宮海斐 孫洪杰 劉光敏

天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院外科 300280

手術(shù)是外科疾病的治療方式之一,在去除組織、修復(fù)損傷等方面起著不可替代的作用。加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery, ERAS)是20世紀(jì)90年代由Henrik Kehlet在結(jié)腸手術(shù)中提出的“快速康復(fù)外科”發(fā)展而來,旨在通過多模式的圍手術(shù)期管理,降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),優(yōu)化術(shù)后恢復(fù)[1]。ERAS方案的安全性已在多個隨機(jī)試驗中得到證實(shí),大量研究和薈萃分析顯示了ERAS在結(jié)直腸手術(shù)中的有效性。目前,包括良性和惡性上消化道手術(shù)、肝膽胰手術(shù)、胸外科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、婦科手術(shù)和骨科手術(shù)在內(nèi)的多個外科專科已顯示出改善的結(jié)果[2-5]。在經(jīng)過ERAS管理后,患者可以更快地恢復(fù)到功能基線,減少并發(fā)癥,醫(yī)院可以通過縮短住院時間和避免并發(fā)癥來節(jié)省費(fèi)用。

ERAS方案涉及許多專業(yè)人員,包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師和物理治療師[6]。醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)通常是外科醫(yī)生,而管理資源的ERAS項目經(jīng)理往往是護(hù)士,ERAS協(xié)調(diào)員一般也是護(hù)士。ERAS協(xié)調(diào)員處理實(shí)際事務(wù),包括分發(fā)備忘錄和指令,向參與單位報告和反饋,管理新人員培訓(xùn),開展審核過程。ERAS 的許多要素與術(shù)前教育和術(shù)后動員、營養(yǎng)和疼痛緩解等護(hù)理角色有關(guān),比如腫瘤科護(hù)士可以起到協(xié)調(diào)和管理ERAS方案的作用,保證腫瘤患者平穩(wěn)運(yùn)行[7]。但是25年過去了,仍然可以看到ERAS路徑中存在諸多挑戰(zhàn)。在本文中,筆者討論ERAS實(shí)施過程中護(hù)士面臨的障礙并推薦了一些可能的解決方案。

1 目前護(hù)士在ERAS中面臨的障礙現(xiàn)狀

1.1 缺乏護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)能力 ERAS是一個復(fù)雜的過程,因此具有挑戰(zhàn)性,護(hù)士在所有ERAS路徑中至關(guān)重要,正確應(yīng)用ERAS應(yīng)賦予護(hù)士權(quán)力[8-9]。在不斷變化的醫(yī)療環(huán)境中,護(hù)士不僅在患者的日常床旁護(hù)理方面有責(zé)任,而且在教育和科研領(lǐng)域也有責(zé)任。護(hù)士也是最適合發(fā)現(xiàn)問題并與其他專業(yè)人員一起解決問題的,需要具備較強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)力來鼓勵、激勵和授權(quán)同事、其他職業(yè)者以及患者。在傳統(tǒng)意義上,護(hù)士被認(rèn)為是“照顧者”,他們可以自主決定患者的護(hù)理,這種認(rèn)知可能由護(hù)士自身延續(xù),因為他們并不總是將自己視為多學(xué)科團(tuán)隊中的領(lǐng)導(dǎo)者,這就是一些困難所在。而改變這種過時的思維模式,必須得到上級管理層和臨床同事的優(yōu)先支持。在過去的幾年中,可以看到許多護(hù)士在ERAS路徑的制定和實(shí)施中反復(fù)表現(xiàn)出領(lǐng)導(dǎo)敏銳性,并采取了更多的控制。使護(hù)士有信心在現(xiàn)在和未來繼續(xù)推進(jìn)ERAS,并將這些原則應(yīng)用于越來越多的專業(yè),在選修和急診環(huán)境中跨越多個學(xué)科,需要得到管理者和更廣泛的臨床團(tuán)隊的適當(dāng)支持。

