閆勁草 師云柯 張佳妮 張檸

（首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100069）

醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲以及醫(yī)療效果不佳是世界各國(guó)共同面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)［1］?！?021年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》［2］顯示，我國(guó)2021年人均衛(wèi)生總費(fèi)用為5 348.1元，較2008年增加4.4倍。醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的原因較多，除了人口老齡化、疾病譜變化、醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步、物價(jià)上漲、公眾健康意識(shí)增強(qiáng)等不可控因素外，患者趨高就醫(yī)趨勢(shì)也是重要因素，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部機(jī)構(gòu)之間缺乏合作、彼此競(jìng)爭(zhēng)，機(jī)構(gòu)間重復(fù)檢查、重復(fù)治療亦導(dǎo)致不合理醫(yī)療費(fèi)用增加。我國(guó)各地區(qū)普遍開展的分級(jí)診療制度建設(shè)，意在實(shí)現(xiàn)層級(jí)機(jī)構(gòu)的服務(wù)整合，促進(jìn)居民健康，并控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，支付方式改革對(duì)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的成效更有持久性［3］。2020年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，探索實(shí)行總額付費(fèi)，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用［4］。按人頭總額付費(fèi)是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)共體覆蓋的服務(wù)人口數(shù)量，將門診、住院、轉(zhuǎn)診等相關(guān)服務(wù)統(tǒng)一預(yù)先打包支付給醫(yī)共體內(nèi)牽頭機(jī)構(gòu)的一種支付方式［5］。我國(guó)中部某省B縣實(shí)施緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)并在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)施按人頭總額預(yù)付費(fèi)制度，這種支付方式既能基于總額預(yù)付制促使供方進(jìn)行自主控費(fèi)，又具有按人頭付費(fèi)方式下充分考慮患者需求的特點(diǎn)，在縣域醫(yī)共體的構(gòu)建和推動(dòng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源整合的過(guò)程中起到了關(guān)鍵作用［6］。本文以B縣為樣本地區(qū)，研究探索B縣支付方式改革后，居民對(duì)層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)利用的變化。

現(xiàn)有的關(guān)于支付政策改革的研究表明，按人頭付費(fèi)可以有效降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。然而，目前的研究多是以整個(gè)患者人群作為研究對(duì)象，針對(duì)某種具體疾病的研究較少，而且主要集中在糖尿病方面［6］。鑒于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。┦亲畛Ｒ姷男难芗膊≈?，且隨著人口老齡化進(jìn)程加快、人民生活方式的變化以及空氣污染物濃度的增加，冠心病的患病率和病死率不斷上升［7］，患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重［8］。本文重點(diǎn)分析按人頭總額預(yù)付費(fèi)改革對(duì)冠心病患者衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用的影響，為深化醫(yī)保支付方式改革提供決策參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

B縣是一個(gè)人口大縣，能夠提供本研究所需要的數(shù)據(jù)支持。同時(shí)，全國(guó)范圍內(nèi)，在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)施按人頭總額付費(fèi)方式的地區(qū)數(shù)量較少，B縣作為相對(duì)較早實(shí)施試點(diǎn)的地區(qū)，改革取得了顯著的成效，適宜作為本研究的樣本。

B縣于2015年4月首次實(shí)施按人頭總額預(yù)付費(fèi)支付方式改革，納入了6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，2016年5月第二批納入了9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參保居民實(shí)行按人頭總額付費(fèi)。本研究以2015年4月-2019年12月樣本地區(qū)疾病診斷為冠心病的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咦鳛檠芯繉?duì)象。其中2015年以實(shí)施按人頭總額付費(fèi)方式改革的6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為試驗(yàn)組，以仍未實(shí)施按人頭總額付費(fèi)的24個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為對(duì)照組；2016年以實(shí)施按人頭總額付費(fèi)的15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為試驗(yàn)組，以仍未實(shí)施按人頭總額付費(fèi)的15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為對(duì)照組。通過(guò)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)調(diào)查，收集患者的社會(huì)人口學(xué)信息，如年齡、性別、貧困狀況、是否有其他慢性病、所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)以及醫(yī)療服務(wù)利用與費(fèi)用相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，包括不同縣、鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)就診次數(shù)和相應(yīng)的就診費(fèi)用。為避免缺失數(shù)據(jù)及極端值影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，人口學(xué)特征缺失以及單次醫(yī)療費(fèi)用超出均數(shù)±3倍標(biāo)準(zhǔn)差（χ±3s）的記錄被剔除［9］，最終得到門診167 221例、住院76 173例有效數(shù)據(jù)。

