劉燕飛,李金卓,陳思韻,黃仁彬,陸 華3#

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院,南寧 530021; 2.賀州市人民醫(yī)院藥學(xué)部,廣西 賀州 542899; 3.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部,南寧 530021)

壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis,NF)是臨床較為罕見(jiàn)的、可危及生命的細(xì)菌感染性疾病,是由致病菌入侵機(jī)體引起皮膚、皮下組織及深淺筋膜迅速感染、壞死,但并不累及肌肉的軟組織病[1]。該病臨床發(fā)病率不高,但起病急、進(jìn)展迅速,病情極為兇險(xiǎn),病死率甚高12%～35%,給臨床治療帶來(lái)較為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[2-5]。NF的治療方法以手術(shù)為主,但抗感染治療也是必不可少的措施[6-8]。如何科學(xué)合理地使用抗菌藥物值得深入研究。近年來(lái),臨床藥師積極參與各種臨床疾病的抗菌藥物使用,起到了很好的效果。查閱國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)如中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)及國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)如PubMed、Web of Science和GeenMedical等,未見(jiàn)有關(guān)臨床藥師參與NF會(huì)診的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此,本研究通過(guò)對(duì)臨床真實(shí)病例進(jìn)行回顧性分組比較,探討臨床藥師參與壞死性筋膜炎患者抗感染用藥會(huì)診的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

查閱賀州市人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)的醫(yī)院信息系統(tǒng),收集2017年6月至2022年6月收治的101例NF住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn):病案首頁(yè)主要診斷為“壞死性筋膜炎”且病例資料完整[9]。排除標(biāo)準(zhǔn):病例資料失真或中途終止治療的患者。納入的101例患者中,男性患者76例,女性患者25例;發(fā)病年齡1～100歲,平均56.10歲,其中19～60歲的中老年患者有52例(占51.49%)。根據(jù)是否有臨床藥師會(huì)診,將患者分為會(huì)診組(48例)與非會(huì)診組(53例),兩組患者的基本情況比較見(jiàn)表1。

表1 會(huì)診組和非會(huì)診組患者的基本情況比較

1.2 方法

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)信息收集,包括患者性別、年齡、感染部位、基礎(chǔ)疾病、感染嚴(yán)重程度、手術(shù)情況、抗菌藥物使用情況(包括聯(lián)合用藥、使用級(jí)別和使用強(qiáng)度)、藥師會(huì)診情況以及治療預(yù)后、住院期間相關(guān)費(fèi)用等指標(biāo)。限定日劑量(DDD)是指某一特定藥物為治療主要適應(yīng)證而設(shè)定的用于成人的平均日劑量。用藥頻度(DDDs)=該藥年銷售總量(g)/該藥的DDD值各個(gè)抗菌藥物消耗量(g)/各DDD值之和。同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)(人)×同期患者平均住院天數(shù)(d)。抗菌藥物使用強(qiáng)度(AUD)以平均每日每100張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)表示,單位為DDDs/(100人·d),AUD=[抗菌藥物累計(jì)DDD數(shù)(DDDs)/(同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù))]×100。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《實(shí)用外科學(xué)》(第4版)[10],并結(jié)合患者出院時(shí)的傷口情況進(jìn)行療效評(píng)定。治愈:患者出院時(shí)傷口無(wú)紅腫、滲出,并且已經(jīng)完全愈合;好轉(zhuǎn):患者出院時(shí)傷口無(wú)紅腫,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(N%)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和血小板壓積(PCT)等感染指標(biāo)降至正常,但傷口有少許滲出,并可自行愈合;療效不佳:傷口紅腫,持續(xù)膿液滲出不愈合,但WBC、N%、CRP和PCT等感染指標(biāo)較前降低;病情危重:傷口壞死變深變大,WBC、N%、CRP和PCT等感染指標(biāo)降持續(xù)升高,甚至出現(xiàn)多臟器功能障礙或感染性休克。治療有效率=(治愈病例數(shù)+好轉(zhuǎn)病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 會(huì)診組與非會(huì)診組患者主要病原菌和抗菌藥物使用情況比較

