郝唯 馬彥旭

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院推拿科，北京 100010）

推拿學(xué)是一門(mén)融合骨傷科、兒科等多科室知識(shí)的交叉學(xué)科，是針灸推拿專(zhuān)業(yè)學(xué)生銜接基礎(chǔ)與臨床的主要學(xué)科［1］，對(duì)于學(xué)生今后從事中醫(yī)專(zhuān)業(yè)尤為重要。推拿學(xué)本身實(shí)踐性較強(qiáng)，臨床應(yīng)用需要因人而異、隨癥變化，學(xué)生目前的推拿臨床教學(xué)存在著理論與實(shí)踐脫節(jié)、課堂授課與臨床見(jiàn)習(xí)割裂的情況［2］。有研究［3］表明，應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)模式于實(shí)踐應(yīng)用型課程的教學(xué)效果有限。因此，如何完善教學(xué)模式，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，活躍教學(xué)氣氛，成為所有教師在教學(xué)過(guò)程中不可避免的問(wèn)題。自2003年盛群力教授將五星教學(xué)模式理念引入國(guó)內(nèi)，各專(zhuān)業(yè)教師在實(shí)踐應(yīng)用型課程中進(jìn)行了本土化改造試驗(yàn)，并取得了顯著成效［4-6］。為了豐富推拿學(xué)的教學(xué)模式，提升教學(xué)效果，我們嘗試在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)住培）的教學(xué)過(guò)程中，開(kāi)展推拿學(xué)課程五星教學(xué)模式的構(gòu)建，并取得良好的成效。

1 五星教學(xué)模式概述

五星教學(xué)模式也稱(chēng)“首要教學(xué)原理”或“五星教學(xué)設(shè)計(jì)”，是當(dāng)代國(guó)際著名教育心理學(xué)和教學(xué)設(shè)計(jì)理論家梅瑞爾教授提出的教育理念，提出該模式的出發(fā)點(diǎn)是加涅的教學(xué)設(shè)計(jì)思想，即人類(lèi)活動(dòng)有不同的知識(shí)技能，每一種知識(shí)技能學(xué)習(xí)與掌握都需要相應(yīng)的學(xué)習(xí)策略。梅瑞爾指出一個(gè)有效的教學(xué)策略必須提供所教知識(shí)技能類(lèi)型相一致的演示、練習(xí)和指導(dǎo)，否則就不能促進(jìn)學(xué)習(xí)，也就沒(méi)有教學(xué)的價(jià)值；主張五星教學(xué)模式更適宜于組織概括化技能的教學(xué)（即“講解示范”類(lèi)教學(xué)的統(tǒng)稱(chēng)），通過(guò)聚焦實(shí)際問(wèn)題的教學(xué)方案，并以激活舊知識(shí)、展示新知識(shí)、嘗試實(shí)踐應(yīng)用以及融會(huì)貫通4個(gè)環(huán)節(jié)形成的有效學(xué)習(xí)模式［7-8］。五星教學(xué)原理主張所提出的教學(xué)模式應(yīng)該置于循序漸進(jìn)的實(shí)際問(wèn)題解決情境中，即教師應(yīng)該先向?qū)W生呈現(xiàn)所要解決的問(wèn)題，然后圍繞解決問(wèn)題展開(kāi)教學(xué)，并逐步引導(dǎo)學(xué)生達(dá)到融會(huì)貫通地運(yùn)用新知識(shí)解決問(wèn)題的目的，強(qiáng)調(diào)教學(xué)過(guò)程與學(xué)習(xí)過(guò)程同等重要［9］。這才是符合學(xué)生心理發(fā)展要求的優(yōu)質(zhì)、高效教學(xué)，才能實(shí)現(xiàn)“以學(xué)生為中心”的教學(xué)目標(biāo)，獲得高質(zhì)量的教學(xué)效果［10］。