1.2 缺乏認(rèn)知性 傳統(tǒng)的外科護(hù)理大多基于長期實(shí)踐的外科迷思或教條。例如,從結(jié)直腸手術(shù)前一晚的午夜開始禁食是一種常見的做法,以最大限度地減少麻醉誘導(dǎo)期間的誤吸風(fēng)險。但是,證據(jù)表明術(shù)前禁食時間較短的安全性,即允許在手術(shù)前6h攝入固體食物,并允許在手術(shù)前2h攝入清澈液體。將傳統(tǒng)外科護(hù)理的范式轉(zhuǎn)變?yōu)檠C實(shí)踐是外科醫(yī)療服務(wù)提供者面臨的重大挑戰(zhàn)。黃秀霞等人[10]針對手術(shù)室護(hù)士對ERAS的了解現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查,結(jié)果顯示手術(shù)室大部分護(hù)士對于快速康復(fù)外科概念缺乏了解,相關(guān)認(rèn)知匱乏,熱情度不夠。主要的原因可能是因為國內(nèi)對ERAS沒有積極宣傳推廣,并且護(hù)士的科研能力較弱,無法對相關(guān)的論文進(jìn)行詳細(xì)的研究。同時相關(guān)培訓(xùn)班沒有及時開展,導(dǎo)致只有一小部分人員通過參加相關(guān)培訓(xùn)班時對ERAS有一定的認(rèn)識,大部分護(hù)士對ERAS的知識匱乏。王娜等人[11]的研究中顯示采用改良PBL教學(xué)法聯(lián)合多媒體教學(xué)下的 ERAS 規(guī)范化培訓(xùn)可有效提升護(hù)理人員 ERAS理念認(rèn)知,最終護(hù)理滿意度、術(shù)后感染發(fā)生率、術(shù)后首次下床活動時間及住院時間優(yōu)于對照患者組。這也從另一方面說明了目前對護(hù)士培訓(xùn)的匱乏影響了ERAS的進(jìn)展。

1.3 缺乏多學(xué)科協(xié)作 多學(xué)科協(xié)作診療(Multidisciplinary teams, MDT)能促進(jìn)臨床科室之間的交流,各領(lǐng)域技術(shù)的優(yōu)勢互補(bǔ)及共同提升,提高診療效率,對實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源利用的最大化有著重要的意義[12]。ERAS是由至少1名外科醫(yī)生、1名麻醉師和1名護(hù)士組成的多學(xué)科團(tuán)隊的發(fā)展。重要的是要仔細(xì)挑選團(tuán)隊成員,因為他們將是在當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)開展工作和促進(jìn)采納ERAS的人[13]。護(hù)理的重要性無論如何強(qiáng)調(diào)都不為過,不論是ERAS核心團(tuán)隊中的ERAS護(hù)士,還是臨床、手術(shù)室、恢復(fù)室、病房的護(hù)士,他們承擔(dān)了加速康復(fù)方案的大部分日常任務(wù)。護(hù)士在使團(tuán)隊迭代以提高ERAS依從性方面也發(fā)揮著核心作用,這在一些研究中被證明與改善臨床結(jié)果相關(guān)。盡管如此,許多團(tuán)隊仍然停滯在次優(yōu)的ERAS方案,多學(xué)科團(tuán)隊成員之間缺乏協(xié)作和溝通已被確定為一個主要障礙[14]。目前國內(nèi)各醫(yī)院MDT實(shí)施程度不均一,而缺乏對ERAS路徑不同要素的統(tǒng)一參與,會導(dǎo)致護(hù)理團(tuán)隊之間的不一致和不確定性。多學(xué)科團(tuán)隊內(nèi)部可能存在對ERAS某些要素缺乏信念或知識差距。例如,外科醫(yī)生可能不同意早期進(jìn)食,護(hù)士可能不同意早期拔除導(dǎo)尿管,患者可能不同意早期活動。此外,人員缺乏、抵制傳統(tǒng)手術(shù)理念的改變、患者依從性和協(xié)作性差、缺乏統(tǒng)一管理等也阻礙著MDT的發(fā)展[15]。

