商永光,夏天一,蔣心瑞,賴宗強(qiáng),孔旭東,張 鐳#

(1.中日友好醫(yī)院藥學(xué)部,北京 100029; 2.解放軍總醫(yī)院藥劑科,北京 100853; 3.南充市中心醫(yī)院藥學(xué)部,四川 南充 637003; 4.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部,南寧 530007)

我國住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為14.7%～31.0%,營養(yǎng)不良導(dǎo)致住院時間延長、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率升高[1]。對存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持,可改善其預(yù)后,在不增加醫(yī)療成本的前提下降低患者的感染并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時間[2]。規(guī)范的營養(yǎng)支持包括營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估,個體化選擇適宜的營養(yǎng)支持路徑,滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的需求。一項(xiàng)對我國15 098例住院患者的調(diào)研結(jié)果表明,1/3的住院患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)需要制定營養(yǎng)支持計(jì)劃,只有1/3的患者得到了營養(yǎng)支持,有15.3%的無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)住院患者接受了營養(yǎng)支持,營養(yǎng)支持不足與過度應(yīng)用同時存在[3]。另一項(xiàng)納入了37 9584條營養(yǎng)支持醫(yī)囑的調(diào)研結(jié)果表明,腸外營養(yǎng)(PN)應(yīng)用比例約為63.2%,該比例存在不合理問題[4]。通過規(guī)范的營養(yǎng)支持診療流程,規(guī)范計(jì)算營養(yǎng)素?cái)z入,可滿足患者蛋白質(zhì)和能量的需求并改善臨床結(jié)局[5];相比于營養(yǎng)支持過度及不足,可以顯著降低病死率[6]。不合理的營養(yǎng)支持無法糾正患者營養(yǎng)不良狀態(tài),同時增加代謝相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[7]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)院級營養(yǎng)篩查、評估及診斷管理,并列入醫(yī)院醫(yī)療管理內(nèi)容以進(jìn)行監(jiān)管,制定相應(yīng)的工作制度和流程,促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化[1]。本研究對住院患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)支持現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研,評價(jià)營養(yǎng)支持的合理性,旨在為進(jìn)一步規(guī)范住院患者營養(yǎng)支持治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2023年3月1—15日入住中日友好醫(yī)院(以下簡稱“我院”),并在住院期間應(yīng)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑患者的基礎(chǔ)信息,對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評估,對本次住院期間患者營養(yǎng)支持過程及臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行觀察記錄。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡≤18歲;患者或家屬不配合營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評估;住院患者轉(zhuǎn)科室;住院時間>40 d或死亡的患者。

