劉 倩,梅全喜,劉金偉,張韶輝,胡 松#

(1.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/武漢市第一醫(yī)院藥學(xué)部,武漢 430022; 2.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院藥學(xué)部,廣東 深圳 518000)

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下,按照規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成一定規(guī)格的藥品,被廣泛應(yīng)用于臨床,在中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床診療中發(fā)揮了重要的作用。隨著中成藥臨床應(yīng)用范圍的擴(kuò)大,其應(yīng)用的合理性以及安全性問(wèn)題不容忽視。伴隨中成藥安全性事件的發(fā)生,對(duì)中成藥的臨床應(yīng)用產(chǎn)生了不良影響。中藥注射劑作為中成藥的一種常用劑型,排除患者體質(zhì)或身體結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、原發(fā)疾病等因素,其成分復(fù)雜、質(zhì)量控制不嚴(yán)以及臨床不合理用藥現(xiàn)象是引起不良反應(yīng)的主要原因[1]。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)作為用藥監(jiān)管模式,用于改善中成藥臨床應(yīng)用中的不合理問(wèn)題。結(jié)合中成藥的使用及不良反應(yīng)上報(bào)情況,開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)與分析,有助于指導(dǎo)臨床合理用藥,減少藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction,ADR)的發(fā)生[2]。本研究以某三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“該院”)中成藥的臨床使用情況為背景,分析中成藥應(yīng)用的合理性,探討臨床存在的不合理用藥問(wèn)題及ADR情況,為中成藥的臨床合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

調(diào)取醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中2021—2022年該院住院病區(qū)中成藥的使用數(shù)據(jù),包括藥品名稱(chēng)、規(guī)格、用藥數(shù)量、金額等,收集同期醫(yī)院ADR上報(bào)平臺(tái)上報(bào)的中成藥致ADR報(bào)告。

1.2 方法

采用Excel 2010軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)合同期出院患者數(shù)、平均住院時(shí)間(d),對(duì)中成藥的使用金額、限定日劑量(DDD)、用藥頻度(DDDs)、使用強(qiáng)度、排序比(B/A)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。DDD值以《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2020年版)及藥品說(shuō)明書(shū)推薦的成人平均日劑量為確定依據(jù)。DDDs=藥品年度總用量/DDD,DDDs越大,說(shuō)明藥品的使用頻率越高。使用強(qiáng)度以平均每日每百?gòu)埓参凰闹谐伤幍腄DD數(shù)(DDDs)表示,以測(cè)算住院人群暴露于中成藥的廣度和強(qiáng)度。B/A為藥品使用金額排序(降序)與DDDs排序(降序)的比值[3]。藥品分類(lèi)依據(jù)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2022年)》和《國(guó)家基本藥物目錄》(2018年版)以及藥品功效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。收集中成藥致ADR報(bào)告中涉及藥品、給藥途徑等信息,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

隨著中成藥在各臨床科室的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,有必要從多種角度評(píng)價(jià)藥物治療的合理性[4]。關(guān)注使用金額較大、異常波動(dòng)以及ADR監(jiān)測(cè)上報(bào)涉及的藥物,制定中成藥重點(diǎn)監(jiān)控品種目錄,定期開(kāi)展以重點(diǎn)監(jiān)控品種為主的中成藥專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)。根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況,以中藥臨床藥師為主導(dǎo),醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等多學(xué)科專(zhuān)家提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)咨詢(xún)?yōu)橹С?每月通過(guò)HIS系統(tǒng),以隨機(jī)數(shù)200為抽取類(lèi)型,生成住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)單。依據(jù)法律規(guī)范、指南共識(shí),如《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中成藥臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(第一版)》[5]、《中成藥臨床合理用藥處方點(diǎn)評(píng)北京共識(shí)》[6],以及藥品說(shuō)明書(shū)等,以適應(yīng)證、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥、用法與用量及遴選藥品作為合理性評(píng)價(jià)的主要指標(biāo),進(jìn)行中成藥專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),分析臨床中的不合理用藥問(wèn)題。

2 結(jié)果

2.1 中成藥的使用情況

2021年、2022年,該院住院病區(qū)中成藥總使用金額分別為816.84、804.73萬(wàn)元。連續(xù)2年使用金額均居前5位的藥品有腎康注射液、鴉膽子油乳注射液、醒腦靜注射液;使用金額排序居前5位的中成藥中,祛濕劑、祛瘀劑、腫瘤用藥及開(kāi)竅劑各品種使用金額占中成藥總使用金額的比例均>6%,提示治療水濕、瘀血病證、竅閉神昏證以及抗腫瘤類(lèi)藥物應(yīng)用較多,見(jiàn)表1。腎康注射液、鴉膽子油乳注射液使用強(qiáng)度排序均居前3位,提示中藥注射劑在病區(qū)應(yīng)用較廣泛;寧泌泰膠囊、潞黨參口服液、培元通腦膠囊等藥品的DDDs排序靠前,提示口服中成藥的使用頻度較高,即傾向性大,見(jiàn)表2。B/A>1.5的藥品有寧泌泰膠囊、寬胸氣霧劑、培元通腦膠囊,說(shuō)明非注射劑型中成藥的社會(huì)效益大于經(jīng)濟(jì)效益;腎康注射液連續(xù)2年B/A<0.5,表明其藥品費(fèi)用較高,經(jīng)濟(jì)效益大于社會(huì)效益;其余大部分中成藥的B/A在0.5～1.5,表明用藥金額與用藥人次同步性好,用藥基本合理,見(jiàn)表3。