1.4 溝通能力弱 臨床團(tuán)隊中不同成員之間相互沖突的患者護(hù)理方法會導(dǎo)致不確定性,并因溝通不暢而進(jìn)一步混淆。為了解決日常臨床實(shí)踐中的不一致問題,需要所有醫(yī)療專業(yè)人員之間進(jìn)行更好的溝通。重要的是通過公開討論和教育來挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的做法和信念,使護(hù)士能夠充分了解各種ERAS要素。需要鼓勵護(hù)士為患者說話、表達(dá)關(guān)切和倡導(dǎo),同時確保他們堅持最佳實(shí)踐,并有信心在ERAS路徑中取得進(jìn)展。通過定期報告,使用收集的數(shù)據(jù)記錄ERAS流程的各個方面,可以與更廣泛的管理層和多學(xué)科團(tuán)隊提供一致和開放的溝通。同時,結(jié)構(gòu)化會議可以包括每日的患者回顧和護(hù)理聚會,臨床團(tuán)隊在這里舉行會議,簡要討論、制定和更新患者護(hù)理計劃。

與患者的溝通也是ERAS方案成功的關(guān)鍵。缺乏連續(xù)性和相互沖突的信息會導(dǎo)致混亂。在這個以人為中心的護(hù)理時代,為患者提供相互沖突的信息和建議已不再被接受。ERAS方案的關(guān)鍵優(yōu)勢之一是它幫助患者在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后有更多的了解。通過一個已經(jīng)商定的路徑,護(hù)士可以自信地告知患者影響他們恢復(fù)的關(guān)鍵因素。術(shù)前溝通保證患者有現(xiàn)實(shí)的期望,能夠充分參與路徑,應(yīng)以對患者有效的方式向患者提供這些信息,同時使用適當(dāng)?shù)恼Z言和工具,如應(yīng)用程序、網(wǎng)站和患者日記,以協(xié)助他們的教育和參與[16]。

1.5 工作負(fù)荷和資源配置 盡管一些已發(fā)表的證據(jù)表明ERAS路徑有效地減少了護(hù)士的工作量,但是仍然存在巨大的工作負(fù)荷。護(hù)士負(fù)責(zé)患者的教育和患者從手術(shù)到術(shù)后護(hù)理的進(jìn)展,確保他們達(dá)到出院所必需的條件。在繁忙的臨床工作中,工作人員可能因缺乏時間遵循ERAS指南和無法解決任何常見的依從性問題而感到沮喪。此外,護(hù)士越來越多地成為壓力、倦怠、精疲力竭的工作條件的受害者,而且往往沒有足夠的報酬。長期以來一直存在著公認(rèn)的護(hù)理短缺,但是COVID-19大流行使這種情況上升到危機(jī)的比例。最近的出版物強(qiáng)調(diào),現(xiàn)在已經(jīng)到了一個最迫切需要來實(shí)施ERAS的時間,因為它將在已經(jīng)捉襟見肘的醫(yī)療環(huán)境中提高效率。通過引入更結(jié)構(gòu)化的圍手術(shù)期路徑,這將導(dǎo)致更有效地利用護(hù)理時間和資源,并希望有更多的回報,較少的壓力工作環(huán)境。認(rèn)識到需要投資和提供資源來支持護(hù)士是至關(guān)重要的,以確保成功ERAS方案的實(shí)施。除此之外,有限的資源可能成為ERAS的障礙,現(xiàn)有的醫(yī)療資源供給與需求不平衡、城鄉(xiāng)差異大的情況下,ERAS的實(shí)施更是在程度上不均一。衛(wèi)生資源為有效的公共資源,對其配置情況直接決定了醫(yī)院ERAS的實(shí)施情況,因此這也是目前急需要進(jìn)行改善的問題之一[17]。

