賈文文 房祥艷 霍啟曉 王凡濤

[摘要]白斑病變（White spot lesions，WSLs）是固定矯治中最常見的臨床并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引發(fā)齲壞進而影響美觀，因此探索安全有效的防治措施，具有深遠(yuǎn)的臨床意義。預(yù)防方法中首選口腔衛(wèi)生維護和應(yīng)用氟化物，還包括酪蛋白磷酸肽系統(tǒng)、益生元、益生菌、木糖醇、激光、密封劑，其中激光是新興輔助措施。矯治結(jié)束6個月后釉質(zhì)白斑仍存在者，可經(jīng)再礦化、漂白、微研磨、滲透樹脂和臭氧進行治療，其中滲透樹脂和臭氧前景良好。目前國內(nèi)外推薦多種防治措施協(xié)同應(yīng)用以最大限度預(yù)防脫礦和促進再礦化，雖已取得了較大的突破和進展，但未來仍需加強研究，以確定白斑病變的防治金標(biāo)準(zhǔn)。本文就釉質(zhì)白斑病變的防治方法及相關(guān)進展進行綜述。

[關(guān)鍵詞]固定矯治；釉質(zhì)白斑；釉質(zhì)脫礦；釉質(zhì)再礦化；氟化物

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）03-0189-05

Research Progress in Prevention and Treatment of Enamel White Spot Lesions in Fixed Orthodontics

JIA Wenwen1，F(xiàn)ANG Xiangyan1，HUO Qixiao1，WANG Fantao2

（1.School of Stomatology，Weifang Medical College，Weifang 261053，Shandong，China; 2.Department of? Orthodontics，Affiliated Hospital of Weifang Medical University，Weifang 261035，Shandong，China）

Abstract： The most common clinical complication of fixed orthodontic treatment is the white spot lesions that can lead to caries and even affect the aesthetics in severe cases， so it is of far-reaching clinical significance to explore safe and effective prevention and treatment measures. The oral hygiene maintenance and fluoride application are preferred among the preventive methods， but also include casein phosphopeptide system， prebiotics， probiotics， xylitol， laser， sealants， among which laser is an emerging auxiliary measure. The treatment methods of WSLs which still remains after 6 months of the end of orthodontic treatment include remineralization， bleaching， microabrasion， resin infiltration and ozone， among which resin infiltration and ozone have a promising outlook. At present， domestic and international recommendations for the synergistic application of multiple prevention and treatment measures to maximize the prevention of demineralization and promote remineralization. Although great breakthroughs and progress have been made， more research is still needed in the future to determine the gold standard for the prevention and treatment of WSLs. This article reviews the prevention and treatment methods of WSLs and related new progress.

Key words： fixed orthodontics; enamel white spot lesions; enamel demineralization; enamel remineralization; fluoride

正畸托槽周圍的釉質(zhì)脫礦是一個重要的臨床問題。釉質(zhì)白斑病變（White spot lesions， WSLs）是牙菌斑在托槽周圍長期堆積的結(jié)果，通常是由于口腔衛(wèi)生條件差導(dǎo)致。在正畸患者中，發(fā)病率達30%～70%[1]，一旦完成了積極的正畸治療，脫礦進程通常會因口腔衛(wèi)生改善而減緩，部分WSLs可發(fā)生再礦化，恢復(fù)到正?；蛞曈X上可接受的外觀。然而，部分WSLs也可能持續(xù)存在，進而引發(fā)齲壞和影響美學(xué)效果。WSLs防治措施包括預(yù)防脫礦及促進現(xiàn)有病變再礦化，傳統(tǒng)的防治措施包括口腔衛(wèi)生維護、應(yīng)用氟化物、酪蛋白磷酸肽系統(tǒng)、密封劑以及再礦化治療，近年來，一些新興措施包括合生元、激光以及微研磨、滲透樹脂、臭氧備受關(guān)注，臨床應(yīng)用前景良好。鑒于此，本文就WSLs的病因?qū)W根據(jù)國內(nèi)外最新研究闡述固定矯治中釉質(zhì)白斑防治方法及研究進展進行綜述，以期為確立其防治金標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

