吳恒敏 方善寶

[摘要]正畸保持是在正畸治療后使用正畸保持器將牙齒、頜骨、肌肉維持在平衡穩(wěn)定的美學(xué)和功能位置，防止復(fù)發(fā)。目前臨床常用的正畸保持器主要有Hawley保持器、壓膜保持器和舌側(cè)固定保持器。本文將從這三種正畸常用保持器的臨床應(yīng)用特點(diǎn)、并發(fā)癥以及最新研究進(jìn)展三個(gè)方面進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)的研究提供新思路。

[關(guān)鍵詞]正畸保持；Hawley保持器；壓膜保持器；舌側(cè)固定保持器

[中圖分類號(hào)]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2024）03-0185-04

Clinical Application Status and Related Research Progress of Three Commonly Used Orthodontic Retainers

WU Hengmin，F(xiàn)ANG Shanbao

（Department of Orthodontics，Collge of Stomatology，Hospital of Stomatology，Guangxi Medical University，Nanning 530021，Guangxi，China）

Abstract： Orthodontic retention maintain the teeth，skeletal and muscle in an aesthetic and functional position with harmony and stable，prevent orthodontic relapse after orthodontic treatment. The common three types of orthodontic retainers are Hawley retainer，vacuum-formed retainer and lingual orthodontic retainer. This article reviews these three commonly used orthodontic retainers from three different aspects： the clinical application characteristics，retention complications and the latest research progress， which might provide new ideas for subsequent research.

Key words： orthodontic retention; Hawley retainer; vacuum -formed retainer; lingual orthodontic retainer

正畸治療的目標(biāo)是理想的咬合關(guān)系、美觀的牙齒排列及穩(wěn)定的口頜功能狀態(tài)[1]。但約70%的正畸患者會(huì)復(fù)發(fā)，并且復(fù)發(fā)的程度不可預(yù)測(cè)[2]。錯(cuò)牙合畸形治療結(jié)束后，牙齒和頜骨有退回原來位置的傾向。除此之外，新的平衡尚未形成、口腔不良習(xí)慣等因素都有可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)[3]。因此，臨床上使用保持器進(jìn)行正畸結(jié)束后的機(jī)械保持，以允許牙周組織重建，牙齒、頜骨和軟組織建立新的平衡，保持治療效果。本文就三種常用正畸保持器的臨床應(yīng)用特點(diǎn)、佩戴保持器后引起的并發(fā)癥及最新相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1? Hawley保持器

1.1 臨床應(yīng)用特點(diǎn)：Hawley保持器由雙曲唇弓、一對(duì)磨牙卡環(huán)及樹脂基托組成。這種保持器可以使牙齒小量移動(dòng)，或通過唇弓關(guān)閉前牙少量間隙，它允許后牙垂直移動(dòng)，適合于深覆牙合、口呼吸錯(cuò)牙合類型及治療前前牙無明顯擁擠或扭轉(zhuǎn)的橫向擴(kuò)弓患者[4]。在Hawley保持器后牙區(qū)放置固位卡環(huán)，前牙區(qū)根據(jù)患者開牙合程度放置舌刺或腭珠制作的改良多用途保持器能有效抑制不良舌習(xí)慣導(dǎo)致的開牙合復(fù)發(fā)[5]。也有國(guó)外學(xué)者在Hawley保持器的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)臨時(shí)矯治器，從而改善阻塞性睡眠呼吸暫停（Obstructive sleep apnea syndrome，OSA）患者的睡眠質(zhì)量[6]。

1.2 佩戴保持器后引起的并發(fā)癥：盡管Hawley保持器對(duì)牙周的影響最小，但其體積較大，導(dǎo)致唾液分泌增多，吞咽困難，且唇側(cè)的鋼絲影響美觀，故一些美觀要求高的患者不愿意接受Hawley保持器。對(duì)患者發(fā)音影響方面，Atik E等[7]認(rèn)為Hawley保持器對(duì)元音-輔音組合的發(fā)音運(yùn)動(dòng)影響更明顯；另外，萬嘉等[8]認(rèn)為Hawley保持器對(duì)正畸患者中文語音發(fā)音影響更大。Hawley保持器基托的成分是丙烯酸樹脂，易引起過敏性口腔炎癥，甚至導(dǎo)致了罕見的口腔苔蘚樣反應(yīng)[9]，但是在健康年輕個(gè)體中沒有出現(xiàn)Hawley保持器念珠菌定植的“義齒效應(yīng)”[10]。