1.2 方法

本項(xiàng)橫斷面研究涵蓋我院各臨床科室,由4名營養(yǎng)支持專業(yè)臨床藥師經(jīng)培訓(xùn)后使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002(NRS2002)及全面主觀評價(jià)法(SGA)對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估,對營養(yǎng)支持過程進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。參考《中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南(2023版)》[1]制定患者目標(biāo)能量及蛋白需求,危重癥患者能量為30 kcal/(kg·d)(1 cal=4.184 J),其他患者為25 kcal/(kg·d);危重癥、腫瘤患者蛋白需求為1.2 g/(kg·d),慢性腎功能不全患者(臨床診斷)為0.8 g/(kg·d),普通患者為1.0 g/(kg·d);對于體重指數(shù)(BMI)>24 kg/m2的肥胖患者,其目標(biāo)能量依照Mifflin-St Jeor(MSJ)公式計(jì)算[8]。以是否達(dá)到60%目標(biāo)能量及蛋白需求作為標(biāo)準(zhǔn)分為能力蛋白達(dá)標(biāo)組與能力蛋白不達(dá)標(biāo)組,比較兩組患者營養(yǎng)支持過程對血清蛋白水平、住院時間、住院費(fèi)用的影響,并按病種(危重癥、圍手術(shù)期、消化道系統(tǒng)疾病、其他)及營養(yǎng)支持指征合理性進(jìn)行分層比較。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者的年齡、性別、身高、體重等人口特征數(shù)據(jù),收集患者出入院日期、科室、臨床診斷等信息,記錄營養(yǎng)支持前7(3)日內(nèi)最后一次及營養(yǎng)支持后7(3)日內(nèi)最早一次血清白蛋白(前白蛋白)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。記錄患者營養(yǎng)支持相關(guān)數(shù)據(jù):初始營養(yǎng)支持路徑,包括口服營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS),每日至少2餐普通膳食攝入,同時應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)制劑補(bǔ)充;全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN),每日少于2餐普通膳食,以經(jīng)口或管飼EN制劑為主;補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)(SPN),應(yīng)用EN制劑聯(lián)合PN補(bǔ)充;全腸外營養(yǎng)(TPN),患者所需的基本營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑輸入[9]。研究者對ONS患者進(jìn)行24 h正餐回顧并記錄攝入情況,參照《中國食物成分表》(標(biāo)準(zhǔn)版第6版)對能量及蛋白攝入進(jìn)行量化計(jì)算,同時記錄營養(yǎng)支持起始時間、持續(xù)時間、能量及蛋白攝入、微量營養(yǎng)素?cái)z入等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 主要觀察指標(biāo)

2023年3月1—15日,我院收住患者6 066例,其中應(yīng)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)相關(guān)藥品的患者為682例(占11.2%)。排除年齡≤18歲的患者8例,住院患者轉(zhuǎn)科室住院43例,住院時間>40 d或死亡患者29例,共80例,最終納入觀察的患者602例。其中,能量蛋白達(dá)標(biāo)組患者290例(占48.2%),能量蛋白不達(dá)標(biāo)組患者312例(占51.8%)。能量蛋白達(dá)標(biāo)組患者平均能量攝入(20.7±5.0)kcal/kg,平均蛋白攝入(1.0±0.2)g/kg,能量蛋白不達(dá)標(biāo)組分別為(12.8±5.6)kcal/kg、(0.6±0.9)g/kg,兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者住院時間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與能量蛋白不達(dá)標(biāo)組比較,能量蛋白達(dá)標(biāo)組患者的營養(yǎng)支持費(fèi)用及住院費(fèi)用顯著增加,血清前白蛋白水平在營養(yǎng)支持前后提升顯著,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 橫斷面觀察指標(biāo)特征

2.2 分層比較

有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者(n=349)相比于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者(n=253)的住院時間更長[10(6,15)dvs. 8(3.5,14)d,P=0.008],住院總費(fèi)用增加[3.3(1.5,8.2)萬元vs. 2.6(0.9,7.3)萬元,P=0.001],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按病種分組比較能量蛋白達(dá)標(biāo)對患者住院時間及總費(fèi)用的影響,有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的圍手術(shù)期患者:達(dá)標(biāo)組住院時間較不達(dá)標(biāo)組縮短(P=0.041);無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的圍手術(shù)期患者,達(dá)標(biāo)組住院總費(fèi)用較不達(dá)標(biāo)組增加(P=0.006);無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的消化道系統(tǒng)疾病患者,達(dá)標(biāo)組住院時間較不達(dá)標(biāo)組延長(P=0.000)、住院總費(fèi)用較不達(dá)標(biāo)組增加(P=0.005),上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