課題組對(duì)B縣縣域醫(yī)共體辦公室負(fù)責(zé)人及縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者共7人開展關(guān)鍵知情人訪談，了解按人頭總額付費(fèi)方式改革配套制度的建立與實(shí)施情況。

1.2 研究方法

對(duì)樣本期內(nèi)冠心病患者的社會(huì)人口學(xué)特征、衛(wèi)生服務(wù)利用、醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)分析。由于B縣按人頭總額預(yù)付制改革于2017年初實(shí)現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋，只有2015年和2016年有尚未實(shí)施按人頭總額預(yù)付制的鄉(xiāng)鎮(zhèn)可以作為對(duì)照組，為了確保試驗(yàn)組與對(duì)照組兩組患者的基線特征可比，對(duì)2015年4月-2016年12月的患者數(shù)據(jù)采用傾向評(píng)分匹配法（propensity score matching， PSM），創(chuàng)建可比較的試驗(yàn)組和對(duì)照組［10］。PSM是使用非實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)或觀測(cè)數(shù)據(jù)分析干預(yù)效果的一類統(tǒng)計(jì)方法，可以減少混雜因素的影響，使試驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行合理比較。本研究以是否簽約按人頭總額預(yù)付制為因變量，患者的年齡、性別、貧困狀況、是否有慢性病作為自變量生成傾向評(píng)分，采取卡鉗值匹配法對(duì)冠心病患者進(jìn)行1∶1匹配，卡鉗值設(shè)為0.2［11］。對(duì)匹配后兩組患者的衛(wèi)生服務(wù)利用情況和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行比較分析。所有數(shù)據(jù)使用R4.0.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 冠心病患者的基本情況

樣本地區(qū)2015年有冠心病門診患者23 200人，住院患者7 110人；2016年有冠心病門診患者33 340人，住院患者10 996人；2017年有冠心病門診患者39 346人，住院患者14 719人；2018年有冠心病門診患者36 251人，住院患者19 006人；2019有冠心病門診患者35 084人，住院患者24 342人。

2015-2019年樣本地區(qū)的冠心病患者中女性多于男性，大多數(shù)患者有其他慢性病史，患者的平均年齡在60歲以上，住院患者的平均年齡大于門診患者（表1）。

表1 2015-2019年樣本地區(qū)冠心病患者社會(huì)人口學(xué)特征［，n（%）］

表1 2015-2019年樣本地區(qū)冠心病患者社會(huì)人口學(xué)特征［，n（%）］

年份年齡/歲性別男女貧困狀況非貧困貧困是否有其他慢性病否是門診2015 2016 2017 2018 2019住院2015 2016 2017 2018 2019 62.35±13.72 62.56±13.63 62.85±13.81 63.96±13.43 63.78±13.36 9 873（42.56）14 479（43.43）17 160（43.61）15 542（42.87）14 833（42.28）13 327（57.44）18 861（56.57）22 186（56.39）20 709（57.13）20 251（57.72）17 131（73.84）24 342（73.01）26 337（66.94）23 748（65.51）24 507（69.85）6 069（26.16）8 998（26.99）13 009（33.06）12 503（34.49）10 577（30.15）914（3.94）1 404（4.21）2 364（6.01）2 585（7.13）2 265（6.46）22 286（96.06）31 936（95.79）36 982（93.99）33 666（92.87）32 819（93.54）67.46±11.00 66.77±11.39 67.10±11.13 67.94±11.17 67.92±11.12 2 672（37.58）4 182（38.03）5 648（38.37）7 420（39.04）9 642（39.61）4 438（62.42）6 814（61.97）9 071（61.63）11 586（60.96）14 700（60.39）4 769（67.07）7 387（67.18）8 987（61.06）10 183（53.58）11 704（47.88）2 341（32.93）3 609（32.82）5 732（38.94）8 823（46.42）12 738（52.12）219（3.08）432（3.93）767（5.21）1 258（6.62）1 316（5.41）6 891（96.92）10 564（96.07）13 952（94.79）17 748（93.38）23 026（94.59）