1.3 最新研究進(jìn)展：將具有抗蛋白附著功能的甲基丙烯酰氧乙基磷酸膽堿添加到新型抗菌性甲基丙烯酸甲酯類基托樹脂材料中制作的Hawley保持器，既不影響機(jī)械強(qiáng)度又具有強(qiáng)效持久的抑菌作用[11]。也有學(xué)者在Hawley保持器丙烯酸樹脂基托中加入含納米顆粒對(duì)變形鏈球菌有較強(qiáng)抗菌作用[12]。Castle E等[13]將藍(lán)牙定位器插入Hawley保持器中，并與iOS移動(dòng)應(yīng)用程序、云數(shù)據(jù)庫(kù)和提供商網(wǎng)頁同步，通過遠(yuǎn)程監(jiān)控的同時(shí)發(fā)送提醒消息進(jìn)行早期干預(yù)來提高患者依從性。

2? 壓膜保持器

2.1 臨床應(yīng)用特點(diǎn)：壓膜保持器由聚丙烯和聚氯乙烯材料制成，覆蓋所有牙列的牙冠，外形美觀，體積較小。壓膜保持器有利于咬合關(guān)系及牙位的穩(wěn)定，具有三維控制牙齒的夾板功能，同時(shí)限制了牙齒的生理性動(dòng)度，在牙列固位、頰舌向牙合關(guān)系等方面保持效果顯著。但汝一雯等[14]的T-Scan表明，戴用壓膜保持器會(huì)改變患者的最大牙尖交錯(cuò)位的咬合，其中后牙區(qū)咬合變淺、前牙區(qū)咬合加深，因此，壓膜保持器不適合用于初始為深覆牙合或后牙開牙合的患者。在石膏模型的磨牙和前磨牙處放置固位卡環(huán)并用自凝丙烯酸樹脂進(jìn)行固定后用壓膜塑化，去除壓膜保持器的咬合面和切面，這種改良的熱壓膜保持器既允許后牙的相對(duì)垂直移動(dòng)又能起到良好牙列固位效果[15]。據(jù)報(bào)道，有學(xué)者在閉合式開窗術(shù)中聯(lián)合壓膜保持器牽引治療低位埋伏牙療效顯著[16]。也有在插管全麻及支撐喉鏡手術(shù)中應(yīng)用壓膜保持器保護(hù)上前牙，臨床效果滿意，可推廣使用[17]。當(dāng)種植體支持的牙冠與天然鄰牙鄰接較緊時(shí)，對(duì)天然牙形成一個(gè)推力，類似正畸力，天然牙在推力的作用下，出現(xiàn)生理性近中移動(dòng)[18]。同時(shí)，國(guó)內(nèi)外研究表明，近中鄰牙的生理性近中移動(dòng)可能是種植修復(fù)體近中鄰接觸喪失的一個(gè)重要原因，而壓膜保持器對(duì)近中鄰牙的生理性近中移動(dòng)起到了一定的限制作用，其減緩種植修復(fù)體與天然鄰牙鄰接觸喪失的效果明顯[19-20]。

2.2 佩戴保持器后引起的并發(fā)癥：Manzon L等[21]的研究結(jié)果表明，壓膜保持器比Hawley保持器牙菌斑和牙結(jié)石的指數(shù)更高，出血部位的百分比增加，可能是由于熱塑性材料引起的唾液清潔功能受抑制且不便于口腔清潔護(hù)理，因此，有學(xué)者建議壓膜保持器的齦上邊緣設(shè)計(jì)同時(shí)配合牙刷和義齒清潔劑使用更有利于維護(hù)牙周健康和減少口臭[22]。壓膜保持器對(duì)患者發(fā)音影響相對(duì)較小且多可較快恢復(fù)[7-8]。壓膜保持器的熱縮性材料會(huì)釋放雙酚A，雙酚A是樹脂基質(zhì)復(fù)合材料有機(jī)基質(zhì)的一部分，可以在人類唾液中水解，雙酚A分子可以經(jīng)口腔吞咽，被胃腸黏膜吸收，可能導(dǎo)致全身毒性，其雌激素作用影響各器官，導(dǎo)致青春期提前，男性女性化，即使低劑量也有致癌作用[23]。壓膜保持器在短期內(nèi)不會(huì)對(duì)健康個(gè)體的睡眠期咀嚼肌活動(dòng)有影響[24]。研究表明，壓膜保持器戴用3個(gè)月后并未出現(xiàn)下頜骨位置的不可復(fù)性移位，但更長(zhǎng)時(shí)間的戴用是否會(huì)產(chǎn)生明顯移位，繼而出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合（Temporomandibular Disorder，TMD）癥狀，有待深入研究[25]。

