黃雪純,黃欣瑜,王咸棋*

(1.溫州科技職業(yè)學(xué)院,浙江溫州 325006;2.臺灣中興大學(xué),臺灣臺中 86402)

術(shù)中低體溫是常見的術(shù)中并發(fā)癥,人的術(shù)中低體溫的發(fā)生率為60%～80%[1],貓為96.7%[2],犬為83.5%[3]。一般將犬中心體溫低于37 ℃定義為低體溫[4]。臨床上通常檢測直腸溫度或食道溫度作為中心體溫。術(shù)中低體溫主要由吸入干冷的氣體麻醉劑、術(shù)區(qū)剃毛刷洗及腹腔臟器暴露導(dǎo)致[5]。術(shù)中,人的中心溫度每下降2 ℃,術(shù)后恢復(fù)時間便延長40 min[6],動物的代謝、心血管、呼吸、神經(jīng)和免疫系統(tǒng)功能也與術(shù)后低體溫的嚴(yán)重程度相關(guān)[5],低體溫同時還會影響傷口愈合和住院時間。

全身麻醉時,術(shù)中低體溫的發(fā)展主要經(jīng)歷3個階段,即再分布期、線性期和平臺期[7]。熱量再分布是人在最初麻醉誘導(dǎo)期出現(xiàn)低體溫的主要原因[5],麻醉藥物通過降低溫度閾值來促進(jìn)熱量再分布,引起反射性的血管收縮和舒張[5,7]。影響術(shù)中低體溫的因素主要包括手術(shù)時長、不恰當(dāng)?shù)谋卮胧?、手術(shù)室低溫、病患體型及體況評分、開胸或開腹手術(shù)和使用灌洗液等[7]。

外部主動加熱能在線性期使動物熱量流失最小化。目前,獸醫(yī)臨床上常用的兩種外部主動加熱系統(tǒng)為循環(huán)水升溫和熱空氣升溫[7-9]。術(shù)中使用連接循環(huán)水升溫系統(tǒng)的電熱毯可以減少約30%的熱量流失[5],但保溫效率仍然不足。熱空氣升溫設(shè)備,如Bair Hugger,通過升高皮膚微環(huán)境的溫度下降病患-環(huán)境熱梯度[8,10]。動物上常使用的連接Bair Hugger加熱設(shè)備的新型暖風(fēng)墊內(nèi)有3個海綿墊,外覆防水外套,可拆卸清潔,重復(fù)使用,此外,有常規(guī)(0.43 m×0.70 m)和大號(0.55 m×0.90 m)2個型號,以適用于不同體型的犬。使用前將Bair Hugger加熱設(shè)備打開到43 ℃,5 min即可加熱到40～42 ℃。因此,本研究通過比較開腹手術(shù)中新型熱空氣暖風(fēng)墊、U形熱空氣暖風(fēng)墊和循環(huán)水保溫墊的保溫效果,評估這一新型暖風(fēng)墊的保溫能力。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例來源 收集18例于臺灣中興大學(xué)教學(xué)動物醫(yī)院進(jìn)行剖腹手術(shù),且美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)等級在Ⅰ～Ⅱ級的犬病例,其中5例為雄性,13例為雌性,體重3～32 kg (10.7 kg±7.4 kg),年齡1～14歲(6.4歲±3.6歲)。若動物術(shù)前出現(xiàn)發(fā)熱(直腸溫高于39.5 ℃)或低體溫(直腸溫低于35 ℃)等情況,則不被納入試驗(yàn)。術(shù)前對犬進(jìn)行體格檢查、血常規(guī)檢查和血清生化檢查。

1.1.2 主要試劑 芬太尼注射液,臺灣衛(wèi)生福利部食品藥物管理署管制藥品制藥工廠產(chǎn)品;哌替啶注射液,臺灣管制藥品廠產(chǎn)品;多咪靜,碩騰動物保健公司產(chǎn)品;咪達(dá)唑侖,羅氏公司產(chǎn)品;地西畔,南光化學(xué)制藥股份有限公司產(chǎn)品;依托醚酯、丙泊酚,貝朗梅爾松根股份有限公司產(chǎn)品;異氟烷、七氟烷,寶齡富錦生技股份有限公司產(chǎn)品。

