劉洪濤,連玉菲,方靈芝,邱學佳,張 玥

(1.河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院藥劑科,石家莊 050000; 2.河北省人民醫(yī)院藥學部,石家莊 050051)

據(jù)統(tǒng)計,截至2022年12月,全球確診新型冠狀病毒感染(COVID-19)患者約6.51億例,死亡患者約665萬例,COVID-19的全球流行已對人類生命安全和健康構(gòu)成了嚴重威脅[1-2]。隨著多種新型口服靶向抗病毒藥物的研發(fā)上市,使COVID-19早期治療有了新希望。我國為適應新形勢下人民群眾醫(yī)藥健康需求,依據(jù)世界衛(wèi)生組織指南標準,制定了《中國醫(yī)療機構(gòu)藥品評價與遴選快速指南(第二版)》,以科學、量化、快速的評估方法,協(xié)助醫(yī)療衛(wèi)生領域遴選優(yōu)質(zhì)藥品。本研究將應用上述指南從臨床有效性、藥學特性、安全性、經(jīng)濟性、其他屬性等方面對奈瑪特韋片/利托那韋片、莫諾拉韋膠囊及阿茲夫定片進行衛(wèi)生技術評估,旨在為醫(yī)療機構(gòu)遴選與合理使用藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過藥品說明書及國家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站,收集適應證、藥理作用、藥動學、藥劑學、用法與用量、貯藏與效期等藥品基本信息。登陸中國上市藥品目錄集及國家藥品監(jiān)督管理局藥品評審中心公示,查詢藥品一致性評價結(jié)果。通過檢索醫(yī)脈通、藥智數(shù)據(jù)、Up To Date、MCDEX等工具庫,收集疾病診療指南。檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Embase、PubMed等中外數(shù)據(jù)庫,獲取藥品有效性和安全性相關循證學資料。藥品價格登錄河北省醫(yī)療機構(gòu)藥品交易采購平臺查詢。國家醫(yī)保和基本藥物情況通過《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2020年)》及《國家基本藥物目錄(2023年版)》獲取。藥品全球使用情況登錄藥智網(wǎng)和各國藥品管理部門網(wǎng)站查詢。生產(chǎn)企業(yè)情況通過2021年美國《制藥經(jīng)理人》發(fā)布的全球制藥企業(yè)前50位名單和2021年國家工業(yè)和信息化部醫(yī)藥工業(yè)百強榜查詢。

1.2 衛(wèi)生技術評估細則與量化表

依據(jù)《中國醫(yī)療機構(gòu)藥品評價與遴選快速指南(第二版)》[3],采用百分制量化評估,對奈瑪特韋片/利托那韋片、莫諾拉韋膠囊及阿茲夫定片進行衛(wèi)生技術評估。評估維度及配分標準:藥學特性(28分);有效性(27分);安全性(25分);經(jīng)濟性(10分);其他屬性(10分)。其中,藥學特性、有效性、安全性、經(jīng)濟性為藥品的核心屬性(得分占比為90%),主要反映其臨床價值。其他屬性中的醫(yī)保情況、基本藥物情況、全球使用情況是藥品的政策屬性(得分占比為10%),反映國家對藥品使用的政策支持力度及藥品的可及性。

1.3 評估結(jié)果與應用推薦

評估結(jié)果主要用于新藥引進及藥品調(diào)出時,醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)評分結(jié)果制定藥品調(diào)整決策,具體推薦見表1。

