丁希斌

（甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，甘肅 張掖 734000）

鼻淚管阻塞性疾病是最為常見的淚道系統(tǒng)疾病，通常表現(xiàn)為鼻淚管開口處黏膜腫物、炎癥、息肉、鼻中隔偏曲等原因?qū)е聹I液排出不暢，造成眼淚溢出、眼睛發(fā)紅、異物感、視力下降等癥狀。在所有眼科疾病中，鼻淚管阻塞是最常見的疾病之一[1]。據(jù)統(tǒng)計，全世界范圍內(nèi)約有5% ～20% 的人群患有該病[2]。目前臨床治療鼻淚管阻塞性疾病的目的是恢復(fù)或重建淚道引流通道。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)（En-DCR）與內(nèi)窺鏡下球形頭硅膠管插管（SHSI）均為治療鼻淚管阻塞性疾病的有效術(shù)式，其中En-DCR 可視性佳、創(chuàng)傷輕、住院時間短且成功率高，但存在破壞淚液泵系統(tǒng)的可能性[3]；SHSI 是一種新型術(shù)式，通過鼻內(nèi)窺鏡的輔助作用，能使淚液泵系統(tǒng)得到最大程度保留，與En-DCR 比，安全性、微創(chuàng)性更好[4]?，F(xiàn)將本院2021 年1 月—2022 年12 月接收的80 例鼻淚管阻塞性疾病患者納為研究樣本，探討鼻淚管阻塞性疾病采用SHSI 治療的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇2021 年1 月—2022 年12 月 張 掖 市 甘 州區(qū)人民醫(yī)院接收的80 例鼻淚管阻塞性疾病患者為研究對象，以隨機數(shù)字表法分成常規(guī)組和治療組各40例。常規(guī)組男6 例，女34 例；年齡28 ～65 歲，均值（45.07±10.61） 歲；病 程6 ～29 個 月， 均 值（12.02±3.67）個月；患眼眼別：左眼24 例，右眼20 例。治療組男5 例，女35 例；年齡29 ～64 歲，均值（45.11±10.57）歲；病程7 ～28 個月，均值（12.10±3.72）個月；患眼眼別：左眼23 例，右眼21 例。將兩組一般資料進行對比發(fā)現(xiàn)，差異性小（P＞0.05），具有對比價值。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)數(shù)字減影淚道造影診斷確診為鼻淚管阻塞性疾病者；（2）年齡＞18 歲且溝通、理解能力正常者；（3）符合手術(shù)適應(yīng)證者；（4）患者、家屬有知情權(quán)，已簽訂同意書；（5）研究與《赫爾辛基宣言》的要求相符。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有出血性疾病、急性炎癥或淚腺腫瘤者；（2）鼻淚管結(jié)構(gòu)異常者；（3）對麻醉藥物過敏或健康狀況不佳者；（4）術(shù)后存在持續(xù)性炎癥或感染者；（5）硅膠管插管失敗者。

1.2 方法

常規(guī)組實施En-DCR 治療，方法是：予全麻，取仰臥位，將頭部抬高約20°，術(shù)側(cè)鼻腔滴呋麻滴鼻液（上海運佳黃浦制藥有限公司；10 mL；國藥準(zhǔn)字H31022695），以左氧氟沙星滴眼液（中山萬漢制藥有限公司；5 mL:24.4 mg ；國藥準(zhǔn)字H20203122）滴眼；鼻腔黏膜予3 ～4 滴鹽酸丙美卡因滴眼液（S.A.ALCON-COUVREUR N.V.；15 mL:75 mg ；進口藥品注冊證號H20160133）+0.5 mL 腎上腺素，予2% 鹽酸利多卡因（石藥銀湖制藥有限公司；5 mL:0.1 g×5支；國藥準(zhǔn)字H14024045）5 mL 麻醉眶下神經(jīng)、篩前神經(jīng)及滑車上神經(jīng)；在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，使用電刀于中鼻甲前下方開展弧形黏膜切開操作，切口長度控制在12 mm 左右，將鼻黏膜鈍性分離，使骨性鼻腔外壁暴露，使用電鉆將骨窗（大小約10 mm×12 mm）打開，使淚囊內(nèi)壁膨隆顯露；顯露淚囊窩內(nèi)側(cè)壁，由下淚小點將探針導(dǎo)入，對淚囊進行定位，在淚囊內(nèi)側(cè)壁上做“U”形瓣，和鼻黏膜“U”形瓣相貼，使用生理鹽水將淚道沖洗干凈。將硬膜外導(dǎo)管置入淚道內(nèi)，使用銀夾對兩瓣進行固定，使硬膜外導(dǎo)管下端處于鼻腔淚囊內(nèi)側(cè)壁造口部位。吻合口處以明膠海綿填塞。于鼻外皮膚處固定硬膜外導(dǎo)管上端。

