張加裕 馮一帆 蔡劍秋 韓曉暉 査 屹

溢淚是眼科門(mén)診病人的最常見(jiàn)癥狀之一，常見(jiàn)原因有淚道阻塞、慢性淚囊炎、淚囊異常等。采用淚囊鼻腔吻合術(shù)(dacryocystorhinostomy，DCR)重建淚囊至鼻腔的引流道是治療慢性淚囊炎及部分鼻淚管阻塞的經(jīng)典方法［1］。目前臨床常用的有傳統(tǒng)的外路淚囊鼻腔吻合術(shù) (external DCR，EX-DCR)、鼻內(nèi)鏡下激光淚囊鼻腔吻合術(shù)(endonasal laser-assisted DCR，LA-DCR)以及鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(endoscopic endonasal DCR，EN-DCR)等［2～4］。

20世紀(jì)70年代初，Keith等報(bào)道在淚囊鼻腔吻合術(shù)中置入硅膠管(silicone tube)，術(shù)后治愈率高，療效更佳［5］。此后淚囊鼻腔造瘺術(shù)合并硅膠管置入這種手術(shù)方式開(kāi)始盛行。淚囊鼻腔吻合術(shù)置入硅膠管的目的在于支撐、引流作用，有助于形成瘢痕性引流通道。然而也有學(xué)者認(rèn)為置入硅膠管不但影響美觀，引起鼻部不適及生活不便，而且還可能引起淚總管開(kāi)口處肉芽增生，導(dǎo)致最終手術(shù)失敗［6，7］。近年來(lái)，一些臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，淚囊鼻腔吻合術(shù)中置入硅膠管與否術(shù)后治愈率無(wú)顯著差異，甚至不置入硅膠管組術(shù)后效果更好［8～10］。

本文通過(guò)檢索既往發(fā)表的關(guān)于淚囊鼻腔吻合術(shù)中置入硅膠管和不置入硅膠管的對(duì)比文章，應(yīng)用Meta方法分析兩者術(shù)后療效的差別，力求從循證醫(yī)學(xué)角度客觀地來(lái)評(píng)價(jià)硅膠管的置入是否具備更高治愈率。

資料與方法

1.文獻(xiàn)納入/排除標(biāo)準(zhǔn):(1)納入的標(biāo)準(zhǔn):①研究類(lèi)型:比較DCR術(shù)置入與不置入硅膠管術(shù)后臨床效果的對(duì)照試驗(yàn)(包括隨機(jī)和非隨機(jī));②研究對(duì)象:具有溢淚癥狀或患慢性淚囊炎，符合淚囊鼻腔吻合術(shù)適應(yīng)證的患者;年齡＞18周歲;排除淚囊上部狹窄、淚道外傷、淚道腫瘤、淚小點(diǎn)畸形、淚小管阻塞以及鼻骨畸形等;③干預(yù)措施:兩組除了在淚囊鼻腔吻合術(shù)過(guò)程中是否置入硅膠管不同外，其余治療措施相同;④觀察指標(biāo)包括:治療治愈率(包括治療后患者溢淚癥狀消失和淚道沖洗通暢)以及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①原始文獻(xiàn)未對(duì)患者術(shù)后治愈率情況進(jìn)行評(píng)價(jià);②原始文獻(xiàn)臨床研究設(shè)計(jì)不合理(如對(duì)照組設(shè)計(jì)不合理、樣本資料交代不全、診斷或療效判斷不規(guī)范等);③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

2.文獻(xiàn)檢索策略:計(jì)算機(jī)檢索PubMed(1970～2010年)、EMBASE(1970～2010年)、Cochrane圖書(shū)館臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)(2010年第3期)。同時(shí)手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及相關(guān)文獻(xiàn)包括雜志增刊及會(huì)議摘要文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索只限英語(yǔ)文獻(xiàn)。檢索詞包括:dacryocystitis，nasolacrimal duct obstruction，dacryocystorhinostomy，tube，intubation、stent。

3.資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立選擇臨床研究文獻(xiàn)并提取資料，主要內(nèi)容包括:①一般資料:題目、作者、日期及文獻(xiàn)來(lái)源;②研究特征:設(shè)計(jì)類(lèi)型、研究對(duì)象、地點(diǎn)、干預(yù)措施和質(zhì)量控制;③結(jié)果測(cè)量:術(shù)后治愈率情況以及發(fā)生的何種并發(fā)癥或其他不良反應(yīng)。