2.3 新近研究進(jìn)展：國(guó)外有學(xué)者發(fā)明了一種由三層組成的新型壓膜保持器，外層是聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯，中間層是熱塑性聚氨酯，內(nèi)層是增強(qiáng)樹脂芯，增強(qiáng)樹脂芯覆蓋前牙的切側(cè)和舌側(cè)以及后牙的咬合面，但不延伸到第二磨牙；外層和中間層覆蓋牙列中所有牙齒。實(shí)驗(yàn)表明，新型壓膜保持器允許牙齒垂直移動(dòng)，特別是對(duì)第二磨牙的咬合效果顯著[26]。研究表明，利用3D打印的壓膜保持器與傳統(tǒng)制作的壓膜保持器效果相似，可供臨床選用[27]。據(jù)報(bào)道，個(gè)性化3D打印載藥正畸壓膜保持器是一種很有前途的藥物緩釋裝置，它可以維持穩(wěn)定的體內(nèi)藥物濃度，不僅用于治療高血壓和多動(dòng)癥，還可用于治療口腔疾病，如牙周病、口腔念珠菌病、皰疹性齦口炎和口腔鱗狀細(xì)胞癌或精神障礙[28]。

3? 舌側(cè)固定保持器

3.1 臨床應(yīng)用特點(diǎn)：舌側(cè)固定保持器主要為尖牙間粘接式固定保持器，目前三股不銹鋼麻花絲和高強(qiáng)度玻璃纖維（FRC）在臨床應(yīng)用廣泛，也有學(xué)者將聚醚醚銅絲作為舌側(cè)固定保持器，保持效果與常規(guī)舌側(cè)固定保持器相當(dāng)[29]。上頜舌側(cè)固定保持器粘接位置位于舌隆突以上，下頜舌側(cè)固定保持器粘接位置靠近舌隆突。舌側(cè)固定保持器對(duì)牙周炎造成的牙槽骨萎縮、牙齒有異常動(dòng)度而出現(xiàn)的牙列間隙和牙齒移位等癥狀可以起到保持和夾板的雙重作用[1]，尤其對(duì)下頜前牙保持效果更佳。有學(xué)者建議下尖牙間寬度改變、下切牙唇傾、不拔牙的輕度擁擠、深覆牙合患者舌側(cè)固定保持器僅粘合至尖牙；而前牙間隙、牙移位、牙缺失或上頜間隙過大、下頜切牙拔除、牙齒嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)、腭部尖牙阻生的患者粘接到所有牙齒[30]。

3.2 佩戴保持器后引起的并發(fā)癥：僅粘接到尖牙的舌側(cè)固定保持器相比粘接到所有前牙的舌側(cè)固定保持器更利于牙周健康，因此，只有在有特殊的正畸需要或夾板固定的情況下，才建議對(duì)所有前牙進(jìn)行粘接。金屬絲舌側(cè)固定保持器在患者菌斑水平控制方面優(yōu)于玻璃纖維舌側(cè)固定保持器[31]，CAD/CAM制作的鎳鈦合金舌側(cè)固定保持器較傳統(tǒng)舌側(cè)固定保持器牙菌斑積聚更少，牙齦炎癥更輕微，甚至對(duì)口腔健康有積極的影響[32]。Kr?mer A等[33]指出，保持1年后，患者反饋舌側(cè)固定保持器對(duì)說話發(fā)音干擾少，適應(yīng)性好。舌側(cè)固定保持器的并發(fā)癥是“電線綜合征”即牙齒的不明原因、異常、非必要移動(dòng)[34]。上頜比下頜更容易受到影響，在正畸前有口腔功能障礙或松動(dòng)以及有切牙重疊但沒有切牙間接觸的患者，發(fā)生率更高；究其原因既有可能是醫(yī)源性牙移動(dòng)，也有可能是粘接過程中發(fā)生形變[35]，因此，正畸醫(yī)生應(yīng)告知患者要定期復(fù)診檢查，及早發(fā)現(xiàn)牙齒的非必要移動(dòng)。

