彭艷麗，王敬卿

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029 ；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

王敬卿教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院腦病科主任中醫(yī)師，南京市名中醫(yī)，曾師從國醫(yī)大師周仲瑛，已在臨床躬耕三十余載，中醫(yī)功底深厚。作為南京市中醫(yī)院腦病科眩暈學(xué)科帶頭人，王教授對治療老年眩暈見解獨(dú)到。王敬卿教授通過多年臨證發(fā)現(xiàn)，年過花甲者常因生理、心理變動導(dǎo)致情緒不佳，以致氣機(jī)運(yùn)行不暢，木郁則臟腑氣血失和，進(jìn)而因腦竅不得濡養(yǎng)或受邪所擾而發(fā)生老年眩暈，故王教授歷來主張以“木郁達(dá)之”之法辨治老年眩暈，并多有成效。筆者有幸跟隨王師侍診，深有感觸，今將其運(yùn)用中醫(yī)藥論治老年眩暈的經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)思想進(jìn)行初步分析探討，以與杏林同道共饗。

1 老年眩暈病機(jī)特點(diǎn)

前輩先賢多從風(fēng)、火、痰、虛四端論說眩暈，但在實(shí)際臨床實(shí)踐中，老年眩暈往往多證同現(xiàn)，病因復(fù)雜，病機(jī)多變，病程漫長[1]。王師根據(jù)多年臨證實(shí)踐，認(rèn)為老年眩暈常因病致郁，又因郁致病加重病情，郁使氣滯，氣機(jī)不暢則臟腑氣血陰陽失和，因而致眩?！吧党鋈耄瑹o器不有”，氣機(jī)的升降出入是生命存在的根本保證和生命活動的具體體現(xiàn)。一旦木郁，氣機(jī)升降出入失去協(xié)調(diào)平衡，就會變生諸多病理變化，若氣機(jī)不暢，疏泄不及，?？苫瘽裆?，日久郁火內(nèi)生、瘀血內(nèi)阻，發(fā)為眩暈；若升發(fā)太過或下降不及，?？蓲讹L(fēng)、火、痰、瘀擾動清竅而致眩；若中州之氣升降失度，則氣陷于下，清竅失養(yǎng)，眩暈不止。綜上，“木郁”貫穿于老年眩暈發(fā)病始終，必須認(rèn)識到達(dá)郁對于治療老年眩暈的重要性。

2 從木郁論老年眩暈

2.1 肝主疏泄

肝主疏泄，宜升發(fā)條達(dá)，無論疏泄不及抑或升發(fā)過度，均可致使氣機(jī)升降失衡，木氣郁滯則血津內(nèi)停，致瘀成痰，或化火傷陰，終致經(jīng)脈不利，氣滯更甚，進(jìn)而引起一系列臟腑功能失調(diào)的病癥。木氣郁滯，疏泄不及，濕郁內(nèi)生，日久化痰，痰濕礙脾，升清失常，清竅不得榮養(yǎng)，發(fā)為痰濁眩暈；或肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，瘀血阻于腦竅則致眩；若肝失疏泄，橫逆犯脾，影響土臟運(yùn)化，氣血生化乏源，清竅不得充養(yǎng)而頭眩；如木郁日久，郁火內(nèi)生，火性炎上，擾動清空，發(fā)為肝火眩暈；若失治誤治或久病遷延，火熱傷陰，真陰虧虛，不能制陽，肝陽亢旺，風(fēng)火妄動沖上亦可致眩?？傊?，肝失疏泄可致諸邪叢生，直接或間接導(dǎo)致老年眩暈的發(fā)生。