2.2 冠心病患者的衛(wèi)生服務(wù)利用情況

樣本地區(qū)冠心病門診患者的年人均就診次數(shù)從2015年的2.06次上升到2016年的2.35次，2016-2018年期間逐年下降，由2.347次減少到2.13次；冠心病患者在鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人次占比有所增加，與2015年相比，2019年增加1.28個(gè)百分點(diǎn)；冠心病患者在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人次占比有所減少，2019年比2015年減少1.28個(gè)百分點(diǎn)（表2）。

表2 2015-2019年冠心病患者衛(wèi)生服務(wù)利用情況

2015-2019年，樣本地區(qū)冠心病住院患者的年人均住院次數(shù)逐年上升，由1.68次增加到3.30次；自2016年起，冠心病住院患者在縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人次占比逐年增加，由93.08%增加到96.91%；冠心病患者在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人次占比逐年減少，由6.92%減少到3.09%（表2）。

2.3 冠心病患者的醫(yī)療費(fèi)用情況

2015-2019年，樣本地區(qū)冠心病門診患者的年人均醫(yī)療總費(fèi)用、基金支付費(fèi)用、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和其他費(fèi)用有所增加，治療費(fèi)有所減少（表3）。

表3 2015-2019年冠心病患者人均費(fèi)用（元）

2015-2019年樣本地區(qū)冠心病住院患者的年人均醫(yī)療總費(fèi)用、基金支付費(fèi)用、材料費(fèi)和其他費(fèi)用有所增加，藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)有所減少（表3）。

2.4 冠心病患者傾向評(píng)分匹配情況

為了使2015-2016年試驗(yàn)組和對(duì)照組的混雜因素平衡，使用PSM建立可比較的試驗(yàn)組和對(duì)照組。經(jīng)匹配后兩組間所有協(xié)變量的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（standardized mean difference，SMD）均小于0.1［12］，可以認(rèn)為冠心病患者的個(gè)人特征在試驗(yàn)組和對(duì)照組中分布均衡（表4）。最終，納入門診患者39 364人（2015年9 440人，2016年29 924人），住院患者12 062人（2015年2 630人，2016年9 432人）。

表4 2015-2016年冠心病患者匹配情況［，n（%）］

注：PSM： propensity scorematching，傾向評(píng)分匹配法；SMD： stardardized mean difference，絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值。

年份門診2015性別變量PSM匹配前試驗(yàn)組對(duì)照組SMD PSM匹配后試驗(yàn)組對(duì)照組SMD 4 72018 4804 7204 720男女0.056 0.006年齡貧困狀況非貧困貧困是否有其他慢性病2 113（44.8）2 607（55.2）61.70±14.65 7 760（42.0）10 720（58.0）62.51±13.470.058 2 113（44.8）2 607（55.2）61.70±14.65 2 099（44.5）2 621（55.5）61.77±14.200.006 3326（70.5）1394（29.5）13805（47.7）4675（25.3）0.0953326（70.5）1394（29.5）3310（70.1）1410（29.9）0.007否是0.008＜0.001 2016性別180（3.8）4540（96.2）16313 734（4.0）17746（96.0）17027 180（3.8）4540（96.2）14962 180（3.8）4540（96.2）14962男女0.020 0.012年齡貧困狀況非貧困貧困是否有其他慢性病7169（43.9）9144（56.1）62.63±13.62 7310（42.9）9717（57.1）62.49±13.640.011 6519（43.6）8443（56.4）62.35±13.69 6607（44.2）8355（55.8）62.57±13.720.015 11140（68.3）5173（31.7）13202（77.5）3825（22.5）0.20911137（74.4）3825（25.6）11137（74.4）3825（25.6）＜0.001否是688（4.2）15625（95.8）716（4.2）16311（95.8）0.001639（4.3）14323（95.7）656（4.4）14306（95.6）0.006住院2015性別1315579513151315男女0.042 0.009年齡貧困狀況非貧困貧困是否有其他慢性病516（39.2）799（60.8）68.05±10.64 2156（37.2）3639（62.8）67.33±11.070.060 516（39.2）799（60.8）68.05±10.64 510（38.8）805（61.2）68.06±10.610.008 809（61.5）506（38.5）3960（68.3）1835（31.7）0.143809（61.5）506（38.5）808（61.4）507（38.6）0.002否是0.060 0.005 2016性別30（2.3）1285（97.7）5517 189（3.3）5606（96.7）5479 30（2.3）1285（97.7）4716 31（2.4）1284（97.6）4716男女0.014 0.001年齡貧困狀況非貧困貧困是否有其他慢性病2117（38.4）3400（61.6）66.68±11.23 2065（37.7）3414（62.3）66.85±11.550.017 1791（38.0）2925（62.0）66.57±11.40 1782（37.8）2934（62.2）66.71±11.550.015 3312（60.0）2205（40.0）4075（74.4）1404（25.6）0.3093312（70.2）1404（29.8）3312（70.2）1404（29.8）＜0.001否是211（3.8）5306（96.2）221（4.0）5258（96.0）0.011194（4.1）4522（95.9）184（3.9）4532（96.1）0.011