2 解決方案

2.1 加強(qiáng)護(hù)士對ERAS相關(guān)知識教育 實(shí)施ERAS面臨的主要挑戰(zhàn)是缺乏知識、缺乏臨床領(lǐng)導(dǎo)和缺乏改變的愿望。針對這一問題,ERAS協(xié)會提供了實(shí)施方案,其中包括改變管理策略,如使用計劃、執(zhí)行、研究、行動方案。護(hù)士在手術(shù)護(hù)理路徑中提供個性化患者護(hù)理的同時,需要具備較強(qiáng)的臨床領(lǐng)導(dǎo)力和適應(yīng)方案的自主性,因此ERAS方案的成功實(shí)施需要持續(xù)的教育。盡管有大量的課程和實(shí)施方案可供選擇,但對于成功培訓(xùn)和實(shí)施ERAS所需的基本要素尚未達(dá)成共識。Francis等人[18]首次就培訓(xùn)課程的內(nèi)容進(jìn)行探討,并為ERAS各個方面的實(shí)施、培訓(xùn)和審核提供指南。擬議的課程包括ERAS的最佳實(shí)施和審核的明確指導(dǎo),包括ERAS培訓(xùn)的最佳培訓(xùn)方法、評估方法和質(zhì)量保證、數(shù)據(jù)收集和專家培訓(xùn)中心的界定標(biāo)準(zhǔn)。最終共識文件總結(jié)了ERAS培訓(xùn)的重要組成部分,以多學(xué)科團(tuán)隊為基礎(chǔ)的團(tuán)隊培訓(xùn)是提供循證培訓(xùn)課程的最佳方法?？傊?成功的實(shí)施需要強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)、專門的ERAS促進(jìn)者以及有效的ERAS培訓(xùn)方案,同時對護(hù)士進(jìn)行持續(xù)的相關(guān)知識教育是最重要的解決方法。

2.2 增加多學(xué)科協(xié)作統(tǒng)一 ERAS是一種多學(xué)科協(xié)作的圍手術(shù)期處理措施,包括了外科、麻醉、護(hù)理等,通過各學(xué)科的協(xié)作可以有效地控制麻醉和手術(shù)風(fēng)險,降低術(shù)后并發(fā)癥,縮短患者康復(fù)的時間。MDT是ERAS的重要保障,是促進(jìn)ERAS應(yīng)用和推進(jìn)的關(guān)鍵積極因素。然而,ERAS-MDT的建設(shè)和管理仍處于探索階段,多學(xué)科成員在實(shí)施的各個過程中仍面臨諸多障礙和挑戰(zhàn)。鄒文軍等人[19]研究顯示在聯(lián)合麻醉科醫(yī)師術(shù)前準(zhǔn)備時患者的死亡率明顯降低,并且治愈率和好轉(zhuǎn)率明顯提高,說明完全的術(shù)前準(zhǔn)備及評估和多學(xué)科有效合作能夠提升醫(yī)護(hù)人員的安全風(fēng)險意識,降低術(shù)后不良事件的發(fā)生率。劉艷梅等人[20]也發(fā)現(xiàn)相比于常規(guī)護(hù)理多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理組的腹股溝疝患兒并發(fā)癥發(fā)生率降低了近20%,疼痛緩解速率明顯提高,術(shù)后恢復(fù)也明顯加快。倪慧萍等人[21]為實(shí)現(xiàn)有效的多學(xué)科組合及相互協(xié)作,實(shí)現(xiàn)術(shù)后ERAS的系統(tǒng)化、協(xié)作化管理,將課題達(dá)成型品管圈這一質(zhì)量管理方法運(yùn)用到術(shù)后加速康復(fù)MDT模式的構(gòu)建中,并對改善后的住院患者術(shù)后康復(fù)資料進(jìn)行分析,結(jié)果顯示所考察的四大指標(biāo)均達(dá)到了預(yù)期目標(biāo),這說明通過各學(xué)科協(xié)作完善和創(chuàng)新ERAS病種實(shí)施方案,能大大提高患者的舒適度。綜上,多學(xué)科協(xié)作能夠大大增加護(hù)理的專業(yè)性,增加護(hù)士知識的豐富性,有效提高護(hù)理質(zhì)量。