1? WSLs的病因?qū)W

WSLs是存在于釉質(zhì)表面的白堊色斑點或斑塊，為齲病的早期階段。總的來說，白斑病變是在產(chǎn)酸菌的誘導(dǎo)下，發(fā)生釉質(zhì)脫礦和再礦化之間的不平衡，并使其更傾向于脫礦。通常是因口腔衛(wèi)生維護差，進而影響口腔自我清潔機制，使得菌斑微生物堆積在托槽周圍產(chǎn)酸導(dǎo)致pH值下降所引起，其中菌斑的存在、可發(fā)酵的碳水化合物、易受影響的牙齒表面和足夠長的時間是形成WSLs的必要條件。

2? WSLs的預(yù)防方法

固定矯治可加速WSLs引發(fā)齲病的進程，因此應(yīng)盡早采取預(yù)防措施，其關(guān)鍵是阻止細(xì)菌附著和菌斑生物膜的形成。

2.1 口腔衛(wèi)生維護：首先加強對正畸患者的口腔衛(wèi)生宣教和指導(dǎo)，提高患者依從性。良好的口腔衛(wèi)生是預(yù)防WSLs的基礎(chǔ)。刷牙是自我清除牙菌斑有效的機械方法，建議至少每天早晚刷牙兩次，同時結(jié)合牙線、牙間隙刷等工具控制鄰面菌斑。電動牙刷可能比手動牙刷更為安全和有效，Takahiro T等[2]研究證明電動離子牙刷通過改變極性阻止牙齒和菌斑表面發(fā)生的交聯(lián)吸附來提高其有效性，而且與手動牙刷相比，電動離子牙刷在去除前磨牙和磨牙區(qū)域的牙菌斑效果顯著?？刂蒲谰吒行У姆椒ㄊ请妱优c手動牙刷相結(jié)合，與沖牙器聯(lián)合應(yīng)用。Klonowicz D等[3]提出新型混合牙刷，可在手動、聲波或組合模式下使用，其中使用組合模式時其牙菌斑去除能力與被視為黃金標(biāo)準(zhǔn)模式的擺動-旋轉(zhuǎn)牙刷一樣優(yōu)越。為了提高刷牙效果，每年可行2～3次齦上潔治術(shù)，進一步全面控制牙菌斑。

2.2 應(yīng)用氟化物：應(yīng)用氟化物可有效預(yù)防釉質(zhì)脫礦，主要機制包括抑制牙菌斑的細(xì)菌代謝，改變菌群的組成和/或微生物的代謝來抑制產(chǎn)酸，以及通過再礦化作用減少脫礦和促進早期齲病再礦化。

2.2.1 含氟牙膏：目前已充分證明應(yīng)用含氟牙膏可有效降低齲病發(fā)病風(fēng)險，其降低程度與氟化物濃度密切相關(guān)，Walsh T等[4]認(rèn)為適用于乳牙的濃度為1 500 ppm；年輕恒牙是1 450～1 500 ppm；恒牙是1 000 ppm或1 100 ppm。一般而言，高濃度的氟化物更能有效預(yù)防脫礦，但濃度并非越高越好，濃度過高會增加氟中毒的風(fēng)險，甚至發(fā)生釉質(zhì)分層影響美觀。為避免含氟牙膏的潛在風(fēng)險，近年來研發(fā)出多種替代配方，其中最具代表性的是以微團簇或納米晶體形式應(yīng)用的納米羥基磷灰石（Nanoparticles of hydroxyapatite，n-HAP）。n-HAP的涂層效應(yīng)可使釉質(zhì)與仿生膜結(jié)合，再現(xiàn)羥基磷灰石的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，Amaechi BT等[5-6]認(rèn)為其預(yù)防和再礦化釉質(zhì)齲的功效不遜色于含氟牙膏，且對預(yù)防根面齲、牙齒美白也有一定功效。