2.5 冠心病患者匹配后的衛(wèi)生服務(wù)利用變化

對(duì)匹配后的2015-2016年患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，2015年試驗(yàn)組人均門診次數(shù)比對(duì)照組減少0.21次；2016年試驗(yàn)組在鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均就診次數(shù)比對(duì)照組增加0.09次；2015年和2016年試驗(yàn)組在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均就診次數(shù)均比對(duì)照組減少0.06次（表5）。

表5 2015-2016年試驗(yàn)組較對(duì)照組患者的人均就診次數(shù)變化

在冠心病住院患者中，2015年試驗(yàn)組在縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均就診次數(shù)比對(duì)照組減少0.06次，在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均就診次數(shù)比對(duì)照組增加0.10次；2016年試驗(yàn)組的人均就診次數(shù)比對(duì)照組減少0.20次，試驗(yàn)組在縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均就診次數(shù)比對(duì)照組減少0.22次，在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均就診次數(shù)比對(duì)照組增加0.02次（表5）。

2.6 冠心病患者匹配后的醫(yī)療費(fèi)用變化

傾向評(píng)分匹配后，2015年試驗(yàn)組的人均門診總費(fèi)用比對(duì)照組減少8.50元，人均基金支付費(fèi)用比對(duì)照組減少3.56元，人均藥費(fèi)比對(duì)照組減少7.65元，人均檢查費(fèi)比對(duì)照組增加0.41元，人均化驗(yàn)費(fèi)比對(duì)照組減少0.37元，人均其他費(fèi)用比對(duì)照組減少0.21元；2016年試驗(yàn)組的人均門診基金支付費(fèi)用比對(duì)照組增加1.20元，人均檢查費(fèi)比對(duì)照組減少0.21元，人均化驗(yàn)費(fèi)比對(duì)照組減少0.42元，人均其他費(fèi)用比對(duì)照組增加0.77元（表6）。

表6 2015-2016年試驗(yàn)組較對(duì)照組患者的人均醫(yī)療費(fèi)用變化（元）

匹配后的住院患者中，2015年試驗(yàn)組的人均化驗(yàn)費(fèi)比對(duì)照組增加55.63元，人均材料費(fèi)比對(duì)照組增加264.14元；2016年試驗(yàn)組的人均藥費(fèi)比對(duì)照組減少62.56元，人均治療費(fèi)比對(duì)照組增加3.32元，人均化驗(yàn)費(fèi)比對(duì)照組減少28.47元，人均其他費(fèi)用比對(duì)照組增加5.24元，人均床位費(fèi)比對(duì)照組減少4.32元，人均護(hù)理費(fèi)比對(duì)照組減少0.76元，人均材料費(fèi)減少51.63元（表6）。

