謝海萍 黃 燁 陳姣潔

1 江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,江西省南昌市 330004; 2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科

為了提高人口的出生率、改善老齡化的現(xiàn)狀,我國(guó)出臺(tái)了三孩政策。但是,育齡期的婦女反復(fù)流產(chǎn)亦然成為出生率的危險(xiǎn)因素,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。結(jié)合國(guó)內(nèi)情況和臨床的實(shí)際情況,自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)(2020年版)建議將連續(xù)2次及以上的自然流產(chǎn)(妊娠28周前),應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(Recurrent spontaneous abortion RSA)[1]。RSA的原因很復(fù)雜,大多可以歸結(jié)為以下四個(gè)因素:女性生殖道的解剖異常、免疫因素、易栓因素以及內(nèi)分泌異常[2]。作為常見原因之一的易栓癥,已成為臨床病因篩查中的重點(diǎn),該類患者孕前通常沒有明顯的異常癥狀,經(jīng)過相關(guān)輔助檢查可以發(fā)現(xiàn)有血栓形成的趨勢(shì),進(jìn)而血液出現(xiàn)持續(xù)性高凝狀態(tài),造成不良的妊娠結(jié)局。

本病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“滑胎”的范疇,《醫(yī)宗金鑒》中提到:“若懷孕三五七月,無故而胎自墮,至下次受孕亦復(fù)如是,數(shù)數(shù)墮胎,則謂之滑胎。”臨床上滑胎多為虛證,多由腎氣虧虛和氣血兩虛所致,故治療宜補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血為主。但當(dāng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在發(fā)現(xiàn)RSA和易栓癥之間存在著聯(lián)系之后,保胎也不再是一味地采用補(bǔ)虛療法,越來越多的人嘗試采用活血化瘀法治療滑胎,取得了顯著的療效,這也為臨床治療RSA提供了新的思路。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)易栓癥的病因機(jī)制的認(rèn)識(shí)

易栓癥,也稱之為血栓前狀態(tài)(Prethromboticstate,PTS)。PTS是指血中某些成分使血液處于高凝狀態(tài),而導(dǎo)致血栓的形成[3]。在妊娠時(shí)期,血液中形成微血栓,梗阻微血管,引起子宮及胎盤血運(yùn)受阻,最終可導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良甚至死胎等不良妊娠的結(jié)局。已有研究顯示,PTS和RSA之間存在緊密的聯(lián)系[4]。所以,在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)(2016年版)推薦對(duì)RSA患者進(jìn)行凝血功能的檢查[5],還指出PTS可以分為遺傳性和獲得性兩種。

1.1 遺傳性PTS 遺傳性PTS是由于抗凝蛋白、凝血因子以及纖溶蛋白等存在遺傳性缺陷,而使患者有血栓栓塞趨勢(shì)[6]。其主要病因是血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài),導(dǎo)致抗凝系統(tǒng)濃度、活性降低所引發(fā)的相關(guān)病癥。

1.2 獲得性PTS 獲得性PTS指因后天獲得性原因,如手術(shù)或外傷、腫瘤治療、激素治療、獲得性抗凝蛋白缺陷等,引起的血液凝血功能相關(guān)物質(zhì)獲得性缺陷等,導(dǎo)致體內(nèi)凝血功能亢進(jìn),引起的具有血栓栓塞的疾病[7]。

2 滑胎的中醫(yī)病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載之腎氣虛、氣血虧、經(jīng)絡(luò)瘀等均為此病之因。所以說復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因不外乎腎氣虧虛、氣血虧虛及經(jīng)絡(luò)瘀阻等。

2.1 腎虛為本 《素問·奇病論》中提到“包絡(luò)系于腎”。也就是胞宮通過包絡(luò)與腎相連,如果腎氣不足,胎失所系則難安,故腎與胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育有很大的聯(lián)系。同時(shí),腎為先天之本,藏先天之精,是生育的基礎(chǔ);腎氣系胎,腎精養(yǎng)胎,腎臟可以滋養(yǎng)胎兒,以利于胎兒的生長(zhǎng)。

相反,如果父母先天稟賦不足,精虧氣耗,兩精雖然能結(jié)合,但胎多不能成實(shí)而易殞墮;或因孕后房事不節(jié),以致腎氣虛耗,沖任不固、系胎無力,導(dǎo)致滑胎;或大病久病后導(dǎo)致腎臟受損,腎精不足以濡養(yǎng)胎兒,進(jìn)而滑胎。其中,《諸病源候論》指出:“候其妊娠而恒腰痛者,喜墮胎。”認(rèn)為妊娠期間經(jīng)常出現(xiàn)腰部疼痛者,多出現(xiàn)墮胎;腰又為腎之府,以此也說明了腎臟與滑胎有很大的聯(lián)系。

