黃攀

【摘要】? 目的? 探討眼軸長度（axial length，AL）/角膜曲率半徑（corneal curvature radius，CCR）與青少年屈光狀態(tài)的影響。方法? 選擇2021年1月- 2022年3月，重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院首次就診的7～12歲疑似屈光度不良青少年100名（200只眼睛），進行AL、CCR檢查，雙眼睫狀肌肉癱瘓后驗光術(shù)，并進行等效角膜鏡片度數(shù)測定。結(jié)果? 100名被試者中，95名（95.0%）發(fā)現(xiàn)有屈光度異常，其中9～10歲89名（89.0%）。各屈光度組眼壓及壓強/CCR比較，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；近視、中度遠視者的等效球鏡（spherical equivalent，SE）度數(shù) 與AL、AL/CCR存在著相關(guān)性，且隨年齡增長而增大。ROC曲線結(jié)果顯示，AL/CCR診斷近視的曲線下面積0.954（95% CI：0.944～0.965），AL診斷近視的曲線下面積0.863 （95% CI：0.823～0.975 ）。用AL/CCR對近視進行診斷，其靈敏度0.88（漏診率0.12），特異度0.93（誤診率0.07），并且Kappa=0.78（>0.75），表明AL/CCR的診斷結(jié)果與實際結(jié)果高度一致，具有臨床應(yīng)用價值。結(jié)論? ?隨著年齡的增長，中度遠視患者的SE與AL、AL/CCR的相關(guān)性更強，且AL/CCR在近視程度上具有較高的定性診斷價值。

【關(guān)鍵詞】? 眼軸;角膜曲率半徑;AL/CCR;近視

中圖分類號? R778.11? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）05--03

中國近視眼發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升和低齡化的趨勢[1]。角膜屈光力、晶狀體屈光力和眼軸長度（axial length，AL）三者之間的平衡關(guān)系是眼球屈光狀態(tài)的關(guān)鍵。在青少年時期， 角膜屈光力和AL是重要的兩個因素[2]。目前，眼內(nèi)視鏡下的眼瞼下垂度是近視等屈光不正的“金標準”，但在年齡小、協(xié)作能力差的兒童等特殊人群中應(yīng)用具有一定的局限性。眼軸、角膜曲率與眼睛屈光狀況密切相關(guān)，AL/角膜曲率半徑（corneal curvature radius，CCR）（AL/CCR）與近視呈正相關(guān)，而角膜曲率越大，AL/CCR越高，則越容易發(fā)生近視[3]。在中國，對兒童和青少年進行的近視篩查，大多采用單眼或雙眼裸眼視力（ uncorrected visual acuity，UCVA）作為監(jiān)測指標。目前，視力不良的標準是 UCVA<5.0，但視力不良并不等于“近視”，在5.0以下的人，有可能患有近視、遠視、散光等疾病，所以 UCVA并不能準確地判斷出患者的屈光狀況。UCVA檢測屈光狀態(tài)的敏感性及特異性都很差，僅可用于早期篩選。單純使用 UCVA或小瞳孔下電腦驗光，都不能及時地發(fā)現(xiàn)近視[4]。而對AL進行動態(tài)監(jiān)測，能夠及時發(fā)現(xiàn)近視，測量過程無創(chuàng)、簡單，能夠被受試者接受的指標。平均光圈每增大0.5mm，近視將增大約1.50D[5]。本研究對7～12歲的青少年人群，通過對各因素的檢測與分析，評價AL/CCR在近視早期診斷中的應(yīng)用價值。

1? 對象與方法

1.1? 調(diào)查對象

本研究選擇2021年1月- 2022年3月在重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院首次就診的7～12歲青少年100名（眼睛200只）為調(diào)查對象。納入標準：與同齡人群相比，單眼或雙眼的裸眼視力較低；能夠配合完成視力等眼部有關(guān)檢查。排除標準：合并有眼??；家族有眼部病史；有過眼部手術(shù)或外傷的病史；有全身性疾病等。根據(jù)等效球鏡度（equivalent spherical lens power，SE）分組，≥－6.00D為高度近視；－3.00D～＜－6.00D為中度近視；＜－3.00D～－0.50D為低度近視;＜－0.50D或＜+0.50D為正視;+0.50D～＜+3.00D為低度遠視，+3.00D～＜+5.00D為中度遠視。所有調(diào)查對象簽署知情同意書。