2.2 肝主藏血

肝氣與肝血相互為用，動靜有常，肝主疏泄與肝主藏血相輔相成，密不可分。肝之疏泄功能正常，木氣條達(dá)，氣機(jī)勿亂，則血能歸于肝，不致妄行或瘀滯。反之，肝體陰而用陽，肝陰、肝血易虛，肝主藏血正常，血?dú)w肝可養(yǎng)肝陰，使肝陽不至亢旺，則疏泄功能可正常發(fā)揮。疏泄是藏血的功能體現(xiàn)，藏血是疏泄的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝之疏泄依賴血之滋潤濡養(yǎng)，肝之藏血憑借肝氣之運(yùn)行調(diào)暢。肝血不足則肝氣有余，疏泄過度，變生肝氣、肝火、肝風(fēng)之災(zāi)殃，進(jìn)而導(dǎo)致眩暈的發(fā)生。在五臟中，肝臟是儲血功能最為強(qiáng)大的臟器[2]，若肝血不足，而“人動則血運(yùn)于諸經(jīng)”，諸經(jīng)氣血不充，則頭面七竅榮養(yǎng)不及，發(fā)為眩暈。老年患者因生理性臟腑機(jī)能衰退，氣血本虛，若肝血再不能及時充養(yǎng)，則暈動不止。

2.3 足厥陰肝經(jīng)過巔頂，肝膽相表里

足厥陰肝經(jīng)“上出額，與督脈會于巔”，若本經(jīng)經(jīng)氣不利、疏泄失常則木郁，易引起巔頂痛、眩暈等多種疾病的發(fā)生?，F(xiàn)代有醫(yī)者認(rèn)為肝經(jīng)風(fēng)火是導(dǎo)致急性眩暈的病機(jī)關(guān)鍵[3]，在辨治施治時應(yīng)適當(dāng)配伍肝經(jīng)引經(jīng)藥，這與王教授治療老年眩暈的理念不謀而合。肝為臟，屬陰木，主里，膽為腑，屬陽木，統(tǒng)表，肝與膽通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系貫通，形成表里絡(luò)屬關(guān)系。陰木肝主升達(dá)，陽木膽主降泄，肝升膽降，陰陽相應(yīng)，二者相互協(xié)調(diào)，疏泄得宜，氣機(jī)和暢，則血脈通利，情志暢達(dá)，水液代謝正常。若肝膽疏泄不及，陰陽木升降失宜，郁而化火，火邪上沖頭目，清竅受擾，則暈動不寧。馮利民[4]認(rèn)為肝膽樞機(jī)不利、氣機(jī)升降失常是老年眩暈的重要病機(jī)。

3 從木郁達(dá)之治療老年眩暈

3.1 通行氣滯止眩為達(dá)

《證治匯補(bǔ)》曰：“七情所感，臟氣不平，郁而生涎，結(jié)而為飲，隨氣上逆，令人眩暈?！比艘詺鉃楸?，肝木氣郁，氣機(jī)升降失常，諸病生焉。朱丹溪在其傳承后世的名著《丹溪心法》中指出人身諸病，多生于郁，他認(rèn)識到在發(fā)病過程中氣郁為始，濕郁、熱郁、痰郁、血郁為其果，同時諸郁又可致氣郁，遂創(chuàng)名方越鞠丸?！霸骄贤瑁庵T郁，又名芎術(shù)丸”，方以川芎、蒼術(shù)、香附、梔子、六神曲五藥除六郁，其中香附為君藥，入肝經(jīng)，有“氣病之總司”之美譽(yù)，《本草綱目》載其：“總解一切氣郁，行十二經(jīng)氣分”，可解氣郁；昔人謂川芎為血中氣藥，走而不守，既可行散，上行達(dá)巔頂，又入血分，下行至血海，故可散血郁；《玉楸藥解》描述蒼術(shù)“味甘、微辛，入足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)。燥土利水，瀉飲消痰”，為治濕圣藥，故配伍該藥燥濕郁；梔子為瀉火名藥，《丹溪心法》云：“山梔子仁，大能降火”，佐之以清火郁；神曲開胃化食之力頗著，《藥性論》云：“化水谷宿食，癥結(jié)積滯，健脾暖胃”，此藥甘溫健脾和中，辛香開胃消滯，用之消食郁；痰郁或因氣滯濕聚而生，或因飲食積滯而致，或因火邪煉津而成，今五郁得解，則痰郁自消。馬云枝[5]運(yùn)用越鞠丸加減治療肝郁夾食積所致之眩暈，因食郁顯著，脾胃升降失常，故重用神曲，加用山楂、麥芽增強(qiáng)健胃消積之功，食滯一去，中焦氣機(jī)升降復(fù)常，眩暈自止；李治民[6]初用天麻鉤藤飲治療眩暈，效不佳，后詳查病史，發(fā)現(xiàn)每次發(fā)作均與情志變化有關(guān)，遂處方越鞠丸加減，服用2 劑后眩暈明顯減輕，再進(jìn)3 劑后諸癥霍然?？梢?，中醫(yī)并非“慢郎中”，只要辨證得當(dāng)，自可藥到病除?？紤]到老年患者常因獨(dú)立生活能力下降而心情不愉的實(shí)際情況，王師在辨治時常將越鞠丸作為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，效果顯著。