表2 住院時間及總費(fèi)用的分層比較

2.3 營養(yǎng)支持方案合理性分析

對我院患者進(jìn)行營養(yǎng)支持的前期第(1—2日)、中期(第3—7日)、后期(第7日以后)三個不同階段能量及蛋白的達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,比較三個階段滿足60%以上目標(biāo)能量占比(54.8%vs.70.1%vs.64.6%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.221);比較三個階段滿足60%以上目標(biāo)蛋白占比(64.9%vs. 63.9%vs. 60.7%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.555),表明在營養(yǎng)支持的不同階段,能量及蛋白攝入量未發(fā)生明顯變化。圖1描述了對我院患者進(jìn)行營養(yǎng)支持不同階段的能量及蛋白攝入情況,以滿足目標(biāo)需求0～40%、>40%～60%、>60%～80%及>80%的占比情況表示。對322例接受TPN的患者進(jìn)行調(diào)研,明確PN支持適應(yīng)證,其中腹部相關(guān)癥狀導(dǎo)致EN不耐受的患者占23.9%(77例),腹部大手術(shù)后患者占21.7%(70例),有18.3%(59例)接受TPN的患者無明顯指征,見圖2。

圖1 不同階段能量及蛋白達(dá)標(biāo)情況的構(gòu)成比

圖2 322例患者的TPN應(yīng)用原因分布

3 討論

依據(jù)國家醫(yī)保政策關(guān)于營養(yǎng)相關(guān)藥品管理要求,本研究應(yīng)用NRS2002量表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,以評價(jià)營養(yǎng)支持應(yīng)用指征,該篩查量表包括營養(yǎng)受損情況、疾病情況、年齡等評分,可由包括醫(yī)師、護(hù)師、藥師、營養(yǎng)師的營養(yǎng)支持小組成員獨(dú)立或合作完成,目的在于明確患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[11]。大規(guī)模調(diào)研結(jié)果表明,我國老年住院患者入院時營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為46.42%[12]。而我院應(yīng)用營養(yǎng)制劑的住院患者僅占11.2%(682/6 066),營養(yǎng)支持整體不足。同時,由于我院尚未開展全面的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作,臨床醫(yī)師主要根據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)及科室診療習(xí)慣對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持,導(dǎo)致研究期內(nèi)接受營養(yǎng)支持的患者中有42.0%(253/602)的患者NRS2002評分<3分,不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);62.0%(373/602)的患者SGA評分為A級,營養(yǎng)狀態(tài)良好;近50%的接受營養(yǎng)支持的患者應(yīng)用指征不足。以上數(shù)據(jù)表明,我院營養(yǎng)支持整體不足與部分過度應(yīng)用情況同時存在,亟待開展全面規(guī)范的營養(yǎng)篩查及評估,完善營養(yǎng)支持診療流程。

對于接受營養(yǎng)支持的患者,如果EN提供的能量和蛋白質(zhì)低于目標(biāo)需要量的60%時,可通過SPN增加攝入量[13]。本研究以滿足60%目標(biāo)能量蛋白需求作為依據(jù)判斷營養(yǎng)支持是否達(dá)標(biāo),并進(jìn)行分組比較。兩組患者在年齡、性別、體重、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評估等方面均存在顯著性差異,能量蛋白達(dá)標(biāo)組患者年齡更大、女性占比更多、體重均值更低、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)更高。由于我院營養(yǎng)支持個體化方案制定不足,科室多采用統(tǒng)一的營養(yǎng)支持方案,使得低體重患者更容易達(dá)到目標(biāo)需求,導(dǎo)致兩組患者基本特征存在差異。模塊化的營養(yǎng)支持方案有助于快速決策,節(jié)省醫(yī)師的時間及精力,但必須基于患者的年齡、身高、體重、疾病進(jìn)展等基本情況建立規(guī)則,而不是簡單復(fù)制替換,完全統(tǒng)一的方案容易造成患者喂養(yǎng)不足或支持過度,無法改善患者營養(yǎng)狀況,反而容易出現(xiàn)代謝相關(guān)并發(fā)癥。本研究中,能量蛋白攝入達(dá)標(biāo)的患者占48.2%,能量蛋白攝入達(dá)標(biāo)對住院時間沒有顯著影響,卻導(dǎo)致營養(yǎng)支持費(fèi)用及住院總費(fèi)用增加,這可能與能量蛋白達(dá)標(biāo)組患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)更高相關(guān)。按營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層分析,發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者住院總費(fèi)用增加,住院時間延長。對于圍手術(shù)期存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者,規(guī)范化的營養(yǎng)支持可以在不增加住院費(fèi)用的前提下縮短住院時間;而對于沒有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者,營養(yǎng)支持會增加患者的住院費(fèi)用,對住院時間沒有影響甚至延長住院時間。進(jìn)一步表明營養(yǎng)支持是“雙刃劍”,必須建立在規(guī)范的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)狀態(tài)評估的基礎(chǔ)上。