治療組實施SHSI 治療，方法是：術(shù)側(cè)下鼻道填塞1% 注射用鹽酸丁卡因（成都天臺山制藥有限公司；50 mg ；國藥準(zhǔn)字H20084308）+1% 鹽酸麻黃堿（新疆哈密戈泉藥業(yè)有限責(zé)任公司；30 mg ；國藥準(zhǔn)字H65020134）棉片予收斂、表面麻醉后，保持仰臥位，予鹽酸奧布卡因滴眼液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司；0.5 mL:2.0 mg；國藥準(zhǔn)字H20056587）滴患眼，使用2% 利多卡因順著上淚小管走向?qū)?nèi)眥韌帶區(qū)、眶下神經(jīng)淚囊區(qū)行局部浸潤麻醉。待麻醉理想后，選擇淚點擴張器對上淚小點進行擴張操作，接著從上淚小點插入吸水引線探針，探通淚道至骨壁后，朝下順著鼻淚管插到下鼻道。加壓注生理鹽水，并逐漸退針，于鼻腔沖入引線，取線鉤從下鼻道勾取引線。借助引線采用擴張繩上下來回輕拉鼻淚管數(shù)次，并在引線輔助下于鼻淚管拉入球形頭硅膠管，進入淚囊，同時卡在鼻淚管上口。進針部位選擇下淚小點，對淚道進行沖洗。沖洗通暢則說明硅膠管球頭端置入理想，可再經(jīng)MRI 確定；反之則需進行適當(dāng)調(diào)整，直至沖洗通暢。手術(shù)完成后，對術(shù)眼進行包扎。

治療組術(shù)后7 d 內(nèi)以左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4 次，硅膠管留置6 個月。拔管后實施鼻淚管灌洗操作，其后3 個月內(nèi)至少間隔15 d 灌洗一次鼻淚管。常規(guī)組術(shù)后局部采用類固醇，時間為6 個月。兩組均在術(shù)后1 周、1 個月、3 個月、6 個月和12 個月時隨訪，隨訪過程中開展淚道沖洗操作和鏡下取痂術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組臨床指標(biāo)：主要指標(biāo)為術(shù)中出血量、單眼手術(shù)時間、疼痛評分和住院時間，其中疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)為疼痛數(shù)字評分法(NRS)[5]，分值為0 ～10分，無痛計0 分；輕度疼痛計1 ～3 分；中度疼痛計4 ～6 分；重度疼痛計7 ～9 分；劇痛計10 分。常規(guī)組于術(shù)后全麻蘇醒（6 h）時記錄NRS 評分，而治療組于術(shù)后即刻記錄NRS 評分。（2）對比兩組治療效果：對患者展開為期12 個月的隨訪，按照淚道灌洗與溢淚情況判定治療效果，分為治愈（溢淚完全消失，且淚道灌洗后未見返流）、有效（溢淚癥狀有所改善，淚道灌洗后存在少量返流）與無效（溢淚癥狀緩解不明顯，淚道灌洗后出現(xiàn)大量返流）。（3）對比兩組溢淚程度：隨訪時根據(jù)視覺模擬評分法( VAS)[6]對溢淚程度進行評估，無溢淚計0 分，最嚴(yán)重溢淚計10 分。評分越高，溢淚越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

治療組術(shù)中出血量、單眼手術(shù)時間、NRS 評分和住院時間均優(yōu)于常規(guī)組，差異性明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對比（± s）

表1 兩組臨床指標(biāo)對比（± s）

組別 術(shù)中出血量（mL） 單眼手術(shù)時間（min） NRS 評分（分） 住院時間（h）常規(guī)組（n=40） 27.59±14.96 59.65±12.77 4.87±0.85 137.29±23.09治療組（n=40） 4.95±1.99 13.39±6.01 2.83±0.65 0.49±0.02 t 值 9.488 20.730 12.058 37.471 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 治療效果