表1 藥品評分結(jié)果與應用推薦

2 結(jié)果

2.1 藥學特性

2.1.1 藥理作用:(1)阿茲夫定是全球首個雙靶點抗病毒創(chuàng)新藥,既具有抗人類免疫缺陷病毒(HIV)作用,又具有抗新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)作用。阿茲夫定片屬人工合成的核苷類似物,是一種前體藥物,在細胞內(nèi)代謝為活性三磷酸鹽,在SARS-CoV-2 RNA合成時嵌入到病毒RNA中,導致病毒RNA鏈合成終止。此外,阿茲夫定片還可特異性作用于病毒RNA依賴性RNA聚合酶(RdRp),導致病毒在逆轉(zhuǎn)錄過程中終止,從而抑制病毒復制[4]。研究發(fā)現(xiàn),使用阿茲夫定片后,其活性成分分別聚集于外周血單核細胞及胸腺(淋巴)兩處,在清除外周血中病毒的同時,又激活免疫系統(tǒng),并通過在胸腺(淋巴)緩慢釋放活性代謝物不斷清除病毒,達到“標本兼治”的效果[5]。(2)莫諾拉韋與阿茲夫定均屬RdRp抑制劑,但與阿茲夫定不同的是,莫諾拉韋不能阻斷病毒復制,只是誘導病毒發(fā)生致死性突變[6]。(3)奈瑪特韋片/利托那韋片中,奈瑪特韋是SARS-CoV-2主要蛋白酶Mpro(3C-樣蛋白酶,3CLpro)的擬肽類抑制劑,通過抑制SARS-CoV-2 Mpro使其無法處理多蛋白前體,從而阻止病毒復制。利托那韋是HIV-1蛋白酶抑制劑,對SARS-CoV-2 Mpro無活性,主要通過抑制P糖蛋白(P-gp)及CYP3A介導的奈瑪特韋代謝,從而升高奈瑪特韋血藥濃度,發(fā)揮協(xié)同作用。體外研究結(jié)果顯示,奈瑪特韋與利托那韋聯(lián)合應用,使奈瑪特韋抗病毒活性增強10倍[7]。綜上所述,莫諾拉韋膠囊作用機制明確得4.00分;阿茲夫定片與莫諾拉韋膠囊相比作用靶點有創(chuàng)新,得5.00分;奈瑪特韋片/利托那韋片屬新靶點藥物,有創(chuàng)新,得5.00分。

2.1.2 體內(nèi)過程:(1)阿茲夫定片尚未在COVID-19患者中開展大規(guī)模藥動學研究,基于前期HIV感染患者連續(xù)7 d服用4 mg的數(shù)據(jù),阿茲夫定片的藥動學過程基本符合線性藥動學特征[8]。服用后胸腺分布最多,其次為脾臟,在心、肝、肺等其他組織分布較少,血漿蛋白結(jié)合率較低,在體內(nèi)基本不代謝,主要以原型藥通過腎臟排泄。(2)莫諾拉韋為前體藥物,進入體內(nèi)后幾乎不與血漿蛋白結(jié)合,在體內(nèi)被水解為活性5’-異丁酸酯(NHC),NHC不在肝內(nèi)代謝,最終由體內(nèi)嘧啶代謝途徑消除,經(jīng)尿液排泄不超過3%,肝腎功能異常對藥物體內(nèi)過程影響較小[9]。(3)健康受試者單次口服奈瑪特韋片/利托那韋片300 mg/100 mg后的數(shù)據(jù)顯示,奈瑪特韋具有非線性藥動學特征[10]。吸收方面,高脂餐可使奈瑪特韋片/利托那韋片的曲線下面積(AUC)升高約1.5%,故該藥可與食物同服。奈瑪特韋主要以原型藥存在于血漿中,少量經(jīng)肝臟代謝為無活性水解產(chǎn)物。奈瑪特韋主要由CYP3A4代謝,能可逆性地抑制CYP3A4和MDR1,對其他肝藥酶CYP無誘導作用。利托那韋主要經(jīng)肝臟代謝,其既是CYP3A和CYP2D6的底物,又是CYP3A和CYP2D6的抑制劑,但對CYP2D6的抑制作用弱于CYP3A。利托那韋與奈瑪特韋聯(lián)合應用時,能夠抑制奈瑪特韋的代謝[7]。奈瑪特韋主要以原型藥經(jīng)腎臟排泄,尿液、糞便中排泄比例約為49.6%、35.3%,利托那韋約86%主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)清除[10]。上述三藥的體內(nèi)過程均較明確,主要藥動學參數(shù)見表2。阿茲夫定目前主要依據(jù)HIV治療數(shù)據(jù),缺乏COVID-19患者藥動學參數(shù),得4.50分;奈瑪特韋片/利托那韋片和莫諾拉韋膠囊數(shù)據(jù)較完整,得5.00分。