1.2? 調(diào)查方法

對患者進行詳細的病史詢問，然后進行眼底、眼前節(jié)、眼位及單眼或雙眼UCVA檢查，并對患者的屈光狀態(tài)、AL、CCR進行測定。采用相干光生物測量儀對AL、 CCR測定5次，求出平均值。屈光狀況采用1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液，間隔5min滴1次，滴3次，休息30～40min，行睫狀肌麻痹，然后再用計算機、目視檢查；對所有患者進行全面驗光，并對其眼底度數(shù)進行最后評定，計算當量眼底度數(shù)。所有操作按照操作規(guī)范進行，對各種儀表進行自檢，并在被檢人員的配合下，對每項儀表進行檢測。

1.3? 數(shù)據(jù)分析方法

采用 SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析。利用Pearson法分析變量間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 調(diào)查對象屈光度檢測結(jié)果

100名調(diào)查對象中，屈光不正95名，其中近視68名，包括男性34名，女性34名，年齡7～8歲3例（4.4%），9～10歲60例（88.2%），11～12歲5例（7.4%）。

2.2? 各屈光度組調(diào)查對象屈光要素比較

由于左、右眼AL與CCR之間存在相關(guān)性（r=0.845， P<0.001），故只要將右眼的AL、CCR數(shù)據(jù)進行分析。結(jié)果顯示，右眼AL為23.776±1.476mm，CCR為7.812±0.284mm，AL/CCR為3.045±0.186。不同屈光度組間，AL、AL/CCR差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），隨著近視程度的增加，AL、AL/CCR逐漸升高。各組間CCR值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3? 各屈光度組調(diào)查對象SE 與AL 和AL/CCR 的關(guān)系

因高度近視組人數(shù)較少，故本研究將中、高度近視組合并后進行Pearson相關(guān)分析。結(jié)果顯示，近視和中度遠視受檢者的SE與AL和AL/CCR具有較強的相關(guān)性（P<0.001），見表2。

近視患兒按照年齡將分為3個組， Pearson相關(guān)分析表明，各年齡段的近視患兒SE與AL、AL/CCR均存在相關(guān)性（P<0.001），而且年齡越大，關(guān)系越密切，見表3。

2.4? AL/CCR與AL診斷近視的ROC曲線對比分析

ROC曲線結(jié)果顯示，AL/CCR診斷近視的ROC曲線下面積0.954（95% CI：0.944～0.965），AL診斷近視的ROC曲線下面積0.863 （95% CI：0.823～0.975 ）；AL/CCR大于AL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見圖1。

2.5? AL/CCR診斷近視的效果

用AL/CCR對近視進行診斷，其靈敏度0.88（漏診率0.12），特異度0.93（誤診率0.07），并且Kappa=0.78，表明AL/CCR的診斷結(jié)果與實際結(jié)果高度一致，具有臨床應(yīng)用價值，見表4。

3? 討論

AL/CCR是一項近視易感指標，大部分患者的屈光因子比例失衡是導(dǎo)致其發(fā)生的主要原因，本研究前期發(fā)現(xiàn)，AL/CCR>3可以作為近視篩查的靈敏度和特異性指標[6]，并以散瞳驗光法為“金標準”，采用不同方法對近視的敏感度、特異度進行了比較。在兒童的生長發(fā)育過程中，AL、CCR、晶狀體厚度這三個參數(shù)的狀態(tài)確定眼球的屈光狀態(tài)，而AL和 CCR是對屈光變化產(chǎn)生最大影響的兩個因子，AL/CCR較AL具有更高的近視診斷價值[7-8]。另外，還可以通過AL/CCR來判斷患者的屈光狀況。正視眼AL/CCR在2.9～3.1，近視眼AL/CCR>3.1，遠視眼AL/CCR<2.9 [9]。

