【摘要】? 目的? 探討基于JCI標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建風(fēng)險護(hù)理管理模式對精神分裂癥患者攻擊行為和社會功能的影響。方法? 選取2019年2月- 2021年2月醫(yī)院收治的存在攻擊性行為的精神分裂癥患者100例作為研究對象，均實施基于JCI標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的風(fēng)險護(hù)理管理干預(yù)，3周后比較患者攻擊風(fēng)險等級、攻擊行為、社會功能等的改善情況。結(jié)果? 干預(yù)后，攻擊風(fēng)險等級達(dá)II級、III級和IV級的患者均下降，攻擊風(fēng)險顯著低于干預(yù)前；患者語言攻擊行為、財產(chǎn)攻擊行為、自身攻擊狀態(tài)和體力攻擊反應(yīng)等4個項目的攻擊行為評分及加權(quán)總分均低于干預(yù)前；患者社會能力狀態(tài)、社會興趣程度、個人整潔程度等3項社會行為評分均高于干預(yù)前，激惹行為、精神病反應(yīng)狀態(tài)、遲緩表現(xiàn)和抑郁癥狀等4項社會行為評分均低于干預(yù)前。上述指標(biāo)干預(yù)前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 基于JCI標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理管理模式可幫助患者減少攻擊行為，降低攻擊風(fēng)險等級，提升社會興趣程度，加速社會能力的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】? JCI標(biāo)準(zhǔn)；風(fēng)險護(hù)理管理；精神分裂癥；攻擊行為；社會功能；效果分析

中圖分類號? R473.74? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）05--03

目前在醫(yī)院管理中，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)已經(jīng)成為主要核心，降低風(fēng)險則是護(hù)理工作的關(guān)鍵[1]。JCI標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)將目前國際醫(yī)院的管理流程進(jìn)行全覆蓋，指導(dǎo)醫(yī)院科學(xué)的識別和判定或者降低目前存在的風(fēng)險性，為醫(yī)院提供了系統(tǒng)的風(fēng)險管理預(yù)案，住院精神分裂癥患者可能出現(xiàn)對他人對自身以及對其他目標(biāo)的攻擊，具有顯著危害性?；贘CI標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建風(fēng)險護(hù)理管理模式，主要針對精神分裂患者攻擊行為的護(hù)理管理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與提升，減少患者激惹性行為和攻擊行為，以提高患者社會適應(yīng)能力。本研究主要探討基于JCI標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建風(fēng)險護(hù)理管理模式對精神分裂癥住院患者攻擊行為和社會功能的影響。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2019年2月- 2021年2月醫(yī)院收治的存在攻擊性行為的精神分裂癥患者100例作為研究對象。其中男性患者52例，女性患者48例，年齡≤50歲，病程1～5年，平均2.02±0.10年。納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿足國際疾病分類[2]（international classification of diseases，ICD）中精神分裂癥的診斷依據(jù)；均存在I ～Ⅳ級不同程度的攻擊風(fēng)險行為。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神發(fā)育障礙者；嚴(yán)重軀體病癥者。

1.2? 護(hù)理干預(yù)方法

基于美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部（the joint commission international，JCI）標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建風(fēng)險護(hù)理管理模式，對精神分裂患者攻擊行為護(hù)理管理進(jìn)行完善，實施系統(tǒng)的分析評定，持續(xù)改進(jìn)，提升護(hù)理管理質(zhì)量，具體內(nèi)容如下。

（1）成立風(fēng)險管理小組，評估患者病情：基于JCI評審標(biāo)準(zhǔn)，成立風(fēng)險管理小組，對風(fēng)險管理小組內(nèi)的每一個成員進(jìn)行培訓(xùn)，由主管護(hù)理人員和1名主治醫(yī)師一起對患者進(jìn)行入組階段和管理的階段進(jìn)行評測，對每位患者的精神狀態(tài)進(jìn)行綜合評定，主要包含患者的姓名、性別、年齡、診斷情況、病程時間、攻擊形式、攻擊頻次、對象、攻擊防范計劃以及防范對策效果反饋等內(nèi)容。

（2）評定風(fēng)險，制定護(hù)理方案：建立精神分裂癥患者三級評估模式，記錄患者的病情狀態(tài)。護(hù)理人員在患者入院的0.5h內(nèi)進(jìn)行攻擊行為的風(fēng)險評定，記錄風(fēng)險等級和護(hù)理對策；主管護(hù)理人員或責(zé)任組長在患者入院后的120min內(nèi)評定，主要評定以往或者現(xiàn)行的攻擊行為方法，程度，因素，控制方式，患者入院后的表現(xiàn)，自控能力和程度；護(hù)理人員在患者入院的1d內(nèi)對其進(jìn)行動態(tài)性和連續(xù)性的評定，依據(jù)風(fēng)險評定的結(jié)果，護(hù)理人員在1日內(nèi)動態(tài)評定精神表現(xiàn)，預(yù)警信號狀態(tài)，分析護(hù)理階段出現(xiàn)的盲點問題，提出有針對性的干預(yù)措施和具體護(hù)理方案，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理方法。

