也?！闭J(rèn)為三焦包括臟腑,實為有形之體。現(xiàn)代醫(yī)家對三焦亦有闡述,如陳潮祖教授提出三焦是膜原和腠理組成,連接全身各組織、皮膚、分肉、胸腹之腠膜均屬三焦[3]。姜良鐸認(rèn)為三焦為實體,其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的器官被膜、淋巴組織相對應(yīng),提出“三焦膜性管道論”[4]。綜合歷代醫(yī)家所論,雖眾說不一,但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為三焦為有名、有形、有用之腑,對人體各臟腑功能的發(fā)揮起到重要作用。

中醫(yī)認(rèn)為三焦具有通行元氣,運行水谷津液的作用,正如《難經(jīng)·三十一難》中提出:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也。”表示三焦的水谷運化的通道,精微傳輸?shù)谋亟?jīng)之路?！峨y經(jīng)·六十六難》說:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑?！薄霸瓪狻奔丛獨?是人體最根本之氣,認(rèn)為三焦是元氣通達各個臟腑的通路?！鹅`樞·本輸》:“三焦者,中瀆之腑,水道出焉?！比故撬狠敳嫉耐ǖ?保持三焦通暢,是保證水液代謝的關(guān)鍵[5]。而肝硬化腹水的發(fā)生主要是水液代謝失常,停于腹中,正如《諸病源候論·水腫病諸候》說:“此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi),令腹?jié)u大。”綜合分析肝硬化腹水的發(fā)病病機和三焦的生理功能,筆者認(rèn)為運用“三焦理論”治療肝硬化腹水有理可循,或?qū)橹委煾斡不顾峁┬碌闹嗅t(yī)理論依據(jù)。

2 肝硬化腹水的病機探討

肝硬化腹水屬于古代醫(yī)學(xué)中“鼓脹”范疇,最早載于《內(nèi)經(jīng)》,如《靈樞·水脹》:“鼓脹何如?岐伯曰:腹脹,身皆大,大與膚脹等也,皮色蒼黃,腹筋起,此其候也?！陛^全面地闡述了鼓脹發(fā)病的臨床癥候。古代醫(yī)家認(rèn)為本病的主要病機為肝、脾、腎功能失調(diào),氣、血、水停于腹中,故多從肝、脾、腎三臟論治。現(xiàn)代醫(yī)家對于本病的認(rèn)識,多與古代醫(yī)家本同末異,如茹清靜提出肝硬化腹水以腎陽虛衰為主,提出了溫陽固本的治療方法[6]。國醫(yī)大師周信有認(rèn)為肝硬化腹水的病因主要為肝氣郁滯日久,導(dǎo)致脾腎功能俱損,肝脈瘀阻,津液運行不暢,發(fā)為腹水,確立了疏肝、化瘀、扶正治療大法[7]。筆者認(rèn)為肝硬化腹水的病機十分復(fù)雜,并非肝、脾、腎三臟所能概括,臨證時切不可一成不變,應(yīng)詳審病機,重視三焦辨證,保持三焦通利,兼用行氣、活血、利水治法,達到標(biāo)本同治的效果。

3 “三焦理論”指導(dǎo)下肝硬化腹水的治法治則

3.1 肝硬化腹水與三焦 在五行學(xué)說中,脾屬土,肝屬木, 木郁則乘土,土壅則木郁。在生理特性方面,脾氣主升,喜燥惡濕,對濕邪有特殊的易感性;肝為“將軍之官”,喜條達惡抑郁,體陰而用陽,其性善怒,故酒食不節(jié)、七情內(nèi)傷、外感濕熱疫毒等因素,均可致中焦壅滯。脾胃損傷可導(dǎo)致中焦運輸失常,飲食停滯,濕熱內(nèi)生。濕熱壅滯中焦,首先導(dǎo)致中焦氣機失調(diào),升降功能受損,運化功能失常,最終可導(dǎo)致三焦氣機阻塞,濕熱之邪繼而彌漫三焦,中焦為三焦氣機升降之樞紐,樞紐受阻,升降功能失常導(dǎo)致三焦壅塞[8]。三焦不通,氣機失司,脾氣不能升清于肺,肺氣受損,宣發(fā)肅降功能失常,水液聚而生痰, 郁而為瘀, 痰瘀互結(jié)難解而成脅下痞塊。三焦“以通為用”,若閉塞不通,氣機失常,則水谷津液輸布失司,停于腹中,發(fā)為腹水,水液代謝異常,產(chǎn)生痰、水、瘀血等病理產(chǎn)物。