本研究對不同階段的能量蛋白達(dá)標(biāo)比例進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析,沒有發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異,表明患者營養(yǎng)支持過程管理不足,沒有根據(jù)患者的疾病進(jìn)展情況、營養(yǎng)支持不同階段及耐受情況進(jìn)行調(diào)整。由于重癥患者急性疾病早期(第1—2日)、急性疾病晚期(第3—7日)及恢復(fù)期(第7日以后)體內(nèi)代謝水平顯著變化,導(dǎo)致營養(yǎng)需求發(fā)生變化[14];同時,為避免再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn),長期攝入不足患者進(jìn)行營養(yǎng)支持時應(yīng)在第3—7日緩慢增加,達(dá)到目標(biāo)能量及蛋白需求[15];應(yīng)根據(jù)患者疾病進(jìn)展及營養(yǎng)支持不同階段,制定個體化營養(yǎng)支持方案。

我院PN與EN應(yīng)用比例存在不合理情況,營養(yǎng)支持過程中PN應(yīng)用比例為68.6%,與國內(nèi)其他調(diào)研結(jié)果(57.4%～91.53%)基本一致[16-17]。隨著人們對EN重要性的認(rèn)識,在20世紀(jì)90年代國外PN的應(yīng)用比例已經(jīng)降至約10%[18]。進(jìn)一步對322例應(yīng)用TPN的患者進(jìn)行調(diào)研分析發(fā)現(xiàn),約50%的患者TPN應(yīng)用指征明確,包括腹部大手術(shù)、腸梗阻、消化道出血及明確的EN不耐受;約30%的患者TPN應(yīng)用指征不明確,包括“非消化道創(chuàng)傷手術(shù)”以及“消化道內(nèi)鏡下手術(shù)”等;約20%的患者無任何原因應(yīng)用了TPN,無指征應(yīng)用PN會造成醫(yī)療資源浪費(fèi),同時增加患者感染及代謝相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[19]。因此,應(yīng)積極開展PN處方審核及藥學(xué)干預(yù),進(jìn)一步規(guī)范PN的臨床應(yīng)用[20]。

本研究存在一定的局限性:(1)由于橫斷面觀察研究的特點(diǎn),本研究無法確定營養(yǎng)支持情況與觀測指標(biāo)的因果關(guān)系,但發(fā)現(xiàn)對于圍手術(shù)期高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予充足的能量蛋白進(jìn)行營養(yǎng)支持與縮短住院時間相關(guān)。(2)沒有對研究期內(nèi)的所有住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估,未對同期沒有接受營養(yǎng)支持的患者進(jìn)行觀察研究。然而,本研究收集的患者數(shù)量及相關(guān)信息可以反映出當(dāng)前營養(yǎng)支持治療在臨床中的應(yīng)用情況。

綜上所述,適宜的能量蛋白攝入與患者血清前白蛋白水平改善相關(guān);對于圍手術(shù)期存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者,合理的營養(yǎng)支持可在不增加住院費(fèi)用的前提下縮短住院時間;對于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者,營養(yǎng)支持可能增加住院費(fèi)用,甚至延長住院時間。我院存在住院患者營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)不良相關(guān)診斷不完善、營養(yǎng)支持方案不合理等問題,需要進(jìn)一步完善的營養(yǎng)支持臨床路徑,促進(jìn)營養(yǎng)支持規(guī)范化。