表2 三藥的主要藥動學參數(shù)比較

2.1.3 藥劑學/使用方法、儲存及效期:阿茲夫定片與莫諾拉韋膠囊主輔料均明確,注意阿茲夫定片輔料中含乳糖,乳糖不耐受患者禁用。奈瑪特韋片/利托那韋片主藥明確,但輔料未標注。三藥均為口服劑型,可自行給藥。包裝均較適宜,1盒均為1個療程劑量,單片劑量與單次用量換算方便。(1)阿茲夫定片推薦出現(xiàn)SARS-CoV-2核酸或抗原檢測陽性后48 h內(nèi)服用,1日1次,1次5 mg口服(整片吞服,不可嚼服或碾碎,可溶解后管飼),療程≤14 d,肝腎功能異常需減量。(2)奈瑪特韋片/利托那韋片推薦出現(xiàn)SARS-CoV-2核酸或抗原檢測陽性后5 d內(nèi)服用,1日2次,1次奈瑪特韋300 mg(2片)+利托那韋100 mg(1片)口服(整片吞服,不可嚼服或碾碎,可溶解后管飼),療程5 d。腎功能異常需調(diào)整劑量,肌酐清除率為30～60 mL/min,推薦奈瑪特韋減量至1次150 mg(1片);肌酐清除率<30 mL/min,不推薦使用。輕中度肝功能異常無需調(diào)整劑量。(3)莫諾拉韋膠囊推薦SARS-CoV-2核酸或抗原陽性后5 d內(nèi)服用,1日2次,1次800 mg口服(可取膠囊內(nèi)容物溶解后服用或管飼),療程5 d,肝腎功能異常均無需調(diào)整劑量。三藥各項得分情況見表3。

表3 三藥的藥劑學/使用方法、儲存條件及藥品效期得分

2.2 有效性

2.2.1 適應證:(1)阿茲夫定片是我國首個自主研發(fā)并擁有全球?qū)＠目诜》肿覥OVID-19治療特效藥物,既往用于治療獲得性免疫缺陷綜合征患者,2021年7月25日被國家藥品監(jiān)督管理局批準增加治療COVID-19的適應證,目前推薦用于治療成人普通型輕中度COVID-19[1]。(2)莫諾拉韋膠囊是美國默沙東公司和Ridgeback生物治療公司聯(lián)合開發(fā)的全球首個COVID-19治療用新型小分子口服藥物,2022年12月29日在我國獲批上市。(3)奈瑪特韋片/利托那韋片由美國輝瑞公司研發(fā),2022年2月11日在我國獲批上市。目前,奈瑪特韋片/利托那韋片與莫諾拉韋膠囊在國內(nèi)被批準用于治療成人輕、中型伴進展為重型高風險因素的患者[1]。這些高風險因素包括:高齡(年齡≥60歲);肥胖或超重(體重指數(shù)≥30 kg/m2);重度吸煙者;晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性;患有基礎疾病,如心腦血管疾病(含高血壓)、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟疾病、慢性腎臟疾病、腫瘤等;免疫功能缺陷(如獲得性免疫缺陷綜合征、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態(tài))。阿茲夫定片無論患者是否存在高風險因素均可服用,得5.00分;但奈瑪特韋片/利托那韋片和莫諾拉韋膠囊目前僅推薦用于存在發(fā)展為重度高風險因素的患者,屬臨床附條件使用,得4.50分。

2.2.2 指南推薦:目前,國內(nèi)外COVID-19相關診療指南均推薦奈瑪特韋片/利托那韋片(Ⅰ級推薦,B級證據(jù))和莫諾拉韋膠囊(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))為一線抗病毒治療用藥。此外,我國還將阿茲夫定片(Ⅰ級推薦,B級證據(jù))作為不同機制的一線抗病毒治療替換藥物列入指南,具體用藥推薦見表4。故奈瑪特韋片/利托那韋片得11.00分,阿茲夫定片得10.50分,莫諾拉韋膠囊得9分。