3.3 新近研究進(jìn)展：將納米銀NAG摻入復(fù)合樹脂中具有抗菌作用，可以防止舌側(cè)保持器周圍的齲齒[36]。防止牙齒脫礦的最新進(jìn)展是將納米顆粒結(jié)合到樹脂復(fù)合材料中，有學(xué)者使用含1% TiO2的復(fù)合材料來粘接不銹鋼、鈦或纖維增強(qiáng)復(fù)合材料舌側(cè)保持器，可顯著減少細(xì)菌生長(zhǎng)，而不會(huì)顯著降低剪切粘接強(qiáng)度[37]。研究表明用更柔軟的結(jié)扎絲制成的新型舌側(cè)保持器可能更有優(yōu)勢(shì)，這種新型固位體的機(jī)械性能應(yīng)該在后續(xù)的體外研究中進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化，未來的研究還應(yīng)評(píng)估牙齦對(duì)新型舌側(cè)保持器的反應(yīng)[38]。3D打印的舌側(cè)固定保持器可以替代金屬舌側(cè)固定保持器，適用于對(duì)美觀有要求或?qū)饘龠^敏的患者[39]。CAD/CAM個(gè)體化鎳鈦舌用保持器具有特定的彈性和尺寸穩(wěn)定性，抗形變性能更強(qiáng)[40]。

綜上所述，對(duì)于深覆牙合、開牙合及前牙無扭轉(zhuǎn)的患者優(yōu)先使用Hawley保持器，而壓膜保持器在牙列固位和保持牙合關(guān)系穩(wěn)定方面均優(yōu)于Hawley保持器，在保持的前6個(gè)月，舌側(cè)固定保持器比壓膜保持器具有更好的保持下頜門牙對(duì)齊的能力，尤其對(duì)牙周炎患者保持效果更佳。改良的Hawley保持器適用于不良舌習(xí)慣導(dǎo)致的開牙合，其保持效果顯著，而其特殊應(yīng)用可用于改善OSA患者睡眠質(zhì)量；改良的壓膜保持器既允許后牙的垂直移動(dòng)，又具有良好的牙列固位效果，其特殊應(yīng)用在牽拉低位埋伏牙、全麻手術(shù)中保護(hù)上前牙及減緩種植修復(fù)體與天然牙鄰接觸喪失方面效果顯著；舌側(cè)固定保持器的舌側(cè)絲主要為金屬絲和高強(qiáng)度纖維，兩者的保持效果相當(dāng)，其中金屬絲的舌側(cè)固定保持器比高強(qiáng)度玻璃纖維的舌側(cè)固定保持器更靈活，允許牙齒更大幅度的移動(dòng)，耐磨性也更高，而高強(qiáng)度玻璃纖維舌側(cè)固定保持器操作更便捷，粘接牢度更高[41]。佩戴保持器阻礙了口腔的自潔功能且不便于口腔清潔護(hù)理，長(zhǎng)期菌斑積累會(huì)引起牙周組織的炎癥反應(yīng)。研究不同類型保持器對(duì)齦溝液成分影響[42]，結(jié)果表明，舌側(cè)固定保持器影響最大，壓膜保持器次之，Hawley保持器影響最小。對(duì)于從事語言類工作等對(duì)語音發(fā)音有特殊要求的患者，可以優(yōu)先推薦舌側(cè)固定保持器，其次是壓膜保持器。新型抗菌材料的應(yīng)用，既不影響保持器機(jī)械性能又增加抗菌作用，3D打印的正畸保持器不僅與傳統(tǒng)保持器保持效果相當(dāng)，而且3D打印載藥正畸保持器作為藥物緩釋裝置其應(yīng)用前景十分可觀。三種保持器各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床中應(yīng)因病施治，根據(jù)患者不同的錯(cuò)牙合類型、牙列狀況以及患者的個(gè)體差異等因素來選擇合適的保持器。同時(shí)，隨著材料的不斷進(jìn)步，數(shù)字化的不斷發(fā)展，正畸保持器也將不斷發(fā)展。

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[收稿日期]2022-10-14

本文引用格式：吳恒敏，方善寶.三種常用正畸保持器的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及相關(guān)研究進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（3）：185-188.