王春亮

天津港口醫(yī)院骨科,天津市 300456

肱骨近端骨折占據(jù)所有骨折類型的4%～8%,其發(fā)病率逐年上升,女性群體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)約為男性群體的3倍,臨床治療方案取決于患者自身情況/意愿、骨折形態(tài),在確保無痛、保留功能前提下促使骨折愈合。部分保守治療后患者可獲得可接受的功能,但部分患者易進(jìn)展為肱骨畸形愈合、肩關(guān)節(jié)僵硬等。骨折分型有助于骨科醫(yī)生更好理解骨折及制定適宜治療方案,由于其分型、治療方案復(fù)雜導(dǎo)致臨床治療難度增加。本研究對(duì)肱骨近端骨折解剖結(jié)構(gòu)、分型、治療方案及康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行綜述。

1 肱骨近端解剖學(xué)結(jié)構(gòu)

肱骨近端包括干骺端、大小結(jié)節(jié)、肱骨頭,骨折發(fā)生后其相連肌肉可牽拉相應(yīng)骨折塊,且朝固定方向移位,一般情況下骨折塊(干骺端)會(huì)移位至前內(nèi)方,大結(jié)節(jié)骨折塊會(huì)移位至后上方,而小結(jié)節(jié)骨折塊會(huì)移位至內(nèi)側(cè)。旋肱前、后動(dòng)脈起源于腋動(dòng)脈,其中前動(dòng)脈沿著喙肱肌、肱二頭肌短頭向外側(cè)行走,然后在(肱骨外科頸)結(jié)節(jié)間溝后外側(cè)的旋肱前動(dòng)脈中發(fā)出分支(升支、降支),最后與旋肱后動(dòng)脈外側(cè)構(gòu)成交通支[1]。后動(dòng)脈在大結(jié)節(jié)尖端下方(5.6cm)分離分支動(dòng)脈,該分支動(dòng)脈向外延伸至大結(jié)節(jié)頂部,在此延伸過程中分離4～5條側(cè)肢動(dòng)脈,可為外側(cè)骨膜(3.0cm×5.0cm)供應(yīng)血液。骨折發(fā)生時(shí)易損傷腋神經(jīng),三角肌深層分出前、后支,可控制肱骨外科頸,而肱骨外科頸與骨面較為貼近,臨床確診時(shí)應(yīng)采用肌電圖檢查判斷腋神經(jīng)情況,評(píng)估其功能狀態(tài)[2]。

2 肱骨近端分型

2.1 Neer分型 以肱骨近端為研究對(duì)象觀察肱骨干/頭、肱骨大/小結(jié)節(jié),其對(duì)應(yīng)有11種骨折分型,但未區(qū)分肱骨解剖頸、外科頸骨折,且未對(duì)骨折塊移位進(jìn)行描述。Neer在Codman基礎(chǔ)上提出新分型方法,依據(jù)骨折塊移位程度、4個(gè)區(qū)域進(jìn)行分型,包括6種類型:(1)極小移位定義為Ⅰ型;(2)解剖頸、外科頸骨折移位分別定義為Ⅱ型、Ⅲ型;(3)股骨大結(jié)節(jié)骨折移位定義為Ⅳ型;(4)股骨小結(jié)節(jié)骨折移位定義為Ⅴ型;(5)骨折脫位定義為Ⅵ型[3]。骨折移位標(biāo)準(zhǔn)定義為骨折斷端成角超過45°且骨折移位≥1 cm。若移位尚未達(dá)到骨折移位標(biāo)準(zhǔn),則被視為無移位,其與骨折塊數(shù)量無關(guān)。Neer分型著重強(qiáng)調(diào)骨折移位對(duì)預(yù)后的重要影響,若股骨頭失去軟組織附著,則骨壞死率升高,同時(shí)該分型重點(diǎn)在于骨折解剖部位不同,需考慮骨折塊移位能力、關(guān)節(jié)囊嵌入位置、股骨頭血液供應(yīng)量等,可更準(zhǔn)確評(píng)估患者預(yù)后,制定合理治療方案。但該分型存在一定主觀性,臨床選擇治療方案時(shí),需結(jié)合其他分型,不可直接將Neer分型作為參考。

2.2 AO/OTA分型 AO/OTA分型主要針對(duì)肱骨近端是否累及關(guān)節(jié),包括關(guān)節(jié)外骨折(單處、兩處)、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折:骨頭供血破壞性小,缺血性壞死發(fā)生率低;兩處骨折:股骨頭血供受到影響,存在缺血性壞死;關(guān)節(jié)內(nèi)骨折包括骨折波、肱骨解剖頸,股骨頭供血受損,易引起缺血性壞死[4]。該分型表明肱骨頭壞死危險(xiǎn)性,詳盡描述骨折移位方向、骨折塊形態(tài)特征等,反映骨折類型、股骨頭缺血性壞死之間的相關(guān)性。但該分型方法較為復(fù)雜。