2.2.2 含氟漱口水：建議6歲以上兒童每天應(yīng)用0.05%或每周用0.2%的氟化鈉漱口水。固定矯治患者是WSLs的高危人群，故建議含氟牙膏與含氟漱口水聯(lián)合應(yīng)用，雖可提高預(yù)防功效，但會增加氟中毒的風(fēng)險，且可能有細(xì)胞和遺傳毒性。如今，推薦含氟漱口水和抗菌漱口水（如洗必泰）聯(lián)合應(yīng)用，并且Balasubramanian AR等[7]認(rèn)為添加反式肉桂醛可進一步增強洗必泰和氟化鈉對變形鏈球菌生物膜和毒力的抑制作用，但洗必泰對細(xì)菌孢子和分枝桿菌作用微小，因此應(yīng)探索更為有效的方法。Ali A等[8]認(rèn)為納米銀漱口水在減少釉質(zhì)白斑方面比洗必泰更有效，此外，Chen H等[9]研究證明，與洗必泰相比黃酮類化合物黃芩素具有更強的生物膜抑制、齲齒抑制和牙釉質(zhì)保護能力，在預(yù)防齲齒方面有廣泛的應(yīng)用前景。

2.2.3 含氟清漆、含氟凝膠和泡沫：局部涂抹氟化物可有效預(yù)防WSLs，其中較低濃度的氟化物可自行使用，較高濃度的由專業(yè)口腔醫(yī)師使用。氟化物清漆（乳牙每年2次，恒牙2～4次）是專業(yè)應(yīng)用氟化物中最受歡迎的，它比含氟牙膏和漱口水接觸釉質(zhì)表面時間更長，可提供一層保護膜，并且短期內(nèi)持續(xù)釋放氟化物，因此可在托槽底座周圍涂抹以預(yù)防WSLs。目前已研發(fā)出多種配方，Pichaiaukrit W等[10]認(rèn)為含有40 ?l/ml殼聚糖的氟化物清漆是緩釋氟化物清漆的潛在材料，粘度高且持續(xù)釋放氟化物，但是易受到刷牙的影響，且對人牙齦成纖維細(xì)胞（Human gingival fibroblasts，hGFs）有細(xì)胞毒性。為解決氟化物清漆涂抹后至少12～24 h內(nèi)避免進食或刷牙所造成的不便，Larpbunphol N等[11]研發(fā)出氰基丙烯酸酯氟化物清漆，與傳統(tǒng)含氟清漆相比，具有更高的氟化物釋放量，耐磨性更高，且對hGFs的毒性略低。

與含氟清漆相比，含氟凝膠和泡沫可自行使用，也可專業(yè)應(yīng)用，一般推薦6歲以上兒童每年應(yīng)用1.23%的氟化鈉凝膠或酸性的磷酸氟化物（Acidulated phosphate fluoride，APF）凝膠2次，每次4 min，APF凝膠反應(yīng)速度更快，含氟清漆至少與牙面保持接觸4 h，才能達到使用APF凝膠4 min后獲得的相同反應(yīng)性[12]。APF泡沫與凝膠的濃度、pH值和應(yīng)用方式均一致，唯一不同的是泡沫重量輕、用量少，可減少攝氟量。

2.2.4 含氟粘接劑：考慮到局部涂抹的低效性，可在臨床應(yīng)用長期釋放氟化物的托槽粘接體系，Oz AZ等[13]為期8周的體內(nèi)實驗表明，含氟粘接劑Clearfil Protect Bond和Opal Seal預(yù)防脫礦的效果與傳統(tǒng)粘接劑Transbond XT無顯著差異，而Bhushan R等[14]的研究認(rèn)為與GC Fuji Ortho LC及Vitremer相比，含氟粘接劑Transbond plus在預(yù)防脫礦方面更有效，因此含氟粘接劑預(yù)防脫礦的有效性仍存在爭議。但玻璃離子水門汀和復(fù)合樹脂類在此方面很有前景，而前者因粘接強度差而應(yīng)用受限，因此，研發(fā)出粘接強度和釋氟性能優(yōu)越的樹脂改良型玻璃離子粘接劑（Resin-modified glass ionomer cement，RMGIC），然而其氟離子釋放是相對短期的，目前Yi J等[15]已研發(fā)出可長期釋氟的納米氟化鈣（Nanoparticles of calcium fluoride，nCaF2）正畸粘接劑，其可持續(xù)再補充和再釋放氟離子的能力是RMGIC的1.8倍，可提供長期預(yù)防作用。近十年來，越來越多的人關(guān)注在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域使用“智能”生物活性材料，特別是在牙本質(zhì)再礦化方面，其中生物活性玻璃可形成富含磷酸鈣的生物層以加強再礦化，Akbarzade T等[16]認(rèn)為CPP-ACFP和含納米生物活性玻璃的CPP-ACP均可使脫礦釉質(zhì)發(fā)生再礦化，但含納米生物活性玻璃的CPP-ACP的再礦化顯微硬度更高。