由于AL/CCR與近視度數(shù)具有較高的相關(guān)性，目前已有不少研究選取3.1以上的AL/CCR作為近視度數(shù)的陽性閾值。AL/CCR>3.1時，對近視有很高的定性診斷價值，可作為近視控制的監(jiān)測指標。

本研究結(jié)果表明，遠視組患兒的AL最短。屈光狀態(tài)與角膜曲率有關(guān)。隨著近視度數(shù)的增加，AL/CCR也隨之增加，兩者之間呈線性相關(guān)。結(jié)果表明，大部分患者的屈光不正都是由各屈光因素的比例失調(diào)引起的。本研究前期發(fā)現(xiàn)，AL/CCR>3是近視患者無其他代償指標的閾值，有望成為一項靈敏、特異的近視診斷指標。本研究發(fā)現(xiàn)，對于具有中度遠視及近視的青少年， SE與AL及AL/CCR具有相關(guān)關(guān)系。本研究結(jié)果表明，AL每增加1mm，近視度就會增加1.6D；而AL/CCR每增加1，近視眼的視力就會增加13.98D，這表明AL/CCR比單獨使用AL對近視眼的發(fā)展趨勢有更好的預(yù)測作用。

因此，本研究擬選取視力與視網(wǎng)膜AL/CCR的相關(guān)性較強，以視網(wǎng)膜AL/CCR>3為陽性閾值，并將該閾值與已有的睫狀肌松癥驗光金標準進行比較，評價該閾值對近視篩查的準確性及診斷價值。本研究發(fā)現(xiàn)，AL/CCR對近視具有較高的特異性和較低的誤診率。本研究前期發(fā)現(xiàn)，AL/CCR對近視的診斷正向和負向預(yù)測分別為0.954和0.788，提示AL/CCR對近視的診斷具有較大的優(yōu)勢。用AL/CCR對近視進行診斷時，其正、負似然比分別為10.476和0.131，提示近視患者AL/CCR＞3的可能性是正常人群的10.476倍，AL/CCR＜3的可能性是正常人群的0.131倍。AL/CCR對近視眼的診斷具有較高的正確率，89.2%的患者能根據(jù)AL/CCR對近視眼的診斷。同時，對AL/CCR進行了Kappa系數(shù)（>0.75）的分析，結(jié)果表明AL/CCR在近視診斷中具有良好的一致性。另外，AL/CCR在 ROC曲線下積為0.954 （>0.90），與AL相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以上結(jié)果都顯示，AL/CCR>3，在對近視進行定性診斷方面具有更高的價值。AL/CCR對這一年齡段人群的敏感性和特異性還有待于進一步擴大。

本研究不足之處在于所選取的樣本均為以醫(yī)院為單位的橫斷面研究，患者的屈光度差異較大，其結(jié)論與自然人群的整體抽樣調(diào)查存在較大差異；AL/CCR可以解釋SE的大部分變化趨勢，但是尚不能充分闡明在近視發(fā)生之前SE與AL和AL/CCR的關(guān)系。在近視形成前，因屈光度、AL等改變，晶體對快速生長的調(diào)控作用可能會消失，從而導(dǎo)致近視形成，因此，亟需綜合多種指標及生物參數(shù)，綜合分析 SE改變的原因。將AL/CCR與 UCVA結(jié)合，可提高 UCVA的敏感性，而不影響其特異度。AL及AL/CCR可實現(xiàn)對屈光不正的動態(tài)跟蹤及縱向觀測，可以將其用作預(yù)測近視的客觀指標及近視干預(yù)評價指標，更適用于大規(guī)模人群屈光不正的篩查。但由于橫斷面研究還處在臨床試驗階段，缺乏后續(xù)隨訪數(shù)據(jù)，本研究擬在此基礎(chǔ)上，繼續(xù)擴大樣本，延長隨訪周期，并對相關(guān)指標進行動態(tài)跟蹤，以期為今后對屈光不正發(fā)展的預(yù)測提供更為完善的理論基礎(chǔ)。

4? 參考文獻

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[2023-07-26收稿]