2.3 Codman-Hertel分型 Hertel在Codman分型基礎(chǔ)上主要分析骨折斷面,并提出分型系統(tǒng)Codman-Hertel,該分型包括:(1)肱骨頭、大結(jié)節(jié)間;(2)肱骨大結(jié)節(jié)、股骨干間;(3)肱骨頭、肱骨小結(jié)節(jié)間;(4)肱骨小結(jié)節(jié)、肱骨干間;(5)肱骨小結(jié)節(jié)、肱骨干間[5]。Hertel描述骨折形態(tài)學(xué)及確定其缺血性壞死相關(guān)危險(xiǎn)因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn)后內(nèi)側(cè)干骺端骨折線向肱骨頭部延伸距低于8mm,內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)、軟組織破裂、移位距離超過2mm是影響肱骨頭缺血性壞死的危險(xiǎn)因素。

2.4 HGLS分型 HGLS分型在Codman-Hertel基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn),其包含Codman-Hertel系統(tǒng)解剖描述的優(yōu)勢,同時(shí)具備簡單實(shí)用、容易理解的優(yōu)點(diǎn),采用X線片評(píng)價(jià)肱骨近端骨折分型時(shí),該分型更可靠,但其有效性有待進(jìn)一步評(píng)估[6]。

2.5 AST分型 AST分型依據(jù)主要為數(shù)字、位置、關(guān)節(jié)內(nèi)外骨折塊移位,包括A型(關(guān)節(jié)部位):(1)解剖頸無移位;(2)頭部、干骺端連接(部分移位骨折);(3)移位明顯且頭部、干骺端未連接。S型(外科頸骨折):合并大、小結(jié)節(jié)骨折。T型:大、小結(jié)節(jié)骨折[7]。該分型易于記憶,可依據(jù)前、后、側(cè)位X線片進(jìn)行分類。根據(jù)骨折塊間距測定移位大小,針對(duì)不同觀察者,該分型在可靠方面與AO分型、Neer分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 Edelson分型 Edelson分型分為5種分型:Ⅰ型(2部分骨折)、Ⅱ型(3部分骨折)、Ⅲ型(“盾”骨折)、Ⅳ型(“盾”骨折變異)、Ⅴ型(單純大結(jié)節(jié)骨折)[8]。Ⅰ～Ⅲ型又分為4個(gè)亞型:骨折成角方向、有無肱骨頭脫位分為外翻、內(nèi)翻、中立、骨折合并脫位。Ⅳ型分為3個(gè)亞型:骨折、粉碎性骨折、肱骨頭劈裂骨折。Ⅴ型分為4個(gè)亞型:無移位、輕度移位、隱匿性、骨折合并脫位。該分型中“盾”骨折(“盾”結(jié)構(gòu))可影響部分/全部肱骨頭血運(yùn),引起缺血性壞死,對(duì)骨折情況的評(píng)估具有高度應(yīng)用價(jià)值,CT三維重建立體成像有助于發(fā)現(xiàn)輕微移位病理,可為臨床醫(yī)師評(píng)估病情進(jìn)展提供參考,但尚未廣泛應(yīng)用于臨床。

3 治療方法

3.1 保守治療 研究顯示針對(duì)移位、累及外科頸骨折患者,手術(shù)治療、保守治療效果無明顯差異[9],手術(shù)、非手術(shù)治療整體上治療效果接近。50%～65% NeerⅠ型骨折患者可通過保守治療取得良好治療效果,保守治療包括關(guān)節(jié)功能鍛煉、肩部吊帶、石膏外固定等。受傷后活動(dòng)包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)、等長鐘擺,堅(jiān)持4～6周后骨折端明顯愈合,NeerⅡ型20%～30%患者可采取保守治療,患者預(yù)后良好。但NeerⅡ型以上骨折類型患者常采用手術(shù)治療,不建議采用保守治療。此外,對(duì)于老年患者常采用中西藥聯(lián)合治療,可促進(jìn)骨折愈合,降低并發(fā)癥發(fā)生率,但長時(shí)間制動(dòng)會(huì)增加患者發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn),早期開展功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義。