表4 三藥在國內(nèi)外COVID-19治療指南/專家共識中被推薦情況

2.2.3 臨床療效:COVID-19的臨床療效主要指標為病毒載量、癥狀緩解率、住院率等,次要指標為不良反應發(fā)生率、死亡率等。(1)阿茲夫定片。在俄羅斯開展的一項前瞻性、雙盲對照研究中,納入314例重癥COVID-19患者,治療第7日,觀察

組(阿茲夫定片組)40.43%的患者癥狀有改善,而安慰劑組只有10.87%,顯示了阿茲夫定的療效。一項在我國開展的臨床隨機對照試驗,納入348例普通輕型COVID-19患者,隨機分配為安慰劑組和觀察組(阿茲夫定片組),阿茲夫定片組治療第3、5、7日病毒載量下降值均大于安慰劑組[4]。我國另一項納入20例普通輕型COVID-19患者的小樣本隨機對照研究中,與安慰劑組比較,觀察組(阿茲夫定片組)患者服藥后核酸轉(zhuǎn)陰率更高(第4日:100%vs. 30%;第6日:100%vs. 40%,P<0.05),且觀察組未出現(xiàn)3級以上不良反應,可見阿茲夫定片在COVID-19治療中療效確切,耐受性良好[16]。(2)奈瑪特韋片/利托那韋片。美國開展的一項隨機雙盲對照試驗(EPIC-HR研究)評價了奈瑪特韋片/利托那韋片的臨床療效及安全性,納入癥狀出現(xiàn)在5 d以內(nèi)的門診高危COVID-19患者2 246例,隨機分為觀察組(奈瑪特韋片/利托那韋片組)和安慰劑組,結(jié)果顯示,治療3 d時觀察組患者病毒載量較安慰劑組降低約10倍;治療28 d時觀察組患者全因死亡率比安慰劑組更低(0.77%vs. 7.01%,P<0.001),相對風險降低89.1%,可見奈瑪特韋片/利托那韋片治療COVID-19有效[17]。(3)莫諾拉韋膠囊的臨床療效主要基于2個研究。MOVe-OUT研究[18]共納入患者1 433例,其中期結(jié)果顯示,隨機分組后的29 d,莫諾拉韋組中有7.3%的患者住院、0例死亡,安慰劑組中有14.1%的患者住院、8例死亡,與安慰劑組比較,莫諾拉韋組的絕對風險降低了5.0%、相對風險降低了50%;整體研究結(jié)束時,與安慰劑組比較,莫諾拉韋組的住院/死亡風險更低(6.8%vs. 9.7%),絕對風險降低了3.0%、相對風險降低了30%;但與中期數(shù)據(jù)相比,研究結(jié)束時莫諾拉韋膠囊整體有效性(中期50%vs. 末期30%)有所下滑。另一項MOVe-IN2研究[19]納入發(fā)病10 d內(nèi)的住院患者,安慰劑組與莫諾拉韋組在治療結(jié)束時未顯示出明顯的臨床獲益(所有組持續(xù)恢復的中位時間皆為9 d),可見莫諾拉韋膠囊療效在住院患者中受到局限。2022年10月,《柳葉刀》發(fā)布了一項中國香港關于COVID-19口服藥莫諾拉韋膠囊和奈瑪特韋片/利托那韋片治療COVID-19奧密克戎感染有效性的真實世界研究,該研究收集了2022年2月26日至6月26日11 847例服用過莫諾拉韋膠囊或奈瑪特韋片/利托那韋片的COVID-19患者的病歷記錄,大多屬于COVID-19的高危人群(年齡≥60歲)且未完成疫苗接種[20]。該研究發(fā)現(xiàn),莫諾拉韋膠囊治療組的全因死亡率為17.9/100 000人日,相比對照組降低了24%;奈瑪特韋片/利托那韋片治療組的全因死亡率為4.2/100 000人日,相比對照組降低66%,奈瑪特韋片/利托那韋片顯示出更優(yōu)的療效。綜上所述,奈瑪特韋片/利托那韋片的療效優(yōu)于莫諾拉韋膠囊,得(6.00+4.00)分;莫諾拉韋膠囊得(5.00+3.50)分;阿茲夫定片多為小樣本研究且無與奈瑪特韋片/利托那韋片或莫諾拉韋膠囊的頭對頭研究,得(5.50+3.50)分。