3.2 降火平肝清眩為達(dá)

肝者，剛強(qiáng)躁急，喜條達(dá)而惡抑郁。若憂思惱怒，情志過極，以致肝氣郁滯，條達(dá)受礙，疏泄不及，然氣有余便為火，故氣郁化火，火性主升炎上，循經(jīng)上擾頭面諸竅，清竅不寧，遂發(fā)頭眩。王師指出，治療肝火眩暈時，應(yīng)急則治其表，緩則治其本，急性發(fā)作期以清火為主，緩解期以疏肝為主，選用并配合心理疏導(dǎo)，氣通則明。王師在臨床中常應(yīng)用龍膽瀉肝湯加減治療以肝火為主的急性發(fā)作期老年眩暈，藥物組成有龍膽草、生山梔、生黃芩、醋北柴胡、酒炒當(dāng)歸、生地黃、澤瀉、生甘草等。火邪盛者，加黃連、牡丹皮、淡竹茹、連翹等清熱瀉火之品；大便難者，酌加大黃增強(qiáng)通便之功；眩暈重，兼頭痛者，可加鉤藤、代赭石、菊花、白芷、細(xì)辛等加強(qiáng)清肝平肝作用，同時通絡(luò)止痛。有藥理學(xué)研究表明[7]，龍膽瀉肝湯可增加兔耳血管灌注量，減緩大鼠心率，可能有一定的改善血液循環(huán)及組織供氧的作用，從而對心血管系統(tǒng)發(fā)揮作用。耿志巖等[8]應(yīng)用當(dāng)歸龍薈丸加味治療肝火上炎型眩暈，3 周后的數(shù)據(jù)表明，當(dāng)歸龍薈丸加減結(jié)合西醫(yī)治療及針灸、穴位貼、中藥封包等中醫(yī)治療可明顯改善眩暈癥狀，總有效率（91.2%）高于對照組（82.4%），臨床療效值得肯定。該實(shí)例雖未采用龍膽瀉肝湯，但究其眩暈仍為肝火上炎所致，王師提倡臨床治療不必拘泥于一方一法，只要抓準(zhǔn)核心病機(jī)，論治得當(dāng)，總能取得不錯的臨床療效。

3.3 息風(fēng)化痰定眩為達(dá)