表2 2021—2022年該院住院病區(qū)使用強(qiáng)度、DDDs排序居前10位的中成藥

表3 2021—2022年該院住院病區(qū)B/A排序居前10位的中成藥

2.2 中成藥的臨床應(yīng)用合理性

我院定期開(kāi)展以祛濕、祛瘀、開(kāi)竅類(lèi)中藥注射劑等重點(diǎn)監(jiān)控品種為主的中成藥專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng),2021—2022年中成藥專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示,4 800份住院醫(yī)囑中,存在不合理用藥問(wèn)題的醫(yī)囑共465份(占9.69%),不合理用藥問(wèn)題主要表現(xiàn)為適應(yīng)證不適宜、重復(fù)用藥、用法與用量及療程不適宜、聯(lián)合用藥不適宜,見(jiàn)表4。

表4 2021—2022年該院住院病區(qū)中成藥不合理醫(yī)囑類(lèi)型、涉及藥品及科室

2.3 中成藥的ADR上報(bào)情況

2021—2022年該院ADR上報(bào)平臺(tái)共上報(bào)中成藥的ADR報(bào)告28例,主要涉及口服劑型(20例,占71.43%),其次為注射劑(6例,占21.43%),見(jiàn)表5。

表5 2021—2022年該院住院病區(qū)中成藥的ADR上報(bào)情況

3 討論

3.1 中成藥的不合理使用問(wèn)題分析

3.1.1 適應(yīng)證不適宜:1例65歲男性患者,因“反復(fù)雙下肢水腫7月余”入住腎病內(nèi)科病區(qū)。西醫(yī)診斷為“慢性腎臟病(CKD)1期”,中醫(yī)診斷為“水腫,脾腎氣虛證”,醫(yī)囑開(kāi)具腎康注射液40 mL,靜脈滴注,1日1次,屬于適應(yīng)證不適宜。腎康注射液適用于慢性腎衰竭,屬濕濁血瘀證。濕濁血瘀的中醫(yī)辨證以面色晦暗、舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)等臨床表現(xiàn)為主[7]。西醫(yī)診斷為CKD 1期,提示腎小球?yàn)V過(guò)率≥60 mL/(min·1.73 m2),屬腎功能正?；蜉p度下降。CKD的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),疾病發(fā)展初級(jí)階段辨證分型以本虛證為主,未達(dá)水濕、血瘀等標(biāo)實(shí)之證,與中醫(yī)辨證濕濁壅塞、瘀血阻絡(luò)的病機(jī)不符。中成藥適應(yīng)證的合理性應(yīng)結(jié)合中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病來(lái)判斷,以藥證相符為核心,保證合理用藥[8]。

3.1.2 重復(fù)用藥及聯(lián)合用藥不適宜:(1)1例71歲女性患者,因“發(fā)現(xiàn)腎功能異常9年”入住腎病內(nèi)科病區(qū)。西醫(yī)診斷為“慢性腎衰竭(CKD 5期)、腎性貧血”等,中醫(yī)診斷為“腎衰,脾腎氣虛證”,醫(yī)囑同時(shí)開(kāi)具腎康注射液100 mL、靜脈滴注、

1日1次和海昆腎喜膠囊0.44 g、口服、1日3次,屬于重復(fù)用藥。腎康注射液和海昆腎喜膠囊均被推薦用于CKD 3—5期(非透析)患者,可短期降低血清肌酐水平[9-10]。上述2種中成藥的功效分別包含降逆泄?jié)崤c化濁排毒,均適用于濕濁證,存在一定的重復(fù)。安全性方面,個(gè)別患者服用海昆腎喜膠囊后出現(xiàn)胃脘不適、納差,同時(shí)使用腎康注射液可能引起ADR風(fēng)險(xiǎn)增加。(2)1例70歲女性患者,因“突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體無(wú)力4 h”入住神經(jīng)介入圍手術(shù)期及重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)。西醫(yī)診斷為“大腦動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死(心源性)、心房顫動(dòng)”等,行腦血管造影、經(jīng)皮頸動(dòng)脈取栓術(shù),術(shù)后醫(yī)囑同時(shí)開(kāi)具醒腦靜注射液20 mL、靜脈滴注、1日1次和蘇合香丸3 g、鼻飼、1日1次,屬于聯(lián)合用藥不適宜。上述2種中成藥均屬芳香開(kāi)竅類(lèi),醒腦靜注射液藥性屬寒涼,適用于熱閉證,而蘇合香丸藥性屬溫?zé)?適用于寒閉證,使用開(kāi)竅劑未經(jīng)中醫(yī)辨證為寒閉或熱閉,且同時(shí)使用2種寒熱藥性相反的中成藥不適宜。同時(shí)使用2種及以上中成藥的合理性主要取決于對(duì)治療作用的影響,如影響療效、藥物過(guò)量易引起ADR、存在安全性風(fēng)險(xiǎn)等,可依此作為一定的判斷依據(jù)。