2.3 酪蛋白磷酸肽系統(tǒng)：酪蛋白磷酸肽系統(tǒng)是為復(fù)制酪蛋白的抗齲性而研發(fā)的，包括酪蛋白磷酸肽-無定形磷酸鈣（Casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate，CPP-ACP）和酪蛋白磷酸肽-無定形磷酸氟化鈣（Casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate fluoride，CPP-ACFP）。CPP-ACP可與菌斑及釉質(zhì)表面結(jié)合成為鈣和磷酸根離子的儲存庫，產(chǎn)生氨緩沖pH值，從而限制釉質(zhì)脫礦和促進再礦化。CPP-ACP有不同的產(chǎn)品形式，其中CPP-ACP慕斯可顯著增加釉質(zhì)表面顯微硬度，提高對酸的抗力[17]，以及咀嚼含有CPP-ACP的無糖口香糖可顯著增加菌斑中血鏈球菌和其他有益細(xì)菌的比例，從而促進益生作用預(yù)防脫礦[18]。雖然CPP-ACP預(yù)防WSLs的能力并不優(yōu)于氟化物，但其美學(xué)效果更好，最可能的原因是與氟化物相比，CPP-ACP可滲透到WSLs深處。與CPP-ACP相比，CPP-ACFP額外添加了氟化物，可新生大量氟磷灰石晶體，但應(yīng)用時間足夠長才能充分發(fā)揮作用，然而，Beerens MW等[19]發(fā)現(xiàn)即使在體內(nèi)應(yīng)用CPP-ACFP 12個月仍未改善遺留的WSLs，因此仍存在爭議。

2.4 益生元、益生菌：為更有效地控制菌斑，可通過生物膜靶向策略逆轉(zhuǎn)菌群失調(diào)。已充分證明口服益生元（如精氨酸）可預(yù)防齲齒，但長期使用精氨酸可增加菌斑堿化和口腔厭氧菌過度生長的風(fēng)險，因此其預(yù)防作用還有待觀察。益生菌可產(chǎn)生細(xì)菌素抑制致齲菌的生長，其中乳酸桿菌和雙歧桿菌已得到廣泛研究，然而，其在口腔中的定植是短暫的。因此，將益生菌和益生元結(jié)合，即合生元，可提高益生菌存活率，協(xié)同發(fā)揮長期防齲作用。Bijle MN等[20]認(rèn)為潛在的防齲合生元包括益生元和乳桿菌屬，其中基于精氨酸的合生元似乎有望預(yù)防齲齒，此外推薦合生元和氟化物聯(lián)合應(yīng)用，已經(jīng)證明2%精氨酸、鼠李糖乳桿菌和0.2% NaF的組合可提供以防齲為主要靶點的最佳氟化物聯(lián)合療法，生物相容性高且增強再礦化[21]。

2.5 多元醇：多元醇是甜味劑，可被致齲菌弱代謝（山梨醇）或不代謝（木糖醇）。木糖醇可有效抑制菌斑生物膜，口香糖是其有效載體，飯后嚼木糖醇口香糖可增加唾液流量來抑制脫礦和增強再礦化，但過多的木糖醇可能引起腸道菌群失調(diào)。目前推薦與再礦化劑聯(lián)合應(yīng)用，Gargouri W等[22]發(fā)現(xiàn)當(dāng)木糖醇與CPP-ACP或n-HAP聯(lián)合使用時，再礦化能力增強，而抗生物膜性能降低，因此當(dāng)更需要抗生物膜活性時，應(yīng)單獨使用木糖醇。

