陳思凡 陳鋒 唐小芳 陳周 楊柯柯 江芳強

[摘要]?目的?評估甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層中國指南（Chinese-thyroid?imaging?reporting?and?data?system，C-TIRADS）聯(lián)合超聲造影（contrast-enhanced?ultrasound，CEUS）評估橋本甲狀腺炎4類結(jié)節(jié)。方法?回顧性分析2022年6月至12月于益陽市中心醫(yī)院就診的79例橋本甲狀腺炎患者的120個C-TIRADS?4類甲狀腺結(jié)節(jié)資料。CEUS檢查時如結(jié)節(jié)表現(xiàn)可疑的1種或多種良/惡性特征，均采取降/升一級的處理，以最終手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。繪制受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線），比較診斷效能。結(jié)果?CEUS后再次分級的C-TIRADS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度、特異性和準(zhǔn)確性分別為93.0%、87.8%和90.8%（P<0.05）。ROC曲線下面積分別為0.811和0.904（P<0.05）。結(jié)論?C-TIRADS聯(lián)合CEUS評估橋本甲狀腺炎4類結(jié)節(jié)具有更好的診斷效能。

[關(guān)鍵詞]?超聲造影；橋本甲狀腺炎；甲狀腺結(jié)節(jié)；影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)

[中圖分類號]?R445????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.006

C-TIRADS?combined?with?contrast-enhanced?ultrasound?for?evaluation?of?category?4?nodules?in?Hashimoto’s?thyroiditis

CHEN?Sifan，?CHEN?Feng，?TANG?Xiaofang，?CHEN?Zhou，?YANG?Keke，?JIANG?Fangqiang

Department?of?Ultrasound，?Yiyang?Central?Hospital，?Hunan?University?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Yiyang?413000，?Hunan，?China

[Abstract]?Objective?Evaluation?of?Chinese-thyroid?imaging?reporting?and?data?system?（C-TIRADS）?combined?with?contrast-enhanced?ultrasound?（CEUS）?for?the?assessment?of?category?4?nodules?in?the?setting?of?Hashimoto’s?thyroiditis.?Methods?Retrospective?analysis?of?120&nbsp;C-TIRADS?category?4?thyroid?nodules?from?79?patients?with?confirmed?Hashimoto’s?thyroiditis?who?attended?the?Yiyang?Central?Hospital?from?June?to?December?2022.?Thyroid?nodules?exhibiting?one?or?more?benign?or?malignant?features?that?were?suspicious?on?CEUS?were?treated?as?downgraded?or?upgraded?one?level.?Using?the?final?surgical?pathology?results?as?the?gold?standard，?working?characteristic?（ROC）?curves?of?subjects?based?on?C-TIRADS?grading?before?and?after?CEUS?adjustment?were?plotted?to?compare?diagnostic?efficacy.?Results?The?sensitivity，?specificity，?and?accuracy?of?the?CEUS-adjusted?C-TIRADS?were?93.0%，?87.8%?and?90.8%，?respectively?（P<0.05）.?The?area?under?the?ROC?curve?was?0.811?and?0.904，?respectively?（P<0.05）.?Conclusion?C-TIRADS?combined?with?CEUS?has?better?diagnostic?efficacy?in?evaluating?category?4?nodules?in?Hashimoto’s?thyroiditis.

[Key?words]?Contrast-enhanced?ultrasound;?Hashimoto’s?thyroiditis;?Thyroid?nodules;?Image?reporting?and?data?systems

橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s?thyroiditis，HT）是不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤引起的局限性甲狀腺病變[1-2]。HT背景下的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲多樣，超聲影像上的判讀存在多種方案，加上甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid?imaging?reporting?and?data?system，TI-RADS）4類結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險跨度較大（2%～90%），導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)定性評估存在爭議；而甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)決定后期的臨床診療方案[3-4]。因此，早期正確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)對患者的治療和預(yù)后至關(guān)重要[5]。

2020年中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會淺表器官和血管學(xué)組制定的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層中國指南（Chinese-thyroid?imaging?reporting?and?data?system，C-TIRADS）[6]，相較于2017年美國放射學(xué)會甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（American?college?of?radiology?thyroid?imaging?reporting?and?data?system，ACR-TIRADS），具有更高的診斷效能，也更適用于我國患者[7-8]。目前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選影像學(xué)方法是超聲，而常規(guī)超聲（ultrasound，US）存在自身的局限性，超聲造影（contrast-enhanced?ultrasound，CEUS）可彌補US血流灌注顯示不清的不足。研究表明，CEUS聯(lián)合C-TIRADS在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)上具有較高的準(zhǔn)確性和敏感度[9-10]。本研究探討在HT背景下C-TIRADS聯(lián)合CEUS對甲狀腺4類結(jié)節(jié)診斷價值。