總之,肝硬化腹水的形成與三焦密切相關(guān)。三焦主水液與諸氣的運行,根據(jù)其生理病理特點,故臨證治療肝硬化腹水,可從三焦辨證論治。

3.2 治法治則 《醫(yī)門法律·脹病論》曰:“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀。”故治療肝硬化腹水,需通暢三焦為主,兼以行氣、活血、利水。三焦功能失職,主要包括上焦宣降失常、中焦運化疏泄失職、下焦溫煦功能失司,在治療過程中,應(yīng)視三焦為整體,故三焦同治為本病的主要治法。開上焦助宣發(fā)肅降,臨床治療可配伍麻黃、桔梗、桂枝、桑白皮、苦杏仁等以宣降肺氣,以助水行,有“提壺揭蓋”之效;暢中焦助運化疏泄,中焦包括脾、胃、肝、膽,因此應(yīng)選擇疏肝健脾、理氣化濕的藥物,如柴胡、芍藥、白術(shù)、陳皮、茯苓、雞內(nèi)金、焦山楂、炒麥芽等;溫下焦以利水濕,常常選用杜仲、牛膝、澤瀉、大腹皮、豬苓等藥物;此外氣滯血瘀貫穿于疾病始終,故在治療時還應(yīng)重視配伍理氣活血相關(guān)藥物,如陳皮、厚樸、丹參、牡丹皮、川芎、郁金等理氣活血藥物。

若肝硬化腹水后期病情進展,會出現(xiàn)昏迷、出血、虛脫等諸多變證。如突發(fā)大量嘔血或黑便,多屬瘀熱互結(jié),迫血妄行,宜用參三七、大黃炭、地榆炭、牡丹皮、水牛角、生地黃等藥物以清熱涼血,活血止血;若四肢厥冷,脈微欲絕,治宜復(fù)脈固脫,益氣攝血,如獨參湯。若神志昏迷,甚則狂叫,四肢抽搐,多屬痰熱蒙蔽心竅,治宜開竅豁痰熄風(fēng),用安宮牛黃丸、龍膽瀉肝湯等治療。

4 病案舉隅

患者男,48歲,2022年2月8日因“反復(fù)腹脹腹痛6個月余,加重1周”初診,現(xiàn)病史:患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛,腹脹伴惡心,解柏油樣黑便數(shù)次,具體不詳,遂于外院急診就診,行CT檢查示:(1)肝硬化;(2)食管胃底靜脈曲張,結(jié)合患者長期飲酒病史,確診為“酒精性肝硬化失代償”,行食管靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化劑+組織膠注射術(shù),癥狀好轉(zhuǎn)出院。1周前患者腹脹腹痛加重,查腹部彩超:(1)肝實質(zhì)回聲粗大不均勻(符合肝硬化超聲表現(xiàn));(2)膽囊壁厚;(3)脾大;(4)腹水?；颊吒雇疵洕M不適,伴有惡心嘔吐,目睛發(fā)黃,偶有咳嗽,尿液發(fā)黃,大便質(zhì)稀,飲食較差。查體:腹壁靜脈曲張,腹部膨隆,腹部稍有韌性,右肋壓痛,無反跳痛,有波動感,叩診呈濁音,移動性濁音陽性。西醫(yī)診斷:(1)酒精性肝硬化失代償期;(2)食管胃底靜脈曲張;(3)脾大;(4)膽囊炎。中醫(yī)診斷:鼓脹。辨證:濕熱困脾,瘀血阻絡(luò)。處方:麻黃8g、桑白皮10g、苦杏仁6g、陳皮10g、浙貝母10g、茯苓10g、白術(shù)15g、雞內(nèi)金20g、麥芽30g、五加皮8g、大腹皮10g、澤瀉10g、連翹15g、金銀花15g、金蕎麥15g、炙甘草6g。共10劑,煎服,每日1劑,早晚分服。囑患者戒酒,限鹽。