2.3 安全性

2.3.1 不良反應:(1)阿茲夫定的輕中度不良反應以發(fā)熱、頭暈、惡心、血小板計數(shù)升高較為常見。根據(jù)其Ⅱ期臨床研究結(jié)果[4,16],發(fā)生率最高的不良反應為頭暈(約50%),其他常見的不良反應為肝酶升高(約25%)、血尿酸升高(約15%)、血細胞異常(中性粒細胞減少及血小板計數(shù)升高多見),嚴重程度主要為1—2級,一般無需處理,停藥后可自行緩解。整個研究中無與阿茲夫定相關的嚴重不良反應及死亡病例。(2)奈瑪特韋片/利托那韋片的輕中度不良反應以腹瀉(3%)、味覺減退(6%)較為常見[15];偶見頭暈、嘔吐、消化不良、肌痛(1%)及肝酶升高(以丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高為主)。嚴重不良反應如結(jié)腸炎、阿弗他潰瘍(<0.01%)及呼吸困難等罕見。(3)莫諾拉韋膠囊的Ⅱ/Ⅲ期臨床研究顯示,常見輕中度不良反應為腹瀉(1.7%)、惡心(1.4%)、頭暈(1%),3—4級的嚴重不良反應如肝功能異常、血細胞異常的發(fā)生率均≤2%,一般干預治療或停藥后可緩解[18-19]。綜上所述,阿茲夫定的輕中度不良反應發(fā)生率高于其余兩藥,但未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應,得(1.00+5.00)分;奈瑪特韋片/利托那韋片的常見輕中度不良反應發(fā)生率<10%,嚴重不良反應罕見,得(2.00+4.50)分;三藥中,莫諾拉韋膠囊的輕中度不良反應發(fā)生率最低,但其3—4級嚴重不良反應發(fā)生率高于其他兩藥,得(2.50+4.00)分。

2.3.2 特殊人群:(1)兒童用藥推薦。目前,三種藥物在我國均不推薦用于兒童患者,尤其奈瑪特韋片/利托那韋片因其對兒童軟骨發(fā)育有影響,我國《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》已不推薦其用于兒童患者。但歐美國家仍推薦奈瑪特韋片/利托那韋片用于≥12歲且體重≥40 kg的兒童輕中型患者。(2)妊娠及哺乳期婦女用藥推薦。阿茲夫定片的非臨床生殖毒性試驗結(jié)果顯示,藥物可致胎兒畸形,且可分泌至母乳,對乳兒造成傷害,故妊娠期及哺乳期婦女禁用[8]。奈瑪特韋片/利托那韋片的大鼠胚胎實驗結(jié)果顯示,藥物對胎兒無明顯毒害作用,但未進行相關人群試驗,推薦妊娠期婦女在必要時權(quán)衡利弊使用。因缺乏藥物在乳汁中分泌相關研究數(shù)據(jù),無法排除藥物對乳兒的影響,建議奈瑪特韋片/利托那韋片治療期間及停藥后7 d內(nèi)停止哺乳[17]。莫諾拉韋膠囊的動物生殖毒性試驗結(jié)果顯示,其可能會對胎兒造成傷害,故妊娠期婦女不推薦使用[6]。莫諾拉韋膠囊活性代謝產(chǎn)物可分泌至乳汁,對乳兒造成不良影響,建議用藥期間及停藥后4 d內(nèi)禁止哺乳。其余特殊人群用藥推薦及各項得分見表5。