（3）攻擊行為的預(yù)防及護(hù)理指導(dǎo)：經(jīng)培訓(xùn)和考核的責(zé)任組長和患者進(jìn)行交談，研究重點了解患者的個性狀態(tài)，保護(hù)性要素和住院要求以及家庭社會支持關(guān)系，每日1次，0.5h/次，在病情穩(wěn)定的24～72h或者攻擊行為發(fā)生的24～48h內(nèi)完成。讓患者自行了解一下患者攻擊行為的因素，讓患者分析什么狀態(tài)下會出現(xiàn)沖動行為，患者自身的狀態(tài)和想法，是否出現(xiàn)未解決的生活事情，從而患者將不良情緒轉(zhuǎn)移到他人中，依據(jù)精神分裂癥患者的理解感受，為其建立計劃目標(biāo)。對于較為沖動的患者，醫(yī)院應(yīng)統(tǒng)一佩戴橙色的腕帶，穿戴黃色的衣服，患者床頭的牌子應(yīng)標(biāo)記標(biāo)識，讓護(hù)理人員容易對高危患者進(jìn)行識別，為患者建立身份識別制度。以便于一對一個體化指導(dǎo)。

（4）分階段教育指導(dǎo)：采用0～100分記錄描述攻擊行為掌握的程度，讓患者了解獲取成績的源頭，了解存在的缺陷，明確需要改進(jìn)的各項內(nèi)容。初期階段為患者進(jìn)行認(rèn)知能力和自控狀態(tài)方面的教育指導(dǎo)；改善階段為精神分裂癥患者的知識狀態(tài)，自知能力，攻擊行為的釋放和控制行為等方面進(jìn)行引導(dǎo)；康復(fù)階段為患者在建立健康行為、了解各種技能、強(qiáng)化精神分裂癥的知識等方面進(jìn)行指導(dǎo)，防止不良反應(yīng)復(fù)發(fā)，提升社會適應(yīng)狀態(tài)。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）攻擊風(fēng)險等級評定：采用攻擊風(fēng)險評估表對患者的攻擊風(fēng)險等級進(jìn)行評定，共分為4個風(fēng)險等級，I級：精神分裂表現(xiàn)，存在幻聽或者被害妄想；躁狂癥；酒精和藥物依賴的脫癮期；意識障礙伴有行為失衡；癡呆存在行為紊亂；以往人格障礙，存在沖動和邊緣型人格障礙。Ⅱ級：被動言語攻擊狀態(tài)，呈現(xiàn)為激惹性的提升，如無對象的抱怨、發(fā)牢騷和說怪話；交談階段態(tài)度較差，存在敵意或者不信任的狀態(tài)；或者精神分裂表現(xiàn)存在命令型幻聽。III級：主動性的言語攻擊狀態(tài)，如存在對象的辱罵等感覺，或者被動型的軀體攻擊行為包括毀壞物品。Ⅳ級：存在主動性的軀體攻擊行為，包括踢打、咬或者應(yīng)用物品對他人打擊，攻擊行為在1d內(nèi)發(fā)生了2次以上對他人的肉體傷害。本量表Cronbachs α系數(shù)=0.92[3]，重測的信度系數(shù)=0.84，問卷效度系數(shù)=0.91，信度和效度良好。

（2）攻擊行為評分：采用修訂版外顯攻擊行為量表[4-5]（modified overt aggression scales，MOAS），對罹患精神病的患者攻擊行為進(jìn)行評測，主要包括語言攻擊行為、財產(chǎn)攻擊行為、自身攻擊狀態(tài)和體力攻擊反應(yīng)等4個項目，每項分值為0～4分，按項目依次加權(quán)（即語言攻擊行為評分×1、財產(chǎn)攻擊行為評分×2、自身攻擊狀態(tài)評分×3、體力攻擊反應(yīng)評分×4）計算總分，總分為40分。分值與攻擊行為嚴(yán)重程度呈正比。

（3）社會行為評分：采用簡明精神病量表、住院患者記錄量表等量表[6-8]共同對患者社會行為進(jìn)行綜合評分。本研究采用的綜合量表共包括社會能力狀態(tài)、社會興趣反應(yīng)、個人整潔程度、容易激怒表現(xiàn)、精神病反應(yīng)、遲緩表現(xiàn)和抑郁癥狀等7個方面，總計30個條目，按照0～4分的5級評分法進(jìn)行評分，前3項為積極因素，后4項為消極因素。積極因素分值越高則康復(fù)程度越佳、社會配合度越好，消極因素則相反。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運用 SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料采用“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，干預(yù)前后均數(shù)比較采用配對t 檢驗；采用非參數(shù)檢驗秩和檢驗分析干預(yù)前后患者攻擊風(fēng)險等級差異，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 干預(yù)前后患者攻擊風(fēng)險等級比較