1.1.3 主要儀器 循環(huán)水保溫墊(Maxi-Therm?274)、熱水泵(Micro-Temp?LT),辛辛那提零下公司產(chǎn)品;Bair Hugger加熱設(shè)備(Model 750)、U形熱空氣暖風(fēng)墊(Pediatric Long Blanket Model 530),Arizant Healthcare Inc.產(chǎn)品;熱空氣暖風(fēng)墊(常規(guī)型號),Eiheiji Sizing Co.Ltd.產(chǎn)品);人工鼻(Humid-Vent 2),Teleflex Medical SDN BHD公司產(chǎn)品;多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(Datex Ohmeda S/5 Monitor),通用電器公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方案 術(shù)前禁食8 h,根據(jù)患犬的病史、體格檢查和臨床病理學(xué)數(shù)據(jù)制定麻醉方案。術(shù)前給藥常規(guī)性地使用以下1種或幾種藥物:芬太尼、哌替啶、多咪靜、咪達(dá)唑侖和地西畔。除了1例使用依托醚酯,其余犬均使用丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。插管后使用異氟烷或七氟烷進(jìn)行維持麻醉,使用純氧和再呼吸系統(tǒng)。液體藥物劑量及給藥方式由麻醉醫(yī)師制定,根據(jù)動物的麻醉深度調(diào)節(jié)吸入麻醉劑用量。術(shù)中輸注晶體液或膠體液維持血容量和血壓,如有必要輸注全血。關(guān)閉腹腔前使用溫?zé)o菌生理鹽水沖洗腹腔。

1.2.2 術(shù)中保溫 患犬被隨機(jī)分為3組(n=6):裝有4個水瓶的循環(huán)水保溫墊組(W組)、U形熱空氣暖風(fēng)墊組(FU組)和熱空氣暖風(fēng)墊組(FM組)。所有的犬均被放置在一塊鋪有毛巾的塑料墊上進(jìn)行手術(shù),避免接觸不銹鋼手術(shù)臺,使熱量傳導(dǎo)流失最小化,四肢均用一層毛巾覆蓋保溫。W組的犬被放置在0.55 m×0.71 m的循環(huán)水保溫墊上,周圍環(huán)繞放置4個熱水瓶(42 ℃),保溫墊與熱水泵相連,保溫設(shè)備預(yù)熱到42 ℃。FU組使用U形熱空氣暖風(fēng)墊將犬包圍,連接Bair Hugger加熱設(shè)備。FM組的犬被放置在連接Bair Hugger加熱設(shè)備的暖風(fēng)墊上(圖1)。FU和FM組在鋪好創(chuàng)巾后開啟Bair Hugger加熱設(shè)備到最高檔(43 ℃),當(dāng)犬的食道溫度達(dá)到39 ℃時,關(guān)閉加熱設(shè)備。W組犬的食道溫度低于35 ℃時進(jìn)行救援升溫,額外使用Bair Hugger加熱設(shè)備最高檔。

圖1 FM組犬被置于連接Bair Hugger加熱設(shè)備的暖風(fēng)墊上Fig.1 Dogs in group FM were placed on a warm-breeze mat attached to a Bair Hugger? warming system

1.2.3 體溫監(jiān)測 麻醉前使用水銀溫度計(jì)檢測直腸溫度。麻醉后經(jīng)動物食道放置食道溫度計(jì),深度為食道下1/3入胸口處,檢測主動脈血液溫度,每5 min測量一次食道溫度,直到手術(shù)結(jié)束。食道溫度計(jì)放至入胸口處。手術(shù)室環(huán)境溫度維持在23～26 ℃。氣管插管與呼吸回路之間安裝一次性人工鼻。在距離犬約50 cm的桌子上放置溫度計(jì)監(jiān)測房間環(huán)境溫度。使用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀檢測心電圖、血氧飽和度、潮氣末氣體、食道溫度和非侵入式血壓(示波振蕩式),每5 min記錄一次數(shù)據(jù)直至手術(shù)結(jié)束。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SAS version 9.4軟件進(jìn)行分析,維持麻醉期3組食道溫度使用Kruskal-Wallis test分析。數(shù)據(jù)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P<0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 病例信息