表5 三藥的特殊人群用藥推薦及得分

2.3.3 藥物相互作用所致不良反應:阿茲夫定片為P-gp底物及弱效P-gp誘導劑,合用P-gp底物(地高辛、達比加群酯、秋水仙堿)和P-gp抑制劑(伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等唑類抗真菌藥,環(huán)孢素,蛋白酶抑制劑利托那韋,以及決奈達隆、胺碘酮、維拉帕米、克拉霉素、葡萄柚汁等),以及P-gp誘導劑(利福平、圣約翰草提取物)時需謹慎,必要時監(jiān)測合用藥物的血藥濃度,酌情增減劑量[21]。莫諾拉韋膠囊不是特殊肝藥酶及轉(zhuǎn)運體的底物,目前尚未發(fā)現(xiàn)不良藥物相互作用。奈瑪特韋片/利托那韋片中的奈瑪特韋為CYP3A4底物,且利托那韋為CYP3A4及CYP2D6的底物,存在較多藥物相互作用,主要機制是與聯(lián)合用藥競爭上述2個主要代謝酶,導致血藥濃度升高,出現(xiàn)相關不良反應。禁止與奈瑪特韋片/利托那韋片聯(lián)合應用的藥物(包括但不限于)哌替啶、胺碘酮、普羅帕酮、夫西地酸、伏立康唑、氯氮平、喹硫平、辛伐他汀、洛伐他汀、西地那非、地西泮、艾司唑侖、卡馬西平、利福平、苯妥英等。目前可通過以下3個途徑進行相關藥物相互作用查詢,(1)利物浦DDI檢查工具(www.covid19-druginter-actions.org);(2)諾道醫(yī)學微信小程序中的“新冠治療藥學相互作用檢索工具”;(3)用藥助手、美康合理用藥軟件中的“藥物相互作用”模塊。綜上,阿茲夫定片存在需要調(diào)整劑量的聯(lián)合用藥,得2.00分;莫諾拉韋膠囊暫無不良藥物相互作用,得3.00分;奈瑪特韋片/利托那韋片存在聯(lián)合用藥禁忌,得1.00分。

2.4 經(jīng)濟性及其他屬性

目前三藥均為單一廠家品種,阿茲夫定片療程費用最低,已被納入醫(yī)保乙類用藥,在我國及俄羅斯、巴西等地上市使用;奈瑪特韋片/利托那韋片和莫諾拉韋膠囊價格較高,其中奈瑪特韋片/利托那韋片療程費用最高,兩藥均未列入醫(yī)保,兩藥在我國及美國、歐洲、日本均已上市使用。三藥的經(jīng)濟性及其他屬性得分見表6。

表6 三藥的經(jīng)濟性及其他屬性得分

2.5 評測結(jié)果與應用推薦

應用上述衛(wèi)生技術評估方法進行量化評分,最終阿茲夫定片得75.00分,莫諾拉韋膠囊得73.36分,奈瑪特韋片/利托那韋片得71.78分,三者主要差別體現(xiàn)在有效性、安全性及經(jīng)濟性3個方面,見表7。根據(jù)三藥評分結(jié)果推薦:(1)新藥引進時,三藥得分均>70分,屬強推薦引進范圍,可根據(jù)得分高低決定各藥引進的優(yōu)先級;(2)藥品調(diào)整時,如醫(yī)療機構(gòu)藥物品種較多,可根據(jù)上述評分,優(yōu)先保留阿茲夫定片,酌情選擇總分較低的藥品調(diào)出。

表7 阿茲夫定片、莫諾拉韋膠囊、奈瑪特韋片/利托那韋片遴選量化評分(分)

3 討論

3.1 評測結(jié)果分析

本研究通過快速遴選與評價,較全面地收集了新型口服小分子抗COVID-19藥物的各項屬性,單項得分可直觀地反映出藥品在不同屬性中的優(yōu)劣,前3項(藥學特性+有效性+安全性)得分可體現(xiàn)藥品在疾病治療中的價值及優(yōu)勢,總分可體現(xiàn)藥品的綜合優(yōu)勢,該評價體系可多維度地為醫(yī)療機構(gòu)合理引進及臨床治療合理使用藥品提供較充分的循證學依據(jù)。