2022年2月18日二診。藥后,患者精神變佳,腹痛腹脹癥狀明顯改善,惡心癥狀減輕,目睛黃染減輕,無咳嗽,飲食改善,小便量增多,大便次數(shù)增多,糞便如水樣便,舌淡邊有齒痕,苔淡黃而少,脈沉細(xì)。行腹水探查,腹水量較前減少50%,患者經(jīng)治療癥狀緩解,腹水減少,但大便質(zhì)地稀薄,恐傷及脾胃,遂連翹減至10g,麥芽改為炒麥芽,以防苦寒礙胃。

2022年3月9日三診。上方服用3周后,患者無腹痛,無惡心嘔吐,飲食睡眠可,二便正常,現(xiàn)目睛仍黃染,偶有腹脹,舌淡紅,舌苔薄白,脈沉細(xì),腹水探查提示腹水消失。去上方五加皮、大腹皮,加用茵陳、厚樸各10g,加強理氣寬中、利膽退黃功效。

2022年4月9日四診。上方服用1個月后,患者訴癥狀均消失,腹水消退、目睛無黃染,未訴明顯不適,病情穩(wěn)定,后期隨訪未見病情復(fù)發(fā)。

患者長期飲酒,濕熱酒毒蘊于中焦,阻滯氣機,瘀血阻絡(luò),氣滯則腹部脹滿不適,復(fù)感外邪,外邪入里化熱,熱灼津液,則痰結(jié)于肺,肺失宣降,則發(fā)為咳嗽,濕熱互結(jié),濕邪困脾,脾失運化,水液失布,聚于腹中則加重腹水,病機歸屬于濕熱困脾,熱毒互結(jié),瘀熱阻絡(luò)。本方方義旨在從三焦論治,以“治上焦如羽,非輕不舉;治中焦如衡,非平不安;治下焦如權(quán), 非重不沉”是肝病三焦治療總則,其中麻黃藥性辛、微苦,歸肺、膀胱經(jīng),發(fā)汗散寒,宣肺平喘,利水消腫;苦杏仁具有降氣止咳平喘,桑白皮藥性甘寒,既瀉肺中之熱邪,又行肺中止痰水,三藥合用共奏宣降肺氣,開汗孔,去水濕,瀉肺熱,宣暢上焦。加用陳皮、茯苓理氣健脾,雞內(nèi)金、麥芽消食化積,白術(shù)燥濕利水消腫,暢中焦以運化水濕;五加皮、大腹皮行氣利水消腫,澤瀉利水滲濕瀉熱,三藥合用滲下焦以通利水濕;連翹、金銀花、金蕎麥清熱解毒,活血化瘀止痛;炙甘草調(diào)和諸藥,解毒,緩急止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表示,白術(shù)[9]具有抗炎、調(diào)節(jié)胃腸道功能、利尿的作用,其煎劑有效成分可增加腹膜對其腹腔內(nèi)物質(zhì)的吸收能量,從而達到治療腹水的功效,此外,其有效成分白術(shù)多糖及蒼術(shù)酮可通過抗氧化機制達到一定的保肝作用;茯苓[10]可通過降低腎臟組織水孔蛋白的表達,從而起到促進水液代謝的功效,因此對腹水的消退起到積極作用;澤瀉中的有效化學(xué)成分三萜類化合物通過促進Na+、K+和Cl-的排出發(fā)揮利尿作用。方中以疏通三焦為主,兼清熱解毒,涼血散瘀,使腹水從三焦分泄,療效顯著。

綜上所述, 肝硬化腹水的中醫(yī)治療應(yīng)注重從三焦理論出發(fā),四診合參,體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念,辨證論治的基本理念,根據(jù)患者不同的整體情況進行個體化治療,體現(xiàn)了中醫(yī)治療的特色。于肝硬化患者腹水反復(fù)發(fā)作的治療中運用此法,常常有著不錯的療效。本文介紹了近期運用“三焦理論”治療肝硬化腹水有效案例,效果較為滿意,今后將擴大樣本量,進一步系統(tǒng)評價基于三焦理論辨證論治肝硬化腹水患者臨床療效。