患犬信息、術(shù)式及術(shù)前給藥見表1。W組和FM組犬的年齡大于FU組(P<0.05),3組犬的體重?zé)o顯著差異。所有患犬的手術(shù)時間均超過1 h,在此期間持續(xù)監(jiān)測犬的直腸溫度。誘導(dǎo)麻醉前,W組、FU組及FM組的基礎(chǔ)直腸溫度分別為38.4 ℃±0.29 ℃、38.9 ℃±0.65 ℃和38.7 ℃±0.43 ℃,組間無顯著差異。手術(shù)室的相對濕度為35%～65%,環(huán)境溫度為21～27℃。

表1 3組患犬的品種、體重、年齡、術(shù)式與術(shù)前給藥Table 1 Breed,body weight,age,surgical procedure,and premedication profile of the three groups of dogs

2.2 體溫變化

如圖2所示,所有犬的食道溫度在前20 min均下降至約37 ℃,下降幅度分別為1.7 ℃(W組)、1.8 ℃(FU組)和1.9 ℃(FM組)。W組食道溫度在60 min內(nèi)持續(xù)下降至約36℃,FM組在前40 min下降,后呈上升趨勢,而FU組在20 min后即食道溫度回升至約38 ℃。其中,W組食道溫度在40、50、60 min時均顯著低于FU組(P<0.05),與FM組則無顯著差異。對各組犬年齡和體重進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),W組和FM組間的平均食道溫度無顯著差異。

W.循環(huán)水保溫墊;FU.U型熱空氣升溫墊;FM.暖風(fēng)墊W.Circulating-water pad; FU.Forced-air warming U-shaped mattress; FM.Warm-breeze mat圖2 進(jìn)行開腹手術(shù)的犬全身麻醉時的中心體溫變化曲線(將犬從誘導(dǎo)室轉(zhuǎn)移到手術(shù)室的時間為16.9 min±5.5 min)Fig.2 Body temperature curves during 60 min of anesthesia in dogs undergoing laparotomy(Time required for transfer of dogs from the induction room to the operating room was 16.9 min±5.5 min)

進(jìn)一步對FM組每只犬的食道溫度進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),如圖3所示,所有患犬的食道溫度在前20 min內(nèi)均下降,除FM4外,其余犬的食道溫度最終均逐漸上升,可能由于術(shù)中熱空氣并無法到達(dá)毯子最遠(yuǎn)端,導(dǎo)致體型較大的FM4犬部分軀體未被保溫。

圖3 FM組每只犬在全身麻醉時的食道溫度變化(將犬從誘導(dǎo)室轉(zhuǎn)移到手術(shù)室的時間為20 min±5.7 min)Fig.3 Esophageal temperature changes during 60 min of anesthesia in the dogs of group FM (Time required for transfer of dogs from the induction room to the operating room was 20 min±5.7 min)

3 討論

本研究的目的是比較循環(huán)水保溫墊、熱空氣暖風(fēng)墊和U形熱空氣暖風(fēng)墊的保溫效果,為后續(xù)選擇合適的保溫設(shè)備,降低術(shù)中低體溫帶來的不利影響提供數(shù)據(jù)支持。研究結(jié)果顯示,U形熱空氣暖風(fēng)墊的保溫效果優(yōu)于其他兩種保溫墊。Clark-Price S等[11]比較了不同保溫方法對健康犬全身麻醉90 min內(nèi)的保溫效果發(fā)現(xiàn),與棉毛巾和循環(huán)水保溫墊相比,熱空氣暖風(fēng)墊的保溫效果更佳,結(jié)果與本試驗(yàn)一致。此外,當(dāng)中型犬的麻醉時間超過20 min時,需采取有效的措施減少動物熱量流失。本研究發(fā)現(xiàn),U形熱空氣暖風(fēng)墊在使用超過20 min后能上升犬的中心溫度,這一發(fā)現(xiàn)與文獻(xiàn)結(jié)果一致[10,12]。熱空氣加溫設(shè)備和電熱板均可有效預(yù)防全身麻醉過程中的輕微低體溫,但前者的保溫效果優(yōu)于后者及人工鼻。