2 推拿學(xué)在住陪中的現(xiàn)狀

2.1 對(duì)學(xué)科重視程度不足

2.1.1 學(xué)時(shí)少

目前高校中醫(yī)專(zhuān)業(yè)推拿學(xué)課程學(xué)時(shí)安排少、課程時(shí)間緊張，存在教學(xué)內(nèi)容大量壓縮現(xiàn)象，學(xué)生沒(méi)有充足的課堂時(shí)間記憶、思考、交流，以致學(xué)生掌握推拿學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)不夠扎實(shí)。

2.1.2 開(kāi)課晚

推拿學(xué)開(kāi)課時(shí)間多在高年級(jí)，此時(shí)學(xué)生多忙于畢業(yè)論文及考研任務(wù)，因?qū)W業(yè)繁重致精力有限，且課程內(nèi)容以理論課為主，考核形式以筆試為主，多數(shù)學(xué)生僅為完成學(xué)科任務(wù)。

以上兩點(diǎn)是學(xué)生在后期的住陪中，表現(xiàn)出對(duì)中醫(yī)推拿十分生疏狀態(tài)的主要原因。另外，住陪期間，中醫(yī)專(zhuān)業(yè)學(xué)生在推拿學(xué)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短，一般不超過(guò)1個(gè)月，學(xué)生往往走馬觀花，無(wú)法深入學(xué)習(xí)和掌握專(zhuān)業(yè)技術(shù)。

2.2 理論與實(shí)踐銜接脫節(jié)

2.2.1 臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少

住陪學(xué)生在高校已完成推拿學(xué)課程，具備一定基礎(chǔ)知識(shí)，希望實(shí)現(xiàn)應(yīng)用所學(xué)知識(shí)解決臨床問(wèn)題的價(jià)值感，但由于課堂教學(xué)以交接理論知識(shí)及觀摩演示手法為主［11］，實(shí)際上臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)甚少，以致學(xué)生常出現(xiàn)對(duì)所學(xué)知識(shí)僅停留在理論層面，或者無(wú)法將所學(xué)知識(shí)串聯(lián)應(yīng)用，導(dǎo)致學(xué)生產(chǎn)生學(xué)習(xí)挫敗感、主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性下降。

2.2.2 無(wú)相關(guān)職業(yè)規(guī)劃

中醫(yī)專(zhuān)業(yè)學(xué)生后期無(wú)從事推拿的職業(yè)規(guī)劃，知識(shí)僅在理論層面既已知足。由于規(guī)范化的學(xué)生已經(jīng)選擇導(dǎo)師，學(xué)習(xí)方向趨于專(zhuān)業(yè)化，一方面確有助于專(zhuān)業(yè)知識(shí)的精益求精，但另一方面，也帶來(lái)臨床綜合思維能力的片面化。

2.2.3 教師未起到正確引導(dǎo)

學(xué)生問(wèn)題根本在于教師引導(dǎo)，這一點(diǎn)無(wú)可否認(rèn)。重理論輕實(shí)踐，一直是應(yīng)試教育思維的弊端，教師如何解決理論與實(shí)踐的脫節(jié)問(wèn)題，將臨床思維貫穿于實(shí)踐操作的整個(gè)教學(xué)過(guò)程［12］，是實(shí)踐性教學(xué)的核心關(guān)鍵，但目前仍在探索實(shí)踐中。

2.3 考核模式單一

目前推拿學(xué)出科考核多以單一手法演示和敘述的形式為主，與輪轉(zhuǎn)期間實(shí)踐表現(xiàn)以及臨床應(yīng)用結(jié)合少，沒(méi)有正確發(fā)揮實(shí)踐性教學(xué)考核的引導(dǎo)性作用，學(xué)生為了考試而學(xué)習(xí)，很難培養(yǎng)學(xué)生臨床思辨及創(chuàng)新能力。