根據(jù)Jadad評(píng)分量表，按照隨機(jī)分配的方法、分配方案的隱藏、盲法及失訪記錄4個(gè)方面評(píng)價(jià)納入資料的方法學(xué)質(zhì)量，1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究［11］。由兩名研究評(píng)價(jià)員獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論解決分歧。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。因本研究中術(shù)后治愈情況為計(jì)數(shù)資料，故采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)及其95%CI為統(tǒng)計(jì)分析量。在合并分析前，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若納入的各項(xiàng)研究無(wú)異質(zhì)性(即P≥0.1，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＜50%)，采用固定效應(yīng)模型(fixed effects model)進(jìn)行分析;反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effects model)。對(duì)于隊(duì)列研究和臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分別采用亞組分析。合并效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果以Z值表示，根據(jù)Z值對(duì)應(yīng)得到P值，當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示兩組療效的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。敏感性分析采用排除非隨機(jī)研究后重新分析的方法，發(fā)表性偏倚采用倒漏斗圖表示［12］。術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)差異采用SPSS 16.0中的卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.納入的研究概況:初檢出650篇文獻(xiàn)。閱讀文題和摘要后，排除重復(fù)、非臨床研究及與本研究目的無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)635篇，其余15篇做進(jìn)一步篩選并獲得全文。逐篇閱讀全文后，排除評(píng)論1篇，患者中有年齡小于18周歲1篇，重復(fù)發(fā)表1篇，無(wú)術(shù)后治愈率數(shù)據(jù)2篇，最終納入10篇文獻(xiàn)，其中6篇為隨機(jī)對(duì)照研究，4 篇為隊(duì)列研究［8～10，13～15］。研究地點(diǎn)分別在美國(guó)、英國(guó)、土耳其、巴基斯坦、埃及，發(fā)表時(shí)間為1996～2010年。

納入研究的基本情況詳見(jiàn)表1。最終納入Meta分析的手術(shù)例數(shù)為460例(249眼置入硅膠管，211眼不置入硅膠管)。各研究的樣本量為30～63只眼，其中男性患者約占35%，女性患者占65%。所納入文獻(xiàn)分別采用了鼻內(nèi)鏡下激光淚囊鼻腔吻合術(shù)、外路淚囊鼻腔吻合術(shù)和鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)這3種手術(shù)方式，隨訪時(shí)間為1～50個(gè)月，其中有3篇文獻(xiàn)報(bào)告了88眼失訪。10篇文獻(xiàn)中，2篇文獻(xiàn)［10］Jadad評(píng)分結(jié)果為3分，為高質(zhì)量研究，而其余8篇文獻(xiàn)Jadad評(píng)分結(jié)果為均為低質(zhì)量研究［8，9，11～15］。