王師在多年臨證中發(fā)現(xiàn)，眩暈的發(fā)生發(fā)展與風(fēng)、痰兩大病理因素關(guān)系密切[9]，老年患者尤為顯著?！帮L(fēng)為百病之長”，常與他邪相兼為病，外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)均可招致眩暈的發(fā)生。頭居高位，乃“清陽之府”，而風(fēng)邪具備升發(fā)、向上之特性，故頭面諸竅易受外風(fēng)侵襲，即所謂“高巔之上，惟風(fēng)可到?！憋L(fēng)性主動，善行而變化多端，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“在天為風(fēng)，在地為木，在臟為肝”，同氣相求，取象比類，故稱肝為風(fēng)木之臟。若疏泄失宜，木氣郁滯，日久不愈，一則郁火內(nèi)生，煎灼肝陰，肝陽制約不及，風(fēng)陽內(nèi)動，二則木旺乘土，加之老年人喜進(jìn)補(bǔ)，常恣食肥甘，以致中焦虛弱，“脾為生痰之源”，脾胃虧虛，運(yùn)化失司，津液久?；癁樘?，故風(fēng)痰相合，蒙蔽清陽，遂見眼黑頭眩，安臥不能。總之，風(fēng)痰因木郁，木郁解則風(fēng)痰漸消。王師臨床論治老年眩暈之時，多在東垣名方半夏白術(shù)天麻湯基礎(chǔ)上隨證加減，每每奏效。若陽亢明顯者，可選鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯或天麻鉤藤飲加減。我院自制制劑定眩顆粒即以半夏白術(shù)天麻湯為基礎(chǔ)方，其中半夏治痰，善祛臟腑之濕痰，被稱為“輕身安神，開竅之圣品”。王東明[10]認(rèn)為，半夏中所含的生物堿、脂肪酸、揮發(fā)油、甾醇類等成分豐富，可降低組織細(xì)胞中的部分酶活性，以發(fā)揮抑制中樞神經(jīng)的作用；天麻有“定風(fēng)草”之美稱，專治一切風(fēng)證，此藥入肝經(jīng)氣分，可直達(dá)病所，蔓荊子疏散外風(fēng)、清利頭面，二藥與半夏相伍，祛外風(fēng)，息內(nèi)風(fēng)，消風(fēng)化痰最為精妙；氣滯則痰凝，氣行則痰行，《本草分經(jīng)》言陳皮“利氣寬中，消痰快膈，宣通五臟，統(tǒng)治百病”，故佐之以調(diào)節(jié)肺脾之氣，理氣寬中消痰；須知津血同源，痰濁留著可致瘀，故配伍丹參、川芎等活血化瘀藥通利血脈，使氣血運(yùn)行通暢，以防痰停生瘀；葛根氣味薄，性主升，可挾諸藥直達(dá)清竅，且“最能升發(fā)脾胃清陽之氣”，在祛邪的同時發(fā)揮扶正之功。多項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，從葛根中提取出的葛根素具備降低心率、血壓，擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)，提升腦血流量等作用，其制品葛根素注射液在臨床上廣泛應(yīng)用于治療眩暈[11]。定眩顆粒藥少而精，藥專力宏，臨床應(yīng)用廣泛，效果顯著?；菡竦萚12]根據(jù)研究提出推論：定眩顆?？赡芡ㄟ^干預(yù)血管舒縮因子水平, 調(diào)節(jié)后循環(huán)血流動力學(xué), 提高椎基底動脈系統(tǒng)血流灌注，從而發(fā)揮對后循環(huán)缺血性眩暈病人的治療作用。

3.4 健脾疏肝寧眩為達(dá)

消極情志傷肝，肝氣不調(diào)，“見肝之病，知肝傳脾”，肝木旺則橫逆犯脾土，以致脾氣虧虛，脾失健運(yùn)，一方面脾不升清，另一方面氣血生化乏源，腦竅失養(yǎng)；如素體本虛，飲食不節(jié)，脾胃虛弱，水液運(yùn)化不及，阻滯中焦，化濕生痰，進(jìn)而影響氣機(jī)運(yùn)行，引起木郁。王師認(rèn)為肝郁脾虛型老年眩暈患者肝常郁，脾常虛，肝脾相互影響，相互為病，二者膠結(jié)難分，因此在治療時應(yīng)當(dāng)肝脾同調(diào)，可選用小柴胡湯行肝木之氣滯，歸脾湯培補(bǔ)中土虛損，兩方合用，共奏健脾疏肝之功。李青[13]指出，肝脾兩臟病變引起的眩暈的基本治則是“理脾疏肝為要，注重肝脾同治”；