3.2 微創(chuàng)內(nèi)固定 經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定可實(shí)現(xiàn)骨折端復(fù)位、強(qiáng)化固定,保護(hù)/維持血液運(yùn)行,降低軟組織剝離風(fēng)險(xiǎn),提高骨折愈合率,降低其缺血性壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在解剖學(xué)方面,該技術(shù)可重塑新鮮肱骨近端骨折,固定維持依賴于克氏針、螺釘;針對(duì)NeerⅡ～Ⅳ型骨折患者,該技術(shù)可發(fā)揮良好作用,但存在固定強(qiáng)度不夠、骨折移位等缺陷。研究表明70歲以下患者術(shù)后5年內(nèi)翻畸形、內(nèi)翻發(fā)生率較高,NeerⅣ型患者肱骨頭壞死率約為26%[10]。Humerusblock裝置是將克氏針、螺釘設(shè)計(jì)為動(dòng)態(tài)固定,可中和骨折部位應(yīng)力,克氏針沿著肱骨頭方向交叉(45°)穿過固定器,以此固定頭部骨折塊,其與遠(yuǎn)端肱骨干螺釘聯(lián)合固定,有利于降低患者二次移位發(fā)生率。研究顯示Humerusblock技術(shù)對(duì)骨量減少患者同樣具有良好固定效果,91%患者可成功復(fù)位,77%患者預(yù)后良好,并可降低術(shù)后缺血性壞死率[11]。

3.3 切開復(fù)位內(nèi)固定與髓內(nèi)釘固定 切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)是肱骨端骨折主要治療方式,該治療方式重點(diǎn)在于從肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路鎖定加壓接骨板,ORIF治療骨折患者的切口長度、手術(shù)時(shí)間較胸大肌三角肌入路更短。ORIF術(shù)中出血量少,有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù),提高其恢復(fù)速度。該固定方式的主要內(nèi)固定物為鎖定接骨板,包含不同方向螺釘,可交叉固定,目的為增強(qiáng)固定物穩(wěn)定性,降低退釘、內(nèi)固定松動(dòng)等發(fā)生率,同時(shí)可減少骨膜/骨組織破壞,保持骨折斷端血運(yùn),防止肱骨頭缺血性壞死[12]。對(duì)于粉碎性或伴骨質(zhì)疏松患者,鎖定鋼板系統(tǒng)具有良好角穩(wěn)定性、貼合性、抗扭轉(zhuǎn)性,螺釘—骨界面結(jié)構(gòu)促使其穩(wěn)定性不依賴于鋼板、骨接觸面間摩擦力。外側(cè)張力帶位置、近端骨折內(nèi)下方分別放置單獨(dú)支撐肱骨、斜向鎖定螺釘,可輔助內(nèi)側(cè)柱支撐。對(duì)于復(fù)雜性骨折患者,采用鎖定鋼板治療相當(dāng)于半肩置換,使用鎖定鋼板ORIF的患者具有更高Constant評(píng)分。ORIF需要?jiǎng)冸x軟組織,可能引起骨膜損傷,在臨床應(yīng)用中需采取相應(yīng)措施促使骨碎片去血管化,這一行為是引起骨折不愈合的重要原因。研究顯示微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(MIPO)分別以三角肌、肱橈肌肌間為入口,分別植入鋼板、角穩(wěn)定鎖定板,減輕腋/橈神經(jīng)損傷[13]。MIPO可降低ORIF感染、不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率,有助于減短操作時(shí)間,但存在復(fù)位不充分問題,并可增加復(fù)位難度。針對(duì)復(fù)位難度較高的骨折患者(Neer Ⅳ型),MIPO無法正確復(fù)位時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)為ORIF,以此提高治療效果。表明ORIF對(duì)NeerⅡ、Ⅲ型患者治療效果較好,且隨著Neer分級(jí)增加其治療效果依次遞減。

早期髓內(nèi)固定未能有效固定不穩(wěn)定骨折碎片,不可有效控制旋轉(zhuǎn),未能中和骨折所致形變,進(jìn)而導(dǎo)致固定失敗、骨折不愈合。隨著不斷發(fā)展、變革,髓內(nèi)釘由彎曲設(shè)計(jì)改變?yōu)橹贬?鎖定髓內(nèi)釘類似于鎖定螺釘,可有效保持后內(nèi)側(cè)骨質(zhì),防止內(nèi)翻塌陷,可為肱骨近端提供整體支撐,其對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者同樣具有良好固定效果。髓內(nèi)釘適用于大多數(shù)分型骨折患者,但不適于輕微大結(jié)節(jié)移位骨折患者。研究顯示髓內(nèi)釘固定所需手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血病例低于鎖定板患者,且術(shù)后3個(gè)月可實(shí)現(xiàn)骨折愈合,隨訪1年后患者并發(fā)癥發(fā)生率約為11.9%,但Neer Ⅲ、Ⅳ型患者壞死率較高[14]。