2.2 氣血虧虛 素體氣血虧虛,或因久病耗傷氣血,或因氣血化生乏源;沖任失于氣血的濡養(yǎng),出現(xiàn)滑胎不止?！吨T病源候論·卷之四十一》中提到:“血?dú)馓摀p者,子臟為風(fēng)冷所居,則血?dú)獠蛔?故不能養(yǎng)胎,所以致胎數(shù)墮?！北砻鳉庋氖⑺ヅc妊娠結(jié)局密不可分。就好比培育種子的土壤,土壤不肥沃了,種子就不會(huì)生長(zhǎng)發(fā)芽;同樣的道理,氣血不足造成子宮內(nèi)膜容受性降低,影響胚胎的著床,從而造成墮胎。

2.3 血瘀為標(biāo) 母體胞宮原有癥瘕,瘀滯在胞宮,致使沖任受損,引起氣血不暢,胎兒失去滋養(yǎng)而不固存,進(jìn)而導(dǎo)致滑胎。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中強(qiáng)調(diào)胞中瘀血不去則新血不生,胎失血養(yǎng),致使妊娠受到阻礙,認(rèn)為血瘀亦為滑胎之因。

總之,結(jié)合古代醫(yī)籍及現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的不斷研究,說明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因病機(jī)以腎虛為主,兼有氣血虧虛、血瘀等亦能使本病發(fā)生發(fā)展,最終造成滑胎。

3 易栓癥與中醫(yī)血瘀證的關(guān)系

其實(shí)西醫(yī)的血栓癥與中醫(yī)的血瘀證有著異曲同工之處。易栓癥患者與血瘀證患者可具有相同臨床表現(xiàn):具有多次流產(chǎn)的病史,痛經(jīng)、經(jīng)血夾有血塊等臨床表現(xiàn)[8]。易栓癥中血栓形成,是由多種因素造成的病理性高凝狀態(tài);血瘀證的病因與血流動(dòng)力學(xué)紊亂、血小板聚集率升高、凝血濃度升高或纖維溶解度下降等相關(guān),這些均能導(dǎo)致血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)[9]。所以,中醫(yī)認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并血栓癥是血瘀所致,故與西醫(yī)的易栓癥認(rèn)識(shí)高度一致。

4 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并易栓癥的治療

4.1 西醫(yī)療法 對(duì)于合并PTS的RSA患者,2016年共識(shí)[5]和ESHRE指南[10]均推薦單獨(dú)使用低分子肝素,也可聯(lián)合小劑量阿司匹林(≤100mg/d)使用。2020年共識(shí)[1]還推薦,對(duì)于Hhcy,還應(yīng)添加葉酸和維生素B12等。

4.1.1 低分子肝素:低分子肝素是由普通肝素經(jīng)酶或者化學(xué)解聚后生成,主要與抗凝血酶聯(lián)合而抑制凝血因子活力,從而遏制血栓形成[11]。隨著對(duì)RSA的不斷研究,發(fā)現(xiàn)低分子肝素對(duì)RSA合并PTS的治療效果已得到認(rèn)同[12]。但是,低分子肝素在臨床上也存在一些不良反應(yīng),比如肝功能損傷、出血、骨質(zhì)疏松等;還有不少患者發(fā)現(xiàn)注射部位有硬結(jié)、瘀斑等。所以在臨床上使用低分子肝素的同時(shí),要定期復(fù)查肝功能、及時(shí)補(bǔ)充鈣劑等。當(dāng)然,目前還沒有發(fā)現(xiàn)肝素有致畸作用,因此妊娠期可以放心使用。

4.1.2 阿司匹林:阿司匹林是一種廣泛使用的解熱鎮(zhèn)痛藥,其主要功能是降低前列腺素合成酶(PG)的活性,抑制血小板中血栓素的產(chǎn)生,從而對(duì)抗血小板的聚集,防止血栓形成[13]。但是,有研究表明通過阿司匹林治療,會(huì)對(duì)PG的合成造成影響,增加產(chǎn)程;而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明:阿司匹林會(huì)使小鼠出現(xiàn)畸形[14]。因此,阿司匹林在臨床應(yīng)用上存在較大的局限性。

4.2 中醫(yī)療法

4.2.1 中醫(yī)內(nèi)治:通過總結(jié)得出血瘀與PTS的高度一致性,因此復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并PTS多采用活血化瘀、補(bǔ)腎安胎法,在臨床上得到了廣泛運(yùn)用。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為滑胎發(fā)病以腎虛為本、血瘀為標(biāo)。臨床常有腎虛與瘀血互結(jié)的證候特點(diǎn),腎虛會(huì)導(dǎo)致血瘀;相反,血瘀則會(huì)使腎虛加劇。