3 基于五星教學(xué)原理的推拿學(xué)教學(xué)模式構(gòu)架與應(yīng)用研究

3.1 教學(xué)模式構(gòu)架

五星教學(xué)模式構(gòu)架是實(shí)現(xiàn)推拿學(xué)實(shí)踐性教學(xué)的路徑，構(gòu)架以聚焦實(shí)際問(wèn)題為核心，分為教學(xué)前端、教學(xué)過(guò)程及教學(xué)反饋3個(gè)部分。教學(xué)前端通過(guò)分析學(xué)習(xí)者特質(zhì)確定教學(xué)目標(biāo)以及重點(diǎn)難點(diǎn)；教學(xué)過(guò)程以激活舊知、示證新知、應(yīng)用新知、融會(huì)貫通4個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成；教學(xué)反饋通過(guò)臨床考核和座談會(huì)形式，與學(xué)生探討教學(xué)過(guò)程中的感受，總結(jié)并反思教學(xué)問(wèn)題，進(jìn)一步完善教學(xué)過(guò)程（圖1）。

3.2 五星教學(xué)模式的應(yīng)用研究

3.2.1 教學(xué)前端

進(jìn)入住陪的醫(yī)學(xué)生前期已完成推拿學(xué)理論課程學(xué)習(xí)，已具備推拿常見(jiàn)疾病和常用手法的理論基礎(chǔ)，但由于前文中所述的現(xiàn)狀問(wèn)題，導(dǎo)致學(xué)生手法操作較為生疏，診療的臨床思維尚未構(gòu)建，缺乏實(shí)踐能力與思辨能力?；趯W(xué)習(xí)者以上特性，教學(xué)目標(biāo)以增強(qiáng)實(shí)踐與思辨能力為核心，最終達(dá)到獨(dú)立完成疾病診療過(guò)程的要求，其中理論與實(shí)踐的銜接是本次教學(xué)活動(dòng)的難點(diǎn)，培養(yǎng)臨床思辨能力是本次教學(xué)活動(dòng)的重點(diǎn)。

3.2.2 教學(xué)過(guò)程

（1）聚焦問(wèn)題。聚焦問(wèn)題是五星教學(xué)模式的重中之重，以實(shí)際臨床中的待解決問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生積極主動(dòng)地參與到聚焦任務(wù)的教學(xué)策略中來(lái)促進(jìn)學(xué)習(xí)，從而活躍學(xué)生的學(xué)習(xí)思維，提高其學(xué)習(xí)效率［13］。推拿實(shí)踐操作是推拿學(xué)的臨床治療核心，在臨床診療中必不可少，也是中醫(yī)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生重點(diǎn)掌握的臨床技能之一。在臨床中，推拿治療涉及對(duì)不同疾病的辨證、診斷和對(duì)不同手法的選擇、操作，是從診到療的全體系醫(yī)療過(guò)程。因此，在聚焦問(wèn)題設(shè)置中要關(guān)注兩點(diǎn)：①幫助學(xué)生將以往所學(xué)手法理論銜接轉(zhuǎn)化為動(dòng)手操作能力；②將推拿常見(jiàn)疾病的診斷與手法治療選擇及操作相結(jié)合，建立臨床思辨能力。

根據(jù)實(shí)施五星教學(xué)模式的需要，我們首先設(shè)置了推拿臨床住陪完整任務(wù)的聚焦問(wèn)題——在結(jié)束本次教學(xué)活動(dòng)后，期望學(xué)生能夠獨(dú)立完成頸椎病診療全過(guò)程和一份完整的臨床診療病例，包括頸椎病診斷和手法治療需要的推拿臨床知識(shí)。后面4個(gè)學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)的問(wèn)題設(shè)置及教學(xué)內(nèi)容均圍繞完整任務(wù)展開(kāi)，幫助學(xué)生在臨床實(shí)踐中綜合新知識(shí)來(lái)促進(jìn)學(xué)習(xí)。