與常規(guī)組相比，治療組總有效率略低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療效果對比[眼（%）]

2.3 溢淚程度

術(shù)后不同時間段，治療組溢淚VAS 評分均低于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組溢淚VAS 評分對比（分，± s）

表3 兩組溢淚VAS 評分對比（分，± s）

組別 術(shù)后1 周 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后12 個月常規(guī)組（n=44） 2.58±0.54 2.44±0.43 2.39±0.49 2.50±0.60 2.44±0.43治療組（n=44） 2.35±0.79 2.33±0.58 2.30±0.51 2.29±0.44 2.27±0.64 t 值 1.594 1.011 0.844 1.872 1.463 P 值 0.115 0.315 0.401 0.065 0.147

3 討論

鼻淚管阻塞性疾病是指鼻淚管因各種原因?qū)е伦枞?，并影響涕液正常排出，從而引起疾病的情況[7-8]。鼻淚管是眼淚排出的通道，其開口處在鼻腔內(nèi)，涕液通過鼻淚管進入鼻腔，正常情況下無任何不適感，但當(dāng)鼻淚管發(fā)生阻塞時，涕液無法順暢排出，眼淚會溢出，從而造成不適和視覺障礙。鼻淚管阻塞性疾病的病因比較復(fù)雜，其多與先天性異常、鼻腔感染、鼻腔與鼻竇結(jié)構(gòu)問題、外傷及腫瘤等因素有關(guān)，若無法及時進行有效的治療，將會損害視力、引起炎癥，還會給患者的心理健康帶來影響，增加患其他疾病的風(fēng)險[9]。En-DCR 是治療鼻淚管阻塞性疾病的常用術(shù)式，能在內(nèi)鏡下由解剖學(xué)角度恢復(fù)鼻淚管結(jié)構(gòu)，并實現(xiàn)引流通道重建，但也存在一些不足，即破壞淚液泵、造成鼻部傷口和治療費用較高等[10]。SHSI 能彌補En-DCR 的不足，治療時能對待治療區(qū)域進行直接觀察，還可保證淚點至鼻淚管開口可視化，從而避免造成鼻出血，有效保護鼻黏膜[11]。在目前的鼻淚管阻塞性疾病手術(shù)中，硅膠管的使用十分廣泛，其無刺激性無毒，組織相容性佳，能長期插管，相對穩(wěn)定地固定在淚囊，起到避免淚囊受阻的作用，還能減輕淚囊與鼻淚管相連處隆起[12]。

研究結(jié)果顯示，相較于常規(guī)組，治療組臨床指標(biāo)更理想（P＜0.05），兩組總有效率及溢淚程度評分比較，無顯著差異性（P＞0.05），說明在治療鼻淚管阻塞性疾病時，采用En-DCR 或SHSI 都能取得良好效果，但SHSI 在改善臨床指標(biāo)、提升生活質(zhì)量中的優(yōu)勢更明顯。推測原因是：（1）SHSI 治療鼻淚管阻塞性疾病時，能通過在鼻淚管道內(nèi)置入硅膠管，擴張和加固鼻淚管通道，使鼻淚液能夠正常流通，從而達到治療目的[12]；（2）SHSI 是一種微創(chuàng)治療方法，操作簡單，對組織損傷小，在熟練掌握技術(shù)的情況下可以快速完成，能減少手術(shù)時間；同時，該術(shù)式無需大面積切開軟組織，術(shù)中出血量較少，方便手術(shù)進行和消毒[13]；（3）SHSI 創(chuàng)傷輕、痛苦相對較小，故給患者造成的疼痛也相對較輕，且術(shù)后恢復(fù)快，患者可以迅速恢復(fù)日常生活，因此住院時間也相對較短；（4）SHSI 能實現(xiàn)通氣和排液，避免了鼻淚管瘺和呼吸障礙等并發(fā)癥[14]，還能解決鼻淚液排出問題，預(yù)防淚囊炎、淚道感染等后遺癥，緩解眼睛干澀、發(fā)癢等不適癥狀，提高生活質(zhì)量[15]。

總之，SHSI、En-DCR 治療鼻淚管阻塞性疾病的效果均較為理想，但SHSI 具有手術(shù)時間更短、疼痛更輕、恢復(fù)更快及生活質(zhì)量改善更顯著等優(yōu)點，適合進一步推廣。