上述評估結(jié)果顯示,前3項得分由高至低排序為莫諾拉韋膠囊>奈瑪特韋片/利托那韋片>阿茲夫定片,可見除去經(jīng)濟性因素,莫諾拉韋膠囊在療效與安全性的綜合評估中更有優(yōu)勢,主要體現(xiàn)在肝腎功異常的患者仍可使用,且無需調(diào)整劑量;目前尚無不良藥物相互作用,多藥聯(lián)合應用更安全,其輕中度不良反應發(fā)生率為三藥最低,服藥人群耐受性更好。其次為奈瑪特韋片/利托那韋片,其療效優(yōu)于莫諾拉韋膠囊,但藥物相互作用較多,許多合并基礎疾病需聯(lián)合應用其他藥物的老年患者使用可能受限。阿茲夫定片與奈瑪特韋片/利托那韋片、莫諾拉韋膠囊比較,其適用人群更廣泛,無論有無發(fā)展為重型風險因素的輕中型成人患者均可使用,但安全性是三藥中最低的,腹瀉、頭暈等不良反應發(fā)生率較高,患者耐受性差。三藥總分由高至低排序為阿茲夫定片>莫諾拉韋膠囊>奈瑪特韋片/利托那韋片,加上經(jīng)濟性因素,阿茲夫定片以實惠的價格而綜合得分最高,醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先引進阿茲夫定片,會大大降低患者治療的經(jīng)濟負擔,優(yōu)化公共衛(wèi)生資源。此外,醫(yī)療機構(gòu)可在選擇引入阿茲夫定片的基礎上,根據(jù)就診人群特點及需求,酌情選擇奈瑪特韋片/利托那韋片或莫諾拉韋膠囊其一備用,則可滿足部分特殊患者的需求。

本次評估的局限性:三藥總分排序與前3項得分排序截然不同,可見經(jīng)濟性因素在本次評估中占有較高權(quán)重。如果根據(jù)評分結(jié)果只引進阿茲夫定片,對于需要多藥聯(lián)合應用的老年患者,可能因為藥物相互作用禁忌,出現(xiàn)無藥可用的情況,使患者失去有效治療機會。

3.2 衛(wèi)生技術評估量化評分應用解析

本研究基于《中國醫(yī)療機構(gòu)藥品評價與遴選快速指南(第二版)》優(yōu)化評估方法,其結(jié)果為醫(yī)療機構(gòu)遴選抗COVID-19優(yōu)質(zhì)特效治療藥物提供了新思路。與既往評分量表相比,本研究使用的新百分制評分量表在藥學特性及有效性方面提高了分數(shù)配比,更重視藥物本身治療特點及治療效果,更符合臨床應用需要。此外,對藥劑學與使用方法,安全性中的不良反應情況、特殊人群用藥,以及其他屬性中的生產(chǎn)企業(yè)狀況3項評分按不同層級進一步細化配分,使各項評分可操作性更強、客觀性更強、同質(zhì)化程度更高,減少了評估結(jié)果的主觀偏差。

但該評估體系也存在局限性,實踐時應注意。(1)時效性:該評估方法中臨床療效、指南推薦、經(jīng)濟性、醫(yī)保情況等方面會實時變化,藥品得分應及時更新,以順應疾病治療發(fā)展趨勢,并及時合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄。(2)配分合理性:該評價系統(tǒng)中經(jīng)濟性所占權(quán)重較高,對于一些難治病或罕見病,遴選藥物時可能使價格較高的特效藥物落選,造成患者無藥可用的情況。實踐時,可適當降低經(jīng)濟性配分權(quán)重,或在結(jié)果評判中增加前3項得分遴選標準,降低經(jīng)濟性因素的過強干擾。(3)打分靈活:評估過程中,可根據(jù)評分細則及實際需求對各維度評分適當調(diào)整,得分可精確至小數(shù)點后,以便靈活體現(xiàn)藥品間差異。