干預(yù)后，攻擊風(fēng)險等級達(dá)II級、III級和IV級的患者例數(shù)均下降，攻擊風(fēng)險顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 干預(yù)前后患者攻擊行為評分比較

干預(yù)后，患者語言攻擊行為、財產(chǎn)攻擊行為、自身攻擊狀態(tài)和體力攻擊反應(yīng)等4個項目的攻擊行為評分及加權(quán)總分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 干預(yù)前后患者社會行為評分比較

干預(yù)后患者社會能力狀態(tài)、社會興趣程度、個人整潔程度等3項社會行為評分均高于干預(yù)前，激惹行為、精神病反應(yīng)狀態(tài)、遲緩表現(xiàn)和抑郁癥狀等4項社會行為評分均低于干預(yù)前，干預(yù)前后各項評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

精神分裂癥患者的攻擊行為發(fā)生頻率較高，做好對精神分裂癥患者的評估并及時進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)，建立安全防范預(yù)警對策是預(yù)防患者出現(xiàn)攻擊行為的關(guān)鍵[9-10]。本研究結(jié)果顯示，基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理管理干預(yù)后，有效降低了精神分裂患者攻擊風(fēng)險等級程度。對存在攻擊行為狀態(tài)的精神分裂癥患者的三級評定，重點階段和動態(tài)連續(xù)性的評定，護(hù)理人員可詳細(xì)掌握患者的病情狀態(tài)，尤其是攻擊行為特征，癥狀的應(yīng)對形式和患者最深處精神分裂癥的源頭。護(hù)理組長和高年資護(hù)理人員可對攻擊行為進(jìn)行預(yù)測，提出初始評定中未出現(xiàn)的護(hù)理隱患和需要關(guān)注的問題[11]，及時對護(hù)理關(guān)注問題進(jìn)行修改，對高?；颊哌M(jìn)行重點監(jiān)測，啟動應(yīng)急預(yù)案，減少風(fēng)險發(fā)生[12]。同時，護(hù)理人員通過對患者進(jìn)行連續(xù)性評定，病例追蹤等提升護(hù)理人員對患者的風(fēng)險識別能力，護(hù)理人員也可依據(jù)患者癥狀下的差異性應(yīng)對方法，進(jìn)行防范對策的調(diào)整，保證護(hù)理安全。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理管理干預(yù)后，精神分裂患者攻擊行為評分低于干預(yù)前，患者存在的負(fù)面情緒可激發(fā)攻擊行為，依據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)管理后，患者會了解攻擊行為是錯誤的，可做到在攻擊行為階段通過被子等撕扯形式[13]，來轉(zhuǎn)移自己的負(fù)面情緒，如果發(fā)生先兆表現(xiàn)，則在短時間內(nèi)求助他人。在小組活動階段，同伴之間的友誼也有所增加，病房內(nèi)的安全性也會有提升。同時，精神科護(hù)理人員遭受攻擊行為的發(fā)生占比較高，護(hù)理人員系統(tǒng)的防暴培訓(xùn)，可控制攻擊行為出現(xiàn)[14]。護(hù)理人員通過專業(yè)學(xué)習(xí)防暴知識，了解預(yù)防暴力的技巧性，在培訓(xùn)演練中，護(hù)理人員了解如何規(guī)避攻擊風(fēng)險，獲取經(jīng)驗，了解暴力發(fā)生階段保護(hù)自身和財產(chǎn)安全的方式[15]。

本研究結(jié)果顯示，基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理管理干預(yù)后，患者的激惹行為、精神病反應(yīng)狀態(tài)、遲緩表現(xiàn)和抑郁癥狀得到改善，社會能力狀態(tài)和社會興趣等都較干預(yù)前得到了一定的提升。通過人文關(guān)懷的對策可有效防止攻擊行為。護(hù)理人員通過一對一指導(dǎo)分析患者的個性特征、表現(xiàn)來源、需求、家庭保護(hù)要素和患者可利用的資源等，掌握患者目前的內(nèi)心狀態(tài)和思想行為變化，聯(lián)合語言安撫行為，向患者傳達(dá)可愿意幫助的想法，和患者共同探討解決問題的方式。

綜上所述，JCI標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用為醫(yī)院的攻擊風(fēng)險管理，提供了系統(tǒng)的思路和形式，為醫(yī)院規(guī)范性攻擊行為管理提供有效依據(jù)。通過JCI標(biāo)準(zhǔn)建立和完善攻擊風(fēng)險模式，讓精神分裂癥患者的攻擊行為得到科學(xué)預(yù)測和防范。

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[2023-07-14收稿]