2.6 激光：激光可升高牙釉質(zhì)的表面溫度，進而改變表面形態(tài)和化學(xué)成分，提高對酸的抵抗力。CO2激光和Er：YAG激光應(yīng)用最廣泛，其中CO2激光（10 600nm）的預(yù)防脫礦效果與外用氟化物相似，但Er：YAG激光強化牙齒結(jié)構(gòu)優(yōu)于CO2激光[23]，此外，除非與高濃度氟化物聯(lián)用，否則單獨使用激光對牙釉質(zhì)的抗齲性沒有顯著影響，然而，此聯(lián)用并不比氟化物更有效[24]。激光的缺點是可能形成釉質(zhì)表面損壞裂紋，因此照射前可在表面形成一層水膜以保護其表面形態(tài)。

2.7 密封劑：密封劑的預(yù)防效果取決于其機械屏障的完整性或耐久性，刷牙和咀嚼可產(chǎn)生機械磨損，且僅3個月后，超過50%的病例在脫礦高風(fēng)險區(qū)域出現(xiàn)完整性喪失[25]，故需定期重新涂抹密封劑。在多項體外研究中，已表明其預(yù)防釉質(zhì)脫礦的機械屏障作用，但Kamber R等[26]的體內(nèi)研究表明密封劑預(yù)防脫礦病變的證據(jù)不充分，且釋氟者似乎不比非釋氟者更有效，因此仍存在一定爭議。

3? WSLs的治療方法

托槽脫粘后口腔衛(wèi)生得以改善，唾液的自然再礦化可修復(fù)WSLs，但修復(fù)程度取決于病變深度，一般發(fā)生在脫粘后6個月內(nèi)，但病變較深者可在矯治結(jié)束后5年，甚至是12年仍然存在[27]，因此需采用恢復(fù)性治療。根據(jù)國際齲齒檢測和評估系統(tǒng)（International caries detection and assessment system，ICDAS）評分為0～1分者選擇再礦化治療，2分以上者需考慮侵入性治療（漂白、微研磨、滲透樹脂）[28]，其中臭氧可作為輔助治療措施。

3.1 再礦化治療：首選再礦化治療作為非侵入性治療方法最常用的是氟化物再礦化系統(tǒng)，Hu H等[29]認(rèn)為脫粘后應(yīng)用NaF清漆+普通含氟牙膏可能是最好的再礦化劑，仍需更多試驗論證。此外，氟化物與CPP-ACP聯(lián)用時再礦化作用更強，Abufarwa M等[30]認(rèn)為應(yīng)用含CPP-ACP的氟化物清漆前對釉質(zhì)進行酸蝕可顯著增強清漆的效果。與CPP-ACP相似，三偏磷酸鈉（Sodium trimetaphosphate，TMP）也可促進再礦化，Gon?alves FMC等[31]證明1 100 ppm含氟牙膏、TMP和CPP-ACP合用對釉質(zhì)脫礦有更高抑制作用。近年來，由植物衍生的天然再礦化系統(tǒng)中最有前途的是五倍子，可調(diào)節(jié)脫礦和再礦化的平衡，但與傳統(tǒng)再礦化劑相比，其防齲作用弱且機制尚不清楚。

3.2 漂白：漂白適用于口腔衛(wèi)生良好且自然再礦化不完全時，掩蓋非活躍性病變，但可使牙齒敏感和釉質(zhì)硬度降低，因此推薦加入再礦化劑。Gümüstas B等[32]認(rèn)為漂白前應(yīng)用n-HAP和中性氟化鈉凝膠比CPP-ACP更能降低漂白后的敏感性。此外，加入n-HAP和納米無定形磷酸鈣會減輕其副作用，主要因納米顆粒不僅可作為研磨劑，還可釋放活性氧，有助于再礦化[33]。