2.術(shù)后治療治愈率Meta分析結(jié)果:本文所納入的10篇文獻(xiàn)均分別報(bào)道了淚囊鼻腔吻合術(shù)中置入硅膠管組和不置入硅膠管組術(shù)后的治愈情況。評(píng)價(jià)治愈的指標(biāo)包括主觀指標(biāo)(患者癥狀緩解)和客觀指標(biāo)(淚道沖洗通常)中的某一項(xiàng)或兩項(xiàng)均具備。(1)鼻內(nèi)鏡下激光淚囊鼻腔吻合術(shù)(LA-DCR):總共2篇研究比較了LA-DCR中置入硅膠管與不置入硅膠管的術(shù)后治愈率情況［8，13］。置入硅膠管組術(shù)后治愈率為78.6%～78.8%，不置入硅膠管組術(shù)后治愈率為50.1%～90.9%。異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=78%，P=0.030，為異質(zhì)性研究，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示置入硅膠管組與不置入硅膠管組術(shù)后治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.05，95%CI:0.64～1.71，P=0.850)。(2)外路淚囊鼻腔吻合術(shù)(EX-DCR):總共4篇研究比較了EX-DCR中置入硅膠管與不置入硅膠管的術(shù)后治愈情況［14］。置入硅膠管組術(shù)后治愈率為83.3%～97.5%，不置入硅膠管組術(shù)后治愈率為77.8%～95.0%。異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%，P=0.570，為非異質(zhì)性研究，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示置入硅膠管組與不置入硅膠管組術(shù)后治的愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.03，95%CI:0.95～1.13，P=0.480)。(3)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(EN-DCR):總共4篇研究比較了EN-DCR中置入硅膠管與不置入硅膠管的術(shù)后治愈情況［9，10，12，15］。置入硅膠管組術(shù)后治愈率為78.2%～88.9%，不置入硅膠管組術(shù)后治愈率為75.0%～100%。異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=48%，P=0.120，為非異質(zhì)性研究，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。分析置入硅膠管組與不置入硅膠管組術(shù)后治的愈率，結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.95，95%CI:0.84～1.08，P=0.430)。(4)敏感性分析:刪除設(shè)計(jì)類(lèi)型為隊(duì)列研究的文獻(xiàn)，重新進(jìn)行Meta分析。對(duì)鼻內(nèi)鏡下激光淚囊鼻腔吻合術(shù)、外路淚囊鼻腔吻合術(shù)和鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)這3種手術(shù)方式分別進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示對(duì)于前兩種手術(shù)，排除隊(duì)列研究的文獻(xiàn)之后，置入硅膠管組與不置入硅膠管組術(shù)后治愈率仍然無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RR=1.33，95%CI:0.89～1.98，P=0.160)和(RR=1.06，95%CI:0.96～1.16，P=0.240)。然而對(duì)于鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，當(dāng)排除隊(duì)列研究的文獻(xiàn)后，置入硅膠管組術(shù)后治愈率明顯高于不置入硅膠管組，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RR=0.83，95%CI:0.71～0.97，P=0.020)。這表明置入硅膠管組在治愈率方面可能存在一定的優(yōu)勢(shì)。(5)潛在的發(fā)表性偏倚:分別以鼻內(nèi)鏡下激光淚囊鼻腔吻合術(shù)、外路淚囊鼻腔吻合術(shù)和鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)這3種手術(shù)方式的術(shù)后治愈率作為衡量指標(biāo)，繪制倒漏斗圖。因入選研究的項(xiàng)目數(shù)較少，分布不明顯，但倒漏斗圖顯示趨勢(shì)對(duì)稱(chēng)，發(fā)表性偏倚不大。

表1 納入研究基本特征

3.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況:納入研究中共有5篇研究描述和比較了置入硅膠管組和不置入硅膠管組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中并發(fā)癥有出血、鼻黏膜刺激等，術(shù)后并發(fā)癥有局部瘢痕、鼻腔造瘺口肉芽組織增生、硅膠管對(duì)結(jié)膜的刺激以及硅膠管脫垂等。由表2可見(jiàn)淚囊鼻腔吻合術(shù)最主要并發(fā)癥是術(shù)中出血、術(shù)后局部瘢痕形成、術(shù)后硅膠管刺激癥狀、造瘺口肉芽腫化等。對(duì)術(shù)中并發(fā)癥總體發(fā)生率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)示置入硅膠管組與不置入硅膠管組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.765，P=0.382)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)示不置入硅膠管組較置入硅膠管組少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.22，P=0.013)。

表2 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥總結(jié)

討 論

硅膠管是一種材質(zhì)柔軟，對(duì)角膜和軟組織刺激性較小的醫(yī)用置入材料。因此，硅膠管在傳統(tǒng)開(kāi)創(chuàng)鼻腔淚囊吻合手術(shù)中的使用一度受到眼科醫(yī)師的推崇。許多研究者建議在淚道狹窄、瘢痕化小淚囊、鼻腔淚道出口狹窄中患者置入硅膠管。在鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合手術(shù)則更多使用。但目前仍缺乏循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)鼻腔淚囊吻合手術(shù)中置入硅膠管療效較不置入佳。本研究中Meta分析顯示無(wú)論是分鼻內(nèi)鏡組、傳統(tǒng)開(kāi)創(chuàng)組，還是鼻內(nèi)鏡+激光成形組，置入硅膠管組與不置入硅膠管組術(shù)后治愈率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.430、0.480和0.850)。敏感性分析示對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)創(chuàng)組和鼻內(nèi)鏡+激光成形組，排除隊(duì)列研究的文獻(xiàn)之后，置入硅膠管組與不置入硅膠管組術(shù)后治愈率仍然無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值分別為0.24和0.16)，其中鼻內(nèi)鏡組置入硅膠管組治愈率要高于不置入硅膠管組，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值為0.020)?？傮w來(lái)說(shuō)，在術(shù)后成功率上，鼻腔淚囊吻合手術(shù)中置入硅膠管與不置入硅膠管相比未見(jiàn)明顯優(yōu)勢(shì)。這與Unlu等的研究結(jié)果相似，原因考慮與術(shù)后造瘺口上皮化較完全即使不置入硅膠管也不會(huì)導(dǎo)致阻塞相關(guān)［13］。