在諸多商用設(shè)備中,熱空氣暖風(fēng)墊可作為皮膚表面保溫的標(biāo)準(zhǔn)方法,但也有研究表示,當(dāng)術(shù)中無法在動物的體表鋪蓋覆蓋物時,熱空氣升溫效果不佳[13],其泄壓的特性可降低褥瘡的風(fēng)險。U形熱空氣暖風(fēng)墊能更好地貼合在動物軀體四周,但無泄壓功能。

一項(xiàng)大型的回顧性研究指出,術(shù)前升溫和相對體表面積小是低體溫的重要保護(hù)因素[3]。本研究同樣證實(shí),犬的術(shù)前直腸溫度越高,其術(shù)中低體溫的風(fēng)險就越低。FM組4號犬術(shù)前直腸溫度最高,且相對體表面積小(體重34 kg),但在30 min后,食道溫度下降幅度大,低于同組其他動物的食道溫度,這可能與熱空氣無法到達(dá)暖風(fēng)墊最遠(yuǎn)端有關(guān),導(dǎo)致犬的部分軀體未被保溫。因此,后續(xù)需對暖風(fēng)墊的最大適用體重限制進(jìn)行進(jìn)一步研究。

目前,熱空氣暖風(fēng)墊是否會增加術(shù)區(qū)感染風(fēng)險仍存在爭議。Occhipinti L L等[14]并未發(fā)現(xiàn)Bair Hugger加熱設(shè)備會導(dǎo)致創(chuàng)巾出現(xiàn)細(xì)菌污染。該新型暖風(fēng)墊可重復(fù)使用,也可通過高壓蒸汽滅菌降低細(xì)菌污染的可能性。未來需進(jìn)一步探討該暖風(fēng)墊和熱空氣系統(tǒng)是否會增加術(shù)區(qū)感染的風(fēng)險。

本研究未將ASA等級Ⅲ級及以上的動物納入試驗(yàn),因?yàn)榫哂懈呗樽盹L(fēng)險的動物,體溫調(diào)節(jié)能力更差,低體溫的風(fēng)險也更高[3,15]。若手術(shù)更侵入,手術(shù)時間更長,低體溫的風(fēng)險也會更高。

此外,試驗(yàn)中使用的阿片類藥物、右旋美托咪定和吸入麻醉劑均可能影響試驗(yàn)結(jié)果。在犬中,阿片類藥物會下調(diào)體溫調(diào)定點(diǎn),而右旋美托咪定則會收縮外周血管,減少體溫流失。Pottie R G等[16]發(fā)現(xiàn)食道溫度對蘇醒時間有顯著影響,即體溫越低,恢復(fù)越慢,而術(shù)前給犬肌肉注射嗎啡和乙酰丙嗪會顯著延長蘇醒時間。本研究中犬的給藥方案由麻醉醫(yī)師自行制定,無法排除藥物對體溫的影響。

本研究未使用溫度計(jì)檢測灌洗液的實(shí)際溫度。剖腹手術(shù)中,使用溫灌洗液是提高輕微低體溫動物中心溫度的有效方法,43 ℃±2 ℃的生理鹽水能在2～6 min后顯著升高動物的中心溫度[17]。然而,在肘關(guān)節(jié)鏡檢查時,溫灌洗液對于犬的中心體溫并無明顯好處[18]。灌洗液的溫度在剖腹手術(shù)中比在四肢手術(shù)中更重要,維持灌洗液溫度為43 ℃±2℃能排除該因素對動物中心溫度的潛在影響。另外,試驗(yàn)中盡管控制手術(shù)室的環(huán)境溫度及濕度在一定的范圍內(nèi),但跨度仍較大,無法排除手術(shù)室環(huán)境溫度及濕度對手術(shù)動物中心溫度的影響。

綜上所述,熱空氣暖風(fēng)墊在剖腹手術(shù)中的保溫效果優(yōu)于循環(huán)水保溫墊,而U形暖風(fēng)墊保溫效果優(yōu)于新型暖風(fēng)墊,這可能是由于U形暖風(fēng)墊能夠緊密圍繞包裹動物,而熱空氣無法到達(dá)新型暖風(fēng)墊遠(yuǎn)端,從而對大體型動物的部分軀體無保溫作用,未來需進(jìn)一步探討新型暖風(fēng)墊的最大適用體重。