3.3 微研磨：微研磨可有效去除釉質(zhì)表層的菌斑和色素沉著，機制是反復(fù)使用15%鹽酸去除表面過度礦化牙釉質(zhì)并促進底層脫礦區(qū)的再礦化，但越往牙體深層組織，作用越弱，會對牙釉質(zhì)的多孔隙結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重破壞[34]，因此，微研磨適用于病變深度小于0.2 mm的早期病變，通過改變釉質(zhì)表面的折射率達到美學(xué)修復(fù)的效果。脫粘后，微研磨通過唾液再礦化和持續(xù)的表面研磨來改善病變，但修復(fù)后可能會復(fù)發(fā)。

3.4 滲透樹脂：滲透樹脂為近年來新興的一種微創(chuàng)方式，即用與正常釉質(zhì)相似折射率的低粘度樹脂滲透經(jīng)15%鹽酸暴露的多孔層，形成一道耐酸屏障，同時關(guān)閉礦物質(zhì)交換通道，從而掩蓋并減輕WSLs。與微研磨技術(shù)相比，滲透樹脂可減少病損面積，改善牙釉質(zhì)顏色和硬度，安全性好，更具有美學(xué)優(yōu)勢，且在修復(fù)12個月后仍保持穩(wěn)定[34]。雖然兩種治療方式均有一定的效果，但是滲透樹脂美學(xué)效果更加理想，臨床不良反應(yīng)發(fā)生率低，對于正畸后WSLs更具有積極意義[35]。

3.5 臭氧：臭氧的強氧化性使其在氣相或水相中具有較強的殺菌能力，可減少唾液中產(chǎn)酸菌的數(shù)量，主要作為再礦化治療的輔助方法。Grocholewicz K等[36]觀察到臭氧有初步逆轉(zhuǎn)齲齒的潛力，與單獨使用n-HAP相比，臭氧明顯提高其再礦化能力，但Tahmassebi JF等[37]認(rèn)為單獨的臭氧不能有效促進再礦化或防止釉質(zhì)脫礦，除非與高濃度氟化物聯(lián)合應(yīng)用，需進一步研究論證。

4? 小結(jié)

雖已明確釉質(zhì)白斑的致病機制，但目前尚未確立其防治金標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)防釉質(zhì)白斑以嚴(yán)格維護口腔衛(wèi)生為基礎(chǔ)，其中氟化物是最有效的預(yù)防措施，但其有效性與持續(xù)供應(yīng)有關(guān)且可引發(fā)氟中毒。因此，為進一步提高預(yù)防效果和減輕副作用，逐漸引入仿生系統(tǒng)（如n-HAP）、合生元及激光起到輔助氟化物預(yù)防脫礦的作用，但僅作為輔助，并不能取代氟化物作為主要的預(yù)防措施。近年來，CPP-ACP預(yù)防脫礦的有效性爭議最大，雖已明確其可促進再礦化，但仍需加強研究。脫粘6個月后WSLs仍存在者需采取恢復(fù)性治療，早期病變首選再礦化治療，晚期需采用微研磨和滲透樹脂，前者可損傷牙體組織且僅適用于釉質(zhì)淺層病變，而滲透樹脂因可有效減少病損面積，安全性好，且更具有美學(xué)優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用，并且引入臭氧輔助發(fā)揮殺菌和促進再礦化的作用。綜上所述，聯(lián)用多種措施、早期預(yù)防及早期干預(yù)是目前臨床采用的較為完善的WSLs防治方向。

雖然目前推薦聯(lián)用多種措施防治釉質(zhì)白斑，但對于多種措施聯(lián)用的藥物相互作用及局部組織毒性的基礎(chǔ)研究及體內(nèi)研究數(shù)量有限，未來應(yīng)加強研究以確立釉質(zhì)白斑病變的防治金標(biāo)準(zhǔn)。

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[收稿日期]2023-02-10

本文引用格式：賈文文，房祥艷，霍啟曉，等.固定矯治中釉質(zhì)白斑防治方法的研究進展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（3）：193-197.