會(huì)診組48例病例中,培養(yǎng)出致病菌33例次,培養(yǎng)陽(yáng)性率為68.75%;非會(huì)診組53例病例中,培養(yǎng)出致病菌26例次,培養(yǎng)陽(yáng)性率為49.06%;會(huì)診組與非會(huì)診組患者混合菌感染的比例分別為18.75%與15.09%;會(huì)診組患者陽(yáng)性率較高,致病菌更復(fù)雜;在抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用方面,會(huì)診組有三聯(lián)用藥的情況,非會(huì)診組感染程度較輕,抗感染治療以單一用藥為主;但會(huì)診組患者的AUD低于非會(huì)診組患者,見(jiàn)表2。

表2 會(huì)診組與非會(huì)診組患者主要病原菌和抗菌藥物使用情況比較

2.2 會(huì)診組與非會(huì)診組患者治療有效率及相關(guān)費(fèi)用等統(tǒng)計(jì)情況

會(huì)診組患者平均住院時(shí)間長(zhǎng)于非會(huì)診組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);會(huì)診組與非會(huì)診組患者治療有效率、平均抗菌藥物使用時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用等的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 會(huì)診組與非會(huì)診組患者的住院時(shí)間、費(fèi)用及治療有效率比較

2.3 臨床藥師會(huì)診目的

臨床藥師參與會(huì)診的48例NF病例中,臨床藥師累計(jì)會(huì)診70次,其中會(huì)診意見(jiàn)被采納65次,意見(jiàn)采納率為92.86%。臨床主管醫(yī)師申請(qǐng)臨床藥師會(huì)診的目的均為關(guān)于抗菌藥物使用,其中因臨床抗感染治療效果不佳,申請(qǐng)臨床藥師協(xié)助調(diào)整治療方案最多,共51次,占72.86%,見(jiàn)表4。

表4 申請(qǐng)臨床藥師會(huì)診的目的

3 討論

1952年,Wilson首次提出“壞死性筋膜炎”的概念[11]。NF是一種罕見(jiàn)的、發(fā)展迅速并可危及生命的細(xì)菌感染性疾病,以皮下組織及深淺筋膜迅速蔓延和壞死為特點(diǎn)[12-13]。該病病死率高,且療程長(zhǎng),綜合治療NF的平均療程為20～60 d[5,14-15]。應(yīng)引起人們對(duì)該病的足夠重視。因此,本研究進(jìn)行了回顧性病例分析和評(píng)價(jià),以探討臨床藥師會(huì)診對(duì)于NF治療能否帶來(lái)幫助。

本研究納入的101例NF患者中,男性患者76例,女性患者25例,男性患者所占比例高于女性患者,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[16-17]。發(fā)病年齡最大的為100歲,最小的為1歲;其中19～60歲的中老年人有52例,占51.49%,平均年齡56.10歲。說(shuō)明NF可發(fā)生于各年齡段,但以中老年人多見(jiàn),與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。

由表1可見(jiàn),會(huì)診組與非會(huì)診組患者發(fā)病年齡均為60歲左右,且兩組中男性患者所占比例均明顯高于女性,兩組患者性別、年齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。會(huì)診組患者除四肢感染壞死外,在全身各部位都有壞死出現(xiàn),如會(huì)陰部、肛周、頸部、腹壁和軀干等;而非會(huì)診組患者的感染部位主要集中在四肢,感染部位相對(duì)單一;兩組患者感染部位比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明會(huì)診組患者的感染部位比非會(huì)診組更為復(fù)雜。另外,會(huì)診組患者基礎(chǔ)疾病比非會(huì)診組多、感染比較嚴(yán)重、需要手術(shù)干預(yù)處理的例次也比較多,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明會(huì)診組患者感染病情復(fù)雜,處理起來(lái)比較棘手。