手術(shù)并發(fā)癥是評(píng)價(jià)手術(shù)優(yōu)劣的另一個(gè)重要方面，尤其術(shù)后并發(fā)癥是評(píng)價(jià)術(shù)后療效的重要部分。由表2可見(jiàn)置入硅膠管在術(shù)后具有更多的并發(fā)癥，比如硅膠管引起的結(jié)膜刺激征、硅膠管移位、溢淚等。分別對(duì)兩組術(shù)中和術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)示術(shù)中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.765，P=0.382)，而術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.22，P=0.013)?？梢?jiàn)置入硅膠管組在術(shù)后并發(fā)癥上要多于不置入硅膠管組。這與硅膠管是一種無(wú)機(jī)材料相關(guān)，它本身可導(dǎo)致組織肉芽化、感染、淚小管撕裂等相關(guān)［14］。其次，置入硅膠管存在管子脫垂和術(shù)后不適感等并發(fā)癥。同時(shí)置入硅膠管明顯增加了患者的手術(shù)費(fèi)用?？梢?jiàn)術(shù)中置入硅膠管較不置入硅膠管存在更多并發(fā)癥和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)然，所有手術(shù)的治愈率和并發(fā)癥應(yīng)與隨訪時(shí)間相掛鉤，不同隨訪時(shí)間段可有不同結(jié)果。由于本研究納入的文章隨訪時(shí)間不盡相同，難以進(jìn)行細(xì)分統(tǒng)計(jì)分析隨訪時(shí)間對(duì)治愈率的影響有待進(jìn)一步研究。Sadiq等研究顯示在不置入硅膠管組短期隨訪(術(shù)后3個(gè)月)治愈率為67%，但隨訪滿1年的患者失敗率僅為9%，然而置入硅膠管組短期隨訪治愈率達(dá)82%，但長(zhǎng)期隨訪的患者失敗率達(dá)21%［13］。這在一定程度說(shuō)明置入硅膠管長(zhǎng)期隨訪治愈率較不置入硅膠管下降幅度要快。

本研究納入文章研究對(duì)象較為復(fù)雜，包括原發(fā)性淚道阻塞、慢性淚囊炎、慢性溢淚、淚囊瘺、淚囊囊腫等，還包括術(shù)后復(fù)發(fā)性淚道阻塞，其中只有1篇研究對(duì)復(fù)發(fā)性進(jìn)行研究，結(jié)果顯示兩者總治愈率為89%(17/19)，置入硅膠管組治愈率為100%(6/6)，不置入硅膠管組85%(11/13)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15］。由于納入研究的大部分未說(shuō)明復(fù)發(fā)性淚道疾病進(jìn)行研究，也為對(duì)各項(xiàng)疾病進(jìn)行詳細(xì)分類(lèi)，故這一方面有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究Meta分析顯示在鼻腔淚囊吻合手術(shù)中置入硅膠管和不置入硅膠管術(shù)后治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后并發(fā)癥上置入硅膠管明顯要多于不置入硅膠管，同時(shí)置入硅膠管術(shù)后患者反映舒適度較差，在費(fèi)用上也較高。相比之下，不置入硅膠管組具有較少并發(fā)癥、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。因此，我們得出結(jié)論為在常規(guī)淚道阻塞性疾病鼻腔淚囊吻合術(shù)，如無(wú)特殊需要，不建議使用硅膠管。當(dāng)然，本研究也存在一定局限性，如只納入英文文獻(xiàn)，只納入以成人為研究對(duì)象的研究，且目前研究未對(duì)淚道疾病進(jìn)行詳細(xì)分類(lèi)等，對(duì)此，我們將在以后的研究中進(jìn)一步完善。

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