1??資料與方法

1.1??研究對象

回顧性選取2022年6月至12月就診于益陽市中心醫(yī)院確診橋本甲狀腺炎并手術(shù)的患者79例（120個結(jié)節(jié)），所有患者均接受US及CEUS檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①活檢前采集血清甲狀腺激素[促甲狀腺激素（thyroid?stimulating?hormone，TSH）、游離四碘甲腺原氨酸（free?thyroxine，F(xiàn)T4）和游離三碘甲腺原氨酸（free?triiodothyronine，F(xiàn)T3）]、抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin?antibodies，Anti-TG）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid?peroxidaseantibodies，Anti-TPO）等實驗室檢測結(jié)果；②常規(guī)超聲C-TIRADS分類診斷為4類結(jié)節(jié)（4A、4B、4C）的患者；③有最終病理診斷結(jié)果（手術(shù)病理結(jié)果）；④年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷孕或哺乳期女性；②有超聲造影劑過敏史者；③既往有甲狀腺治療及手術(shù)史者；④圖像質(zhì)量不合格。所有患者均簽署造影知情同意書。本研究經(jīng)益陽市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[倫理審批號：（2023）院倫審[臨研]第（003）號]。

1.2??儀器與方法

采用Philip?Epiq7彩色多普勒超聲診斷儀，US和CEUS均使用L12-5探頭，頻率分別為6～15MHz（US）、5～10MHz（CEUS），機械指數(shù)<0.1。造影劑采用聲諾維（意大利博萊科公司）。

1.2.1??常規(guī)超聲記錄??檢查時，患者取仰臥位，充分暴露檢查部位。記錄結(jié)節(jié)的位置、大小、成分、回聲、縱橫比、微鈣化、邊界及與包膜關(guān)系。根據(jù)C-TIRADS標(biāo)準(zhǔn)，垂直位、實性、極低回聲、點狀強回聲（可疑微鈣化）、邊緣模糊或不規(guī)則、甲狀腺外侵犯均為可疑惡性結(jié)節(jié)的陽性指標(biāo)；其中，具有≥??1種惡性特征為4A類；具有≥2種惡性特征為4B類；具有≥3種惡性特征為4C類。常規(guī)超聲記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征并存儲靜態(tài)和連續(xù)動態(tài)影像。

1.2.2??超聲造影檢查??選擇甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍正常甲狀腺組織形成對比的完整切面，啟動超聲造影模式，開啟雙幅模式。根據(jù)說明書要求配置六氟化硫微泡造影劑，充分混勻后抽出2.4ml經(jīng)左肘正中靜脈團(tuán)注，隨后用5ml?0.9%氯化鈉沖管。注入造影劑同時啟動造影動態(tài)錄制及時間記錄器，將整個動態(tài)過程進(jìn)行實時存儲，觀察并記錄60s造影圖像。對于多發(fā)結(jié)節(jié)的患者，在第一次成像后30min重復(fù)成像。錄制的圖像以醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信標(biāo)準(zhǔn)（digital?imaging?and?communication?in?medicine，DICOM）形式保存。常規(guī)超聲由具有甲狀腺疾病超聲診斷2年以上經(jīng)驗的主治醫(yī)師獨立完成，超聲造影由2名5年以上診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師共同完成，如對結(jié)果有爭議可通過討論或由第3名資歷更高者判斷。

1.2.3??根據(jù)結(jié)節(jié)CEUS影像特征調(diào)整C-TIRADS分級??首先判斷結(jié)節(jié)的增強水平（低或等或高增強）、增強模式（均勻或不均勻）、周邊環(huán)狀強化（有或無）、邊界（清晰或模糊或不規(guī)則或甲狀腺外侵）、造影后結(jié)節(jié)范圍（擴(kuò)大或不變、縮?。┣闆r，然后再進(jìn)行升降級處理：降1級：造影后結(jié)節(jié)表現(xiàn)為高增強、均勻性、周邊環(huán)狀增強、邊界清晰、造影后結(jié)節(jié)范圍擴(kuò)大；維持原級：造影前結(jié)節(jié)等級為4A，造影后結(jié)節(jié)呈均勻等增強，即維持原有等級（4A）；升1級：低增強、不均勻、增強后邊界不清晰。

1.3??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，良惡性比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，良惡性比較采用c2檢驗。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算并比較基于超聲造影調(diào)整前后C-TIRADS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的敏感度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。繪制受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線），計算曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??一般資料

79例患者中男12例，女67例，年齡20～67歲，平均（46.25±11.07）歲。TI-RADS?4A類結(jié)節(jié)45個、4B類結(jié)節(jié)52個、4C類結(jié)節(jié)23個?；颊叩男詣e、年齡及結(jié)節(jié)的上下徑、前后徑、橫徑等一般資料特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2??病理結(jié)果

本研究120個結(jié)節(jié)中，病理結(jié)果顯示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)71個、良性結(jié)節(jié)49個，其中甲狀腺乳頭狀癌（papillary?thyroid?carcinoma，PTC）占58.3%（70/120），濾泡性甲狀腺癌占0.8%（1/120），慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎占21.7%（26/120），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫占18.3%（22/120），腺瘤型甲狀腺腫占0.8%（1/120）。