3 討 論

3.1 按人頭總額預(yù)付制促進(jìn)預(yù)防關(guān)口前移

高血壓、血脂異常、糖代謝異常、吸煙、超重等均為冠心病的危險(xiǎn)因素，冠心病的一級(jí)與二級(jí)預(yù)防可有效降低冠心病的患病率與病死率。研究結(jié)果顯示，按人頭總額預(yù)付制的實(shí)施顯著減少了冠心病患者的人均就診次數(shù)。通過(guò)關(guān)鍵知情人訪談了解到一方面是由于改革實(shí)施以來(lái)，醫(yī)共體內(nèi)各層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員普遍更加注重預(yù)防工作，縣醫(yī)院牽頭組建由縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員組成的慢性病全程健康管理團(tuán)隊(duì)，將轄區(qū)內(nèi)65周歲以上的老年人及高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中患者作為重點(diǎn)管理人群，指導(dǎo)村衛(wèi)生室進(jìn)行健康宣教、健康體檢、慢病防控，全方面開展健康管理服務(wù)，將降低轄區(qū)居民發(fā)病率作為績(jī)效考核的重點(diǎn)指標(biāo)。另一方面，通過(guò)開展個(gè)性化簽約服務(wù)，實(shí)施“百名醫(yī)師進(jìn)村室”的師帶徒工程，組織慢性病防控培訓(xùn)，指導(dǎo)村醫(yī)嚴(yán)格落實(shí)公共衛(wèi)生工作，構(gòu)建堅(jiān)實(shí)的“防未病”體系，預(yù)防工作的積極開展減少了冠心病患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)利用。

3.2 改革實(shí)施對(duì)冠心病住院患者就醫(yī)流向的影響有限

改革實(shí)施后醫(yī)共體內(nèi)層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊密協(xié)作，縣級(jí)醫(yī)院向上組建醫(yī)聯(lián)體，不斷提高自身服務(wù)能力的同時(shí)，積極幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，大力推進(jìn)合作共建科室，積極推廣適宜技術(shù)，著力推進(jìn)臨床路徑實(shí)施，推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)診療次中心建設(shè)［13］，提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。在按人頭總額預(yù)付制下，醫(yī)共體實(shí)行差異化報(bào)銷比例，引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。本研究結(jié)果顯示，2015年和2016年在樣本地區(qū)實(shí)施按人頭總額預(yù)付制的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，冠心病門診患者在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均就診次數(shù)均顯著減少，患者逐漸流向基層［14］，有效緩解了縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診壓力，促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供回歸功能定位。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)共體覆蓋的服務(wù)人口數(shù)預(yù)撥醫(yī)?；?，促使醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大力度控制患者外流，將更多的患者留在縣內(nèi)接受治療。然而由于政策時(shí)滯效應(yīng)，在改革實(shí)施初期，對(duì)引導(dǎo)冠心病住院患者向縣內(nèi)回流起到的作用有限，需持續(xù)跟進(jìn)改革措施的長(zhǎng)期效果。

3.3 按人頭總額預(yù)付制有效控制冠心病患者的醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)共體實(shí)行“總額控制、季度預(yù)撥、年終決算、超支原則不補(bǔ)、結(jié)余留用”的結(jié)算方式，結(jié)余基金按照6：3：1（縣級(jí)醫(yī)院：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：村衛(wèi)生室）的比例進(jìn)行分配，推動(dòng)醫(yī)共體內(nèi)層級(jí)機(jī)構(gòu)提高成本控制意識(shí)［15］，激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理，控制藥品的不當(dāng)?shù)美袨?，如制定藥占比指?biāo)以及對(duì)抗生素使用的管理，降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，防止醫(yī)療事故的發(fā)生［16］。相比傳統(tǒng)的后付制，在預(yù)付制下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)預(yù)先支付給醫(yī)院的醫(yī)保基金是已知的，患者實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用和預(yù)付金額之間的差值最大時(shí)，醫(yī)方獲得的利益最大，而醫(yī)生作為醫(yī)療行為的直接決策人，預(yù)付制對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生一定的激勵(lì)作用，醫(yī)生試圖約束自身過(guò)度醫(yī)療的行為，減少不必要的診療項(xiàng)目，引導(dǎo)患者合理使用醫(yī)療資源，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。研究結(jié)果顯示，改革實(shí)施后簽約患者的人均醫(yī)療費(fèi)用相比非簽約患者顯著減少，冠心病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到一定緩解，這與以往的研究［17-18］結(jié)果一致。然而，按人頭總額預(yù)付制在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，也可能存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)“推諉患者”“小病不治”等逆向選擇行為，從而獲得更多基金結(jié)余的問(wèn)題，因此，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保管理部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明閆勁草：提出、設(shè)計(jì)研究命題，分析數(shù)據(jù)，撰寫論文；師云柯：獲取與整理數(shù)據(jù)；張佳妮：提出、設(shè)計(jì)研究命題，分析數(shù)據(jù)；張檸：總體把關(guān)，審定論文。