3.1.3 用法與用量及療程不適宜:1例49歲男性患者,因“外傷后間斷意識(shí)不清1周,加重半日”入住重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)。西醫(yī)診斷為“肝性腦病、肝硬化伴胃底靜脈曲張”等,醫(yī)囑開(kāi)具醒腦靜注射液20 mL,靜脈滴注,1日2次,連續(xù)使用10 d,屬于用藥療程過(guò)長(zhǎng)。醒腦靜注射液由經(jīng)典急救方劑安宮牛黃丸拆方而來(lái),臨床多用于急危重病(癥)的治療,中病即止,不宜久用,患者清醒后或癥狀改變時(shí)持續(xù)使用會(huì)增加ADR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。中成藥用法與用量及療程的合理性指向于將療效最大化、風(fēng)險(xiǎn)最小化,同時(shí)應(yīng)關(guān)注中成藥的ADR信息,進(jìn)行綜合判斷[12]。

3.2 應(yīng)加強(qiáng)中成藥的合理應(yīng)用監(jiān)管

中成藥專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果提示,適應(yīng)證不適宜、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不適宜、用法與用量及療程不適宜是目前中成藥常見(jiàn)的不合理用藥類(lèi)型。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視處方點(diǎn)評(píng)工作,持續(xù)開(kāi)展針對(duì)中成藥的專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng),及時(shí)掌握中成藥的使用動(dòng)態(tài),發(fā)現(xiàn)不合理用藥問(wèn)題。藥品說(shuō)明書(shū)是反映藥品基本信息的文書(shū),是醫(yī)院臨床用藥的核心依據(jù)[13]。以藥品說(shuō)明書(shū)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥處方點(diǎn)評(píng)的基本依據(jù),將適應(yīng)證、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥、用法與用量及療程等作為合理性評(píng)價(jià)要點(diǎn),具有一定的實(shí)際意義。中成藥的使用情況提示,中藥注射劑在臨床上應(yīng)用廣泛,其經(jīng)濟(jì)效益大于社會(huì)效益,值得重點(diǎn)關(guān)注?；诤侠碛盟幑芾淼慕嵌?應(yīng)加強(qiáng)中成藥的重點(diǎn)監(jiān)控品種管理,尤其是中藥注射劑的監(jiān)管[14]。制定以中藥注射劑為代表的重點(diǎn)監(jiān)控品種目錄,關(guān)注中成藥消耗異常變動(dòng)情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床中的不合理用藥情況并實(shí)施監(jiān)管。

3.3 中成藥的ADR監(jiān)測(cè)上報(bào)

藥物的兩重性是藥物作用的基本規(guī)律之一,中成藥既有防病治病的作用,也會(huì)引起不良反應(yīng)[15]。本研究中,中成藥的ADR上報(bào)情況顯示,口服制劑因臨床使用量大,相關(guān)ADR占比為71.43%;其次為中藥注射劑,相關(guān)ADR占比為21.43%,主要涉及注射用血塞通、腎康注射液以及鴉膽子油乳注射液等。中藥注射劑發(fā)生ADR的例數(shù)僅次于口服中成藥,與其臨床廣泛應(yīng)用相關(guān),這也提示除口服劑型外,中藥注射劑引起的ADR同樣值得關(guān)注[16-17]。注射劑吸收快、作用迅速,相對(duì)于口服制劑發(fā)生ADR的概率更高[18]。臨床應(yīng)用中,應(yīng)提高對(duì)中藥注射劑的用藥風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知,重視不合理使用中成藥引起的ADR,加強(qiáng)中成藥的ADR監(jiān)測(cè),及時(shí)上報(bào)并采取相應(yīng)的措施。

綜上所述,中成藥在臨床中應(yīng)用廣泛,同時(shí)也伴隨著不合理用藥現(xiàn)象及ADR的發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高對(duì)規(guī)范使用中成藥尤其是中藥注射劑的重視程度,多部門(mén)協(xié)作,對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品加強(qiáng)管理;藥師應(yīng)通過(guò)持續(xù)開(kāi)展處方審核及干預(yù)、中成藥專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)、ADR上報(bào)等藥學(xué)服務(wù)工作,提高中成藥處方合理率,為臨床合理用藥提供保障,同時(shí)也可提升專(zhuān)業(yè)認(rèn)可度和自身價(jià)值[19];應(yīng)積極開(kāi)展中成藥臨床應(yīng)用的綜合評(píng)價(jià)研究,構(gòu)建具有中醫(yī)藥特色的多維度、多準(zhǔn)則中成藥臨床綜合評(píng)價(jià)體系[20],對(duì)中成藥臨床合理應(yīng)用進(jìn)行更深入的探索。