研究表明,臨床上常應(yīng)用補(bǔ)腎活血方治療PSA合并PTS,其作用機(jī)制可能包括:(1)通過調(diào)控下丘腦—垂體—卵巢軸,來提高受體水平、增加雌孕激素的分泌;(2)通過增強(qiáng)各生殖器官的免疫力、改善子宮內(nèi)膜容受性等途徑,抑制血栓前狀態(tài)的形成;(3)通過改善微循環(huán)障礙,減少血液中的高凝狀態(tài),保證胎盤的血液循環(huán)等[15]。其中,袁子文等[16]探討當(dāng)歸干預(yù)血瘀證大鼠作用機(jī)制,結(jié)果顯示:當(dāng)歸能顯著降低血瘀模型大鼠血液黏滯度、降低血漿FIB含量等;通過調(diào)節(jié)異常的代謝、保證代謝物質(zhì)的穩(wěn)態(tài)平衡,以此預(yù)防血瘀的發(fā)生。因此,補(bǔ)腎、活血的藥物在RSA合并易栓癥的治療中起到協(xié)同作用。

4.2.2 中醫(yī)外治

4.2.2.1 針灸療法:《婦人大全良方》提出:治妊娠二月、多次流產(chǎn)者應(yīng)灸膝下一寸 。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為針灸通過刺激穴位,使經(jīng)絡(luò)暢通,輔助用藥從而增強(qiáng)療效。馮曉玲教授[17]指出,臨床應(yīng)用針刺結(jié)合補(bǔ)腎活血方,療效顯著。其中針灸選穴多采用太溪以滋腎陰、腎俞以補(bǔ)腎氣,三陰交以補(bǔ)腎疏肝、調(diào)補(bǔ)沖任;血海配合膈俞以活血化瘀,改善局部血液循環(huán)。

4.2.2.2 中藥穴位貼敷治療:中藥穴位貼敷法和針灸療法有著異曲同工之妙,穴位貼敷是中醫(yī)外治法最具代表性的一種。穴位貼敷可作用于人體的相應(yīng)穴位上,通過藥物對(duì)穴位的刺激作用,使藥物直接經(jīng)體表吸收并直達(dá)病變部位,可經(jīng)各種治療因素相互影響和作用,取長(zhǎng)補(bǔ)短,提高妊娠率[18]。潘永梅等[19]提出:補(bǔ)腎活血法聯(lián)合穴位貼敷可改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的妊娠結(jié)局,初步推斷其保胎機(jī)制與改善子宮內(nèi)膜容受性、增加胎盤血供、調(diào)節(jié)母體胎兒免疫微環(huán)境有關(guān),有良好的保胎效果。

4.3 心理療法 反復(fù)流產(chǎn)的女性如再次懷孕,便往往會(huì)出現(xiàn)一些負(fù)面情緒,如緊張、焦慮和恐懼等,這些負(fù)面情緒也是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的重要因素之一,所以進(jìn)行一些心理療法是必要的。研究表明[20],采用放松療法、音樂療法等心理干預(yù),可緩解心理壓力、解除病人恐懼悲觀的情緒,改善妊娠結(jié)局。劉雁貞[21]提出:對(duì)反復(fù)流產(chǎn)者施以心理干預(yù),給予針對(duì)性的關(guān)心支持,引導(dǎo)其養(yǎng)成積極的心態(tài),對(duì)其妊娠結(jié)局的改善具有重要的臨床意義。林玲等人[22]通過觀察早孕妊娠結(jié)局, 發(fā)現(xiàn)適當(dāng)?shù)夭捎眯睦砀深A(yù),再聯(lián)合保胎安神法是一種行之有效的保胎方法,值得在臨床上推廣使用。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病率現(xiàn)已逐年升高,RSA合并血栓癥的病因和發(fā)病機(jī)制仍不明晰,故本病確診存在很多困難,治療也存在一定的局限性。通過總結(jié)RSA合并PTS的相關(guān)研究,筆者認(rèn)為RSA合并PTS的中醫(yī)病機(jī)主要是腎虛血瘀,治療應(yīng)從補(bǔ)腎安胎、活血化瘀出發(fā)。它的活血思路符合當(dāng)前西醫(yī)應(yīng)用低分子肝素抗凝的治療方法,然而西醫(yī)所推薦采用的抗凝藥物治療的安全性尚存在爭(zhēng)議,長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致肝功能異常、皮下瘀斑、出血等不良反應(yīng)。所以通過總結(jié)血瘀證與RSA合并PTS的關(guān)系,希望引起中醫(yī)對(duì)血瘀證引發(fā)滑胎的重視。辨證論治,找準(zhǔn)病因病機(jī),對(duì)癥用藥。運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法,以期達(dá)到治療目的、降低副作用,為臨床治療RSA提供更加全面的治療思路。