（2）激活舊識(shí)。激活舊識(shí)是通過(guò)幫助學(xué)生激活原有知識(shí)來(lái)促進(jìn)學(xué)習(xí)的階段。前期理論課程中的教學(xué)重點(diǎn)往往是疾病手法的簡(jiǎn)單刻板描述和圖片展示，沒(méi)有情景設(shè)定和臨床動(dòng)作演示，學(xué)生缺乏融入感，對(duì)于手法一知半解，理解也各有不同。在激活舊識(shí)階段，我們期望通過(guò)觀看具有臨床情境的多媒體視頻，并依據(jù)視頻內(nèi)容設(shè)置循序漸進(jìn)的聚焦問(wèn)題，從而激活學(xué)生以往所學(xué)推拿知識(shí)，為后續(xù)展示新知識(shí)奠定基礎(chǔ)。

在回顧學(xué)習(xí)過(guò)程中，設(shè)置的任務(wù)問(wèn)題包括兩大類(lèi)：常用基礎(chǔ)性手法和推拿科優(yōu)勢(shì)病種（本文以頸椎病為例），由科室提供情景視頻資料及每段視頻需要完成的任務(wù)問(wèn)題，學(xué)生于跟診前自行完成學(xué)習(xí)并提交答案（表1）。學(xué)生在學(xué)習(xí)常用基礎(chǔ)性手法的過(guò)程中，從初步回顧臨床常用手法到思考不同基礎(chǔ)手法間的區(qū)別與操作要領(lǐng)，最后升級(jí)到嘗試演示，任務(wù)問(wèn)題難度逐步增加。對(duì)推拿科優(yōu)勢(shì)病種（以頸椎病為例）的學(xué)習(xí)可以幫助學(xué)生初步建立頸椎病臨床診斷思維，引導(dǎo)學(xué)生思考診與療之間的關(guān)系。

表1 激活舊識(shí)階段的任務(wù)問(wèn)題與學(xué)習(xí)形式

（3）示證新知。示證新知是幫助學(xué)生關(guān)注展示論證來(lái)促進(jìn)學(xué)習(xí)的階段，通過(guò)圍繞完整任務(wù)設(shè)置具體臨床案例的診療過(guò)程而展開(kāi)施教。學(xué)習(xí)形式為臨床跟診，以教師講解、演示、提問(wèn)和學(xué)生觀摩、思考、回答為主，重點(diǎn)是理論與臨床疾病治療做好銜接的基礎(chǔ)過(guò)程，教師要起到引導(dǎo)、指導(dǎo)作用，使學(xué)生不僅掌握手法理論知識(shí)點(diǎn)，更重要的是了解臨床實(shí)踐中的診療思維。

教師在臨床診療時(shí)，要善于結(jié)合臨床實(shí)際就診案例提出引導(dǎo)性問(wèn)題，如頸椎病治療過(guò)程中，教師都用了哪些手法？這些手法的作用是什么？如果不用這個(gè)手法你還能想到哪些手法？如此層層遞進(jìn)地提問(wèn)，有問(wèn)有答，增強(qiáng)學(xué)生參與性、互動(dòng)性，幫助學(xué)生建立將所學(xué)手法理論與臨床疾病相結(jié)合的臨床思維模式，培養(yǎng)學(xué)生臨床治療的思辨能力。在學(xué)習(xí)過(guò)程中，教師針對(duì)操作過(guò)程中的關(guān)鍵步驟與易錯(cuò)手法進(jìn)行重點(diǎn)講解與演示，進(jìn)一步加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解程度（表2）。