2.3 增加?？谱o(hù)士數(shù)量 緩解一些突出障礙的一個解決方案是引入ERAS協(xié)調(diào)員,最常見的是?？谱o(hù)士。ERAS協(xié)調(diào)員專注于ERAS的成功實(shí)施和可持續(xù)性,這一角色包括持續(xù)的員工教育、數(shù)據(jù)管理和護(hù)理路徑開發(fā)。通過提供ERAS教育和實(shí)時審核,協(xié)調(diào)員保持參與并保持ERAS對整個團(tuán)隊可見。重要的是,此人擁有有效的領(lǐng)導(dǎo)技能和知識,以及他們所在部門的資歷和信任水平。綿陽市中心醫(yī)院[22]預(yù)設(shè)了一名導(dǎo)航護(hù)士,以期能在ERAS腹腔鏡肝切除圍手術(shù)期中提高患者的恢復(fù)速率,結(jié)果顯示,導(dǎo)航護(hù)士組的患者住院時間明顯縮短,在一定程度上節(jié)約了醫(yī)療資源,導(dǎo)航護(hù)士的溝通協(xié)調(diào)能力也得到了各學(xué)科專業(yè)人員的認(rèn)可,進(jìn)而提高了各學(xué)科的協(xié)作效率。與此同時,同濟(jì)醫(yī)院也設(shè)置了專職護(hù)士,來對開胸肺癌根治術(shù)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理,包括患者術(shù)前術(shù)后的飲食,術(shù)中保暖,術(shù)后活動訓(xùn)練等項目。結(jié)果也證明了設(shè)立ERAS專職護(hù)士來進(jìn)行管理可以加快肺癌根治術(shù)后患者的恢復(fù),減少治療費(fèi)用,為患者及其家庭減輕負(fù)擔(dān)[23]?？傊?專職護(hù)士在ERAS中起到了重要的作用,能夠加快手術(shù)的康復(fù),提高患者滿意度,具有臨床推廣意義。

2.4 合理分配醫(yī)療資源 醫(yī)療資源主要包括人力、財力等有形資源和醫(yī)療信息等無形資源,這些資源的配置對于ERAS的實(shí)施有著重要的影響。其中人力資源起到了核心的作用,比如手術(shù)過程中外科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士人員都是不可替代的角色。王霄霄等人[24]在2018年借助醫(yī)院信息系統(tǒng)及護(hù)理信息系統(tǒng),并測算了ERAS病區(qū)護(hù)理工作量,結(jié)果顯示護(hù)士人員每日為每位患者的護(hù)理時間達(dá)到了140min,說明護(hù)士人力資源配置嚴(yán)重不足,這也會導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量會大大降低。因此,科學(xué)的配置ERAS護(hù)理人員,形成規(guī)范化管理, 合理規(guī)劃護(hù)理工作內(nèi)容,適當(dāng)增加護(hù)理人員數(shù)量,以保證護(hù)理安全,提高護(hù)理質(zhì)量。同時,各醫(yī)院應(yīng)該注重信息資源的整合,有效地實(shí)施指導(dǎo)、審核等過程,加強(qiáng)各醫(yī)院及學(xué)科的交流與合作。建立完善的數(shù)據(jù)庫,有利于患者數(shù)據(jù)的收集,創(chuàng)建高效的信息服務(wù)渠道,實(shí)現(xiàn)ERAS的一體化。

3 總結(jié)與展望

ERAS的障礙包括領(lǐng)導(dǎo)不力、參與度差、學(xué)科協(xié)作不夠和溝通不暢,這些障礙會造成臨床混亂從而導(dǎo)致ERAS方案的失敗,這種不確定性也會對護(hù)士產(chǎn)生負(fù)面影響。為了避免這一點(diǎn),在醫(yī)院層面實(shí)施ERAS時,持續(xù)的開放性溝通對于確保多學(xué)科團(tuán)隊達(dá)成共識至關(guān)重要。同時應(yīng)利用數(shù)據(jù)顯示臨床結(jié)果和依從性的改善,從而加強(qiáng)對科室內(nèi)ERAS的支持。護(hù)士是ERAS項目成功的驅(qū)動力,ERAS應(yīng)授權(quán)護(hù)士為患者提供最佳的循證護(hù)理,因此,ERAS不可能脫離護(hù)士而存在。醫(yī)院及醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)該通過加強(qiáng)ERAS相關(guān)知識的培訓(xùn),增加多學(xué)科協(xié)作和溝通,合理地配置醫(yī)療資源,提高護(hù)士在ERAS中的領(lǐng)導(dǎo)能力及自信心,進(jìn)而更好地參與ERAS整個過程,最終達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)以及提升患者滿意度的目的。