3.4 肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 對(duì)于骨碎塊多、質(zhì)量差、缺損較大患者,內(nèi)固定可增加肱骨頭缺血性壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),因而需采用肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。該治療方式的置換術(shù)部位包括半肩關(guān)節(jié)、反式全肩關(guān)節(jié)。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)適用條件:(1)關(guān)節(jié)面塌陷>40%且粉碎性骨折;(2)肱骨近端骨折合并骨質(zhì)疏松癥;(3)缺血性壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高者。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效減輕患者疼痛,消除晚期肱骨頭壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但解剖復(fù)位關(guān)系、肱骨大結(jié)節(jié)未能解剖復(fù)位或畸形愈合等可降低治療效果,研究認(rèn)為保守治療產(chǎn)生疼痛、功能效果弱于手術(shù)組,內(nèi)固定對(duì)解剖修復(fù)具有應(yīng)用價(jià)值,關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定之間未有顯著性遠(yuǎn)期功能差異,而置換術(shù)患者生活質(zhì)量明顯高于保守治療者[15]。此外,結(jié)節(jié)畸形愈合、結(jié)節(jié)錯(cuò)位、持續(xù)性疼痛等是半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度低的重要原因。

反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(RSA)適用于重度骨質(zhì)疏松癥患者,但操作復(fù)雜,費(fèi)用較高,在緩解患者術(shù)后疼痛、促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面其作用效果優(yōu)于半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[16]。以凹形成分設(shè)置為盂關(guān)節(jié)面,凸面設(shè)置為肱骨頭,RSA可應(yīng)用于難治性骨折、不穩(wěn)定性假體重建失敗等,針對(duì)復(fù)雜骨折患者,RSA可作為初次治療方案,相較于半肩關(guān)節(jié)置換術(shù),RSA對(duì)大結(jié)節(jié)解剖愈合的依賴性降低,可保持肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,有利于早期康復(fù)鍛煉。研究顯示RSA術(shù)后患者主動(dòng)前伸高于90°比例高于ORIF,但對(duì)于高齡Neer Ⅲ、Ⅳ型患者分別采用RSA、保守治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種治療方式在Constant評(píng)分、生存質(zhì)量方面比較無明顯差異,保守治療患者短期視覺模擬評(píng)分(VAS)較高[17]。

4 康復(fù)治療

4.1 康復(fù)訓(xùn)練 骨折嚴(yán)重程度、血管軟組織可影響康復(fù)治療效果,康復(fù)治療目的在于維持骨折復(fù)位。主動(dòng)/被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練可改善周圍肌群肌力穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性,可恢復(fù)其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及其正常功能?？祻?fù)訓(xùn)練包括3個(gè)階段:(1)主要:肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),從不同平面進(jìn)行肩胛骨主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。(2)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:主動(dòng)運(yùn)動(dòng)聯(lián)系,采用前屈、外展下肱骨頭加壓訓(xùn)練,采取肩鎖關(guān)節(jié)滑動(dòng)、肩胛胸廓運(yùn)動(dòng)。(3)力量訓(xùn)練:以抗阻訓(xùn)練為主,在最大主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)加強(qiáng)力量訓(xùn)練,前提條件為肩胛盂平面抬升時(shí)肱骨頭始終處于主動(dòng)加壓狀態(tài),防止發(fā)生撞擊[18]。

4.2 物理治療 物理治療有助于促進(jìn)骨折愈合、骨質(zhì)沉淀或吸收。骨折部位傷后12～24周才可穩(wěn)固,一般情況下,非手術(shù)、手術(shù)患者分別在傷后1～2周、術(shù)后1周內(nèi)需開始物理治療。術(shù)后采用電磁刺激可消腫鎮(zhèn)痛,使用冷療可促使局部血管收縮,抑制炎癥損傷擴(kuò)散,減輕局部充血,抑制粘連發(fā)生。

肱骨近端骨折分型、治療方案的選擇成為重要問題,確定易于普遍接受的分型系統(tǒng),有助于準(zhǔn)確、方便評(píng)估骨折損傷程度,有利于制定治療方案,預(yù)測可能治療效果。目前臨床所用分型系統(tǒng)中,尚未能滿足此要求,新型分型方法尚缺乏多病例、多中心對(duì)比研究,其可靠性或有效性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。臨床工作中需確認(rèn)不同分型的特點(diǎn),合理選擇治療方案。