2.3??US檢查結(jié)果

C-TIRADS?4A、4B和4C分別占總數(shù)的37.5%（45/120）、43.3%（52/120）和19.2%（23/125）。在HT背景下實性低回聲結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為縱橫比≥1、內(nèi)有微鈣化、邊界模糊不規(guī)則或甲狀腺外侵犯；良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為縱橫比<1、內(nèi)無微鈣化、邊界清晰或甲狀腺包膜無中斷等；兩組結(jié)節(jié)在縱橫比、微鈣化、邊界等特征比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4??CEUS檢查結(jié)果

根據(jù)CEUS結(jié)果調(diào)整后，甲狀腺結(jié)節(jié)分類為C-TIRADS?3、4A、4B、4C、5，占結(jié)節(jié)總數(shù)的比例分別為8.3%（10/120）、26.7%（32/120）、12.5%（15/120）、34.2%（41/120）、18.3%（22/120）。CEUS顯示71個惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為低增強、不均勻、周邊無環(huán)狀強化、增強后邊界不清、增強后結(jié)節(jié)大小不變或縮小，見圖1～圖3；49個良性結(jié)節(jié)以等增強、高增強、均勻性、周邊有環(huán)狀強化、邊界清晰、增強后結(jié)節(jié)大小擴(kuò)大為主，見圖4～圖6；良惡性結(jié)節(jié)在增強后水平、增強模式、周邊有無環(huán)狀強化、增強后邊界是否清晰、增強后結(jié)節(jié)范圍等征象比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5??CEUS調(diào)整前后對甲狀腺結(jié)節(jié)評估效能的比較

根據(jù)CEUS結(jié)果調(diào)整后對甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的診斷效率顯著高于調(diào)整前，敏感度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性和陰性預(yù)測值、AUC比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4、圖7。

3??討論

2020年的C-TIRADS在預(yù)測甲狀腺惡性腫瘤方面顯示了巨大的診斷價值[11]。CEUS通過造影劑來彌補常規(guī)US血流顯示灌注不足的缺點。大多數(shù)研究認(rèn)為CEUS與TI-RADS相結(jié)合可提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能，而HT背景下的甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)特征復(fù)雜且缺乏特異性[12-16]。本研究8例甲狀腺良性結(jié)節(jié)US顯示邊緣不規(guī)則等惡性特征，考慮可能是HT中甲狀腺組織遭受淋巴細(xì)胞浸潤產(chǎn)生回聲不均質(zhì)改變，而且此類結(jié)節(jié)自身囊性出血導(dǎo)致在常規(guī)US圖像上與周邊回聲邊界模糊難以區(qū)分。而CEUS后再次進(jìn)行的分級可降低誤診率，CEUS中低增強和不均勻增強是CEUS惡性腫瘤的預(yù)測因素，其敏感度、特異性和準(zhǔn)確性均達(dá)到80%以上，與本研究一致[17]。分析本研究中造成部分良性結(jié)節(jié)CEUS表現(xiàn)惡性特征的原因，可能是HT造成甲狀腺組織的濾泡破壞導(dǎo)致圖像上呈現(xiàn)結(jié)節(jié)樣改變和造影劑充填不均勻，使惡性結(jié)節(jié)造影后出現(xiàn)結(jié)節(jié)范圍縮小或不變達(dá)到100%（71/71）的特異性，與周靜等[18]研究一致。造影后結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)環(huán)狀增強為以往高特異性表現(xiàn)，但本次研究中也有惡性結(jié)節(jié)呈現(xiàn)環(huán)狀增強，這可歸因于惡性結(jié)節(jié)中央血管稀疏、分布欠均勻?qū)е鲁曉煊皠┪⑴葸M(jìn)入中央緩慢且填充受阻；且本研究未限制結(jié)節(jié)直徑，當(dāng)結(jié)節(jié)直徑過?。?lt;10mm）時，會產(chǎn)生主觀判斷失誤等可能。

Yu等[3]研究表明US聯(lián)合CEUS診斷甲狀腺4類結(jié)節(jié)的敏感度、特異性、準(zhǔn)確性均明顯優(yōu)于單純應(yīng)用US。本研究不局限于甲狀腺乳頭狀癌和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫兩類結(jié)節(jié)，在HT背景下采用C-TIRADS分類聯(lián)合CEUS對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評估也得出此結(jié)論。本研究中根據(jù)CEUS出現(xiàn)良或惡性特征表現(xiàn)調(diào)整C-TIRADS?4類結(jié)節(jié)進(jìn)行分類的處理類似于Cheng等[4]的升降級方法，不同于累積賦分加減法[19]。本次研究顯示CEUS后AUC高于造影前，CEUS后再分類的結(jié)節(jié)良惡性評估在HT背景下依舊具有較高的診斷效能。

本研究具有局限性：①為回顧性研究，僅采用US和CEUS對甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷，未考慮血流、彈性成像等指標(biāo)，對其他定量指標(biāo)如達(dá)峰時間、峰值強度等未進(jìn)行綜合分析；②在HT背景下劃定分析

4類結(jié)節(jié)，造成一定的選擇偏倚；③樣本量較小，后續(xù)需納入更多的樣本進(jìn)行多中心研究進(jìn)行驗證。

綜上，在HT背景下，C-TIRADS聯(lián)合CEUS在4類結(jié)節(jié)的定性診斷方面效能提高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–10–08）

（修回日期：2024–01–16）