本研究中發(fā)現(xiàn),在病原菌統(tǒng)計(jì)方面,會(huì)診組患者感染的革蘭陽(yáng)性球菌主要為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,而非會(huì)診組為金黃色葡萄球菌;會(huì)診組患者感染的革蘭陰性桿菌主要為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌,非會(huì)診組為不產(chǎn)酶的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。且會(huì)診組混合感染的例數(shù)比非會(huì)診組多,兩組患者混合感染病原菌種類比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明會(huì)診組患者感染病原菌的種類復(fù)雜,且呈現(xiàn)多重耐藥的病原菌多見(jiàn)。因此,在抗感染的治療上,會(huì)診組患者單用、二聯(lián)使用抗菌藥物的例次比非會(huì)診組多,且會(huì)診組有三聯(lián)用藥的情況,主要是細(xì)菌合并真菌感染,需同時(shí)覆蓋細(xì)菌和真菌治療。另外,會(huì)診組患者使用的特殊使用級(jí)抗菌藥物的品種數(shù)也比較多。根據(jù)相關(guān)文件要求[18],同時(shí)比較相關(guān)文獻(xiàn)[5,15],臨床藥師參與特殊使用級(jí)抗菌藥物的會(huì)診,有助于臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用?？傊?在NF的治療過(guò)程中,特別是病情更為嚴(yán)重的會(huì)診組患者,初始應(yīng)采用廣譜、高效的抗菌藥物治療,建議采用“降階梯療法”,必要時(shí)初始即使用特殊使用級(jí)抗菌藥物如碳青霉烯類藥物或聯(lián)合用藥。其中,聯(lián)合用藥是治療NF嚴(yán)重感染、混合感染、多重耐藥菌或泛耐藥菌感染的重要方法之一。待病原菌明確后,則根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果是單獨(dú)病原菌還是混合病原菌生長(zhǎng),進(jìn)行目標(biāo)抗感染治療。

在AUD方面,會(huì)診組患者抗菌藥物DDDs為1 400.38,同期收治患者人天數(shù)為1 250(人·d),計(jì)算出AUD為112.03 DDDs/(100人·d);非會(huì)診組患者抗菌藥物DDDs為1 333.22,同期收治患者人天數(shù)為889(人·d),計(jì)算出AUD為149.97 DDDs/(100人·d)。會(huì)診組患者的AUD低于非會(huì)診組。住院患者AUD是目前監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用情況最重要的指標(biāo)之一,其可準(zhǔn)確反映抗菌藥物使用的廣度和深度[19-20]。而抗菌藥物使用日劑量、療程、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用及患者住院時(shí)間等因素均會(huì)影響AUD。臨床藥師參與會(huì)診后,定期或不定期跟蹤回訪、評(píng)估患者的治療效果,病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)建議患者從抗菌藥物二聯(lián)用藥或三聯(lián)用藥改為單一用藥,病情較輕的患者則建議使用藥品說(shuō)明書(shū)推薦的最低劑量,能停藥的及時(shí)干預(yù)停藥。合理的藥師干預(yù)極大地降低了抗菌藥物的消耗量,且會(huì)診組患者住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),因此,會(huì)診組患者的AUD更低。

由表4可見(jiàn),臨床醫(yī)師申請(qǐng)臨床藥師會(huì)診的目的主要為原療效不佳,需要臨床藥師調(diào)整治療方案。主要是會(huì)診組患者的病情復(fù)雜,感染嚴(yán)重,呈現(xiàn)多重耐藥或泛耐藥的現(xiàn)象比較多,臨床醫(yī)師自行使用抗菌藥物后,患者的壞死程度仍較前進(jìn)展,療效不佳,急需臨床藥師的干預(yù)和介入。臨床會(huì)診是臨床藥師參與藥物服務(wù)的核心內(nèi)容之一,會(huì)診后還需進(jìn)行療效的跟蹤、回訪、評(píng)估,并及時(shí)與主管醫(yī)師溝通交流,抗感染專業(yè)的臨床藥師參與臨床危重、疑難感染病例的會(huì)診,已普遍得到臨床認(rèn)可。

雖然會(huì)診組患者基礎(chǔ)疾病多、病情嚴(yán)重且住院時(shí)間長(zhǎng),但是經(jīng)過(guò)合理的抗菌藥物會(huì)診、干預(yù),會(huì)診組患者的死亡率為0,截肢率(3例截肢)為6.25%,與報(bào)道的估計(jì)病死率高達(dá)30%[21]、截肢率11%～14%[22]相比較,會(huì)診組患者沒(méi)有死亡病例且截肢率更低。另外,會(huì)診組患者治療有效率達(dá)87.50%,與徐培等[14]報(bào)道的80.65%相比,會(huì)診組患者治療有效率更高,說(shuō)明臨床藥師的干預(yù)、會(huì)診有助于提高患者的治療效果。

綜上所述,臨床藥師參與NF患者的會(huì)診給臨床用藥帶來(lái)了有效的協(xié)助作用。將來(lái)在有條件的情況下,選擇隨機(jī)對(duì)照分組比較臨床藥師干預(yù)NF的抗感染治療,再針對(duì)臨床藥師工作開(kāi)展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的成本-效益分析與系統(tǒng)評(píng)價(jià)[23],其結(jié)果和結(jié)論應(yīng)該更有意義。