表2 示證新知階段的任務(wù)問(wèn)題與學(xué)習(xí)形式

（4）應(yīng)用新知。應(yīng)用新知是幫助學(xué)生運(yùn)用新知識(shí)來(lái)促進(jìn)學(xué)習(xí)的階段，通過(guò)圍繞完整任務(wù)設(shè)置具體臨床案例而展開(kāi)模擬操練，此階段是理論與實(shí)踐轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，將新學(xué)習(xí)的診療思維應(yīng)用于臨床模擬實(shí)踐中，也是教師臨床演示指導(dǎo)的反饋。學(xué)習(xí)形式為模擬臨床診療，兩人為一組，相互上手操作。應(yīng)用新知的聚焦問(wèn)題則是將著重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到動(dòng)手操作能力的融入，進(jìn)一步拉近理論與現(xiàn)實(shí)的距離，教師針對(duì)不同學(xué)生提出的疑問(wèn)，及時(shí)了解學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握情況，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的錯(cuò)誤操作動(dòng)作，并給予及時(shí)糾正，以免學(xué)生后期將錯(cuò)就錯(cuò)地練習(xí)［14］。

此階段分為兩部分：模擬操作與模擬診療。模擬操作任務(wù)是要求學(xué)生在跟診時(shí)，模仿老師治療的手法進(jìn)行小組練習(xí)，彼此體會(huì)手法的輕重，有助于增強(qiáng)學(xué)生參與性與主動(dòng)性，幫助學(xué)生掌握手法實(shí)操技巧，教師對(duì)學(xué)生的動(dòng)作進(jìn)行及時(shí)指導(dǎo)；模擬診療任務(wù)是教師分享典型頸椎病案例，其中包含不同證型頸椎病的診斷、鑒別診斷與手法選擇，學(xué)生以組為單位進(jìn)行討論和模擬診療，幫助學(xué)生增強(qiáng)動(dòng)手能力，以及將初步建立的診療思維嘗試應(yīng)用于實(shí)踐（表3）。

表3 應(yīng)用新知階段的任務(wù)問(wèn)題與學(xué)習(xí)形式

（5）融會(huì)貫通。融會(huì)貫通是幫助學(xué)生綜合運(yùn)用新知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題來(lái)促進(jìn)學(xué)習(xí)的階段，通過(guò)圍繞完整任務(wù)設(shè)置具體臨床案例而展開(kāi)實(shí)際操練。此階段要求學(xué)生通過(guò)臨床思辨、提出具體診療方案，獨(dú)立完成整個(gè)診療的過(guò)程，也是教學(xué)成果的真實(shí)反饋。在融會(huì)貫通階段，教師提供門(mén)診患者信息，讓學(xué)生自主完成診療過(guò)程，并及時(shí)給予指導(dǎo)，最終完成一份診療病例。安排學(xué)生完成病歷書(shū)寫(xiě)，也是幫助學(xué)生更好地理清診療思路，構(gòu)建清晰的臨床診療知識(shí)體系。臨床患者的反饋更為真實(shí)，學(xué)生會(huì)面臨解決特殊癥狀的實(shí)際問(wèn)題，如上肢酸痛發(fā)麻明顯者、肩部活動(dòng)受限、眩暈明顯者等對(duì)癥治療方案，通過(guò)思考實(shí)際臨床問(wèn)題，進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生臨床自主思辨的能力，提升學(xué)生臨床整體素質(zhì)（表4）。

表4 融會(huì)貫通階段的任務(wù)問(wèn)題與學(xué)習(xí)形式

3.2.3 教學(xué)反饋

五星教學(xué)法重視教學(xué)過(guò)程，據(jù)此教研室將學(xué)習(xí)過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)給予對(duì)應(yīng)考核成績(jī)，由三部分組成：①“視頻學(xué)習(xí)+跟診表現(xiàn)”成績(jī)，通過(guò)視頻資料客觀題目的作答情況和跟診互動(dòng)表現(xiàn)給出成績(jī)，體現(xiàn)學(xué)生在激活舊識(shí)與示證新知階段的學(xué)習(xí)情況；②“模診操作能力”成績(jī)，通過(guò)對(duì)聚焦問(wèn)題的掌握情況和臨床手法操作的動(dòng)手情況給出成績(jī)，體現(xiàn)學(xué)生在應(yīng)用新知的學(xué)習(xí)情況；③“綜合疾病診療能力”成績(jī)，通過(guò)學(xué)生完成整體診療過(guò)程的表現(xiàn)及病歷書(shū)寫(xiě)給出成績(jī)，體現(xiàn)學(xué)生在融會(huì)貫通階段的綜合掌握情況（表5）。

表5 五星教學(xué)臨床考核方案

通過(guò)臨床考核方案，發(fā)現(xiàn)參加住陪的醫(yī)學(xué)生均能完成教學(xué)活動(dòng)的完整任務(wù)要求，多數(shù)能取得滿(mǎn)意的考核成績(jī)，其中“視頻學(xué)習(xí)+跟診表現(xiàn)”成績(jī)均表現(xiàn)優(yōu)異，但模擬診療操作能力參差不齊，且與綜合疾病診療能力呈正相關(guān)性。由此，認(rèn)為應(yīng)用新知階段是構(gòu)建實(shí)踐應(yīng)用型教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是決定完成教學(xué)完整任務(wù)質(zhì)量的重要階段，有必要在后期教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)一步探索與改進(jìn)。

通過(guò)座談會(huì)反饋，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的積極性、互動(dòng)性方面較以往得到明顯提升。學(xué)生反饋參與完整疾病診療的學(xué)習(xí)過(guò)程，對(duì)疾病的辨證思維更系統(tǒng)化、清晰化，在手法實(shí)操方面能夠得到充分練習(xí)，并能夠靈活運(yùn)用所學(xué)的新舊手法來(lái)解決臨床實(shí)際病癥，很有參與感、成就感。本項(xiàng)目嘗試構(gòu)建推拿學(xué)課程五星教學(xué)模式的教學(xué)效果反饋較為滿(mǎn)意，尤其在提升學(xué)生動(dòng)手能力及解決臨床實(shí)際問(wèn)題方面成效顯著，但未與傳統(tǒng)教學(xué)效果進(jìn)行客觀比較，應(yīng)在后期進(jìn)一步明確優(yōu)勢(shì)環(huán)節(jié)。

4 結(jié) 語(yǔ)

目前，推拿學(xué)的教學(xué)模式正處于“以教師為主”轉(zhuǎn)向“以學(xué)生為主”的教學(xué)改革征程中，培養(yǎng)理論基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)、臨床實(shí)踐操作能力強(qiáng)的創(chuàng)新人才，是醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的當(dāng)務(wù)之急［15］。本文中的五星教學(xué)法構(gòu)建以聚焦問(wèn)題為中心，在教學(xué)過(guò)程通過(guò)設(shè)定層層遞進(jìn)的學(xué)習(xí)任務(wù)，引導(dǎo)學(xué)生自主思考學(xué)習(xí)，循序漸進(jìn)地接受和應(yīng)用新知識(shí)，其中應(yīng)用新知階段在解決理論與實(shí)踐斷層問(wèn)題及提高完成完整任務(wù)質(zhì)量等方面起重要作用，融會(huì)貫通階段則能夠幫助學(xué)生提高解決實(shí)際臨床問(wèn)題思辨能力，在完成臨床診療過(guò)程中，有利于學(xué)生構(gòu)建完整的知識(shí)體系，綜合性提升學(xué)生的臨床素質(zhì)能力。在今后的推拿學(xué)五星教學(xué)實(shí)踐中，應(yīng)設(shè)置每個(gè)環(huán)節(jié)的教學(xué)反饋，以提高對(duì)教學(xué)質(zhì)量的把控，著重探究應(yīng)用新知階段的構(gòu)建，以期對(duì)提高實(shí)踐應(yīng)用型教學(xué)效果做出貢獻(xiàn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明郝唯：提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，撰寫(xiě)論文；馬彥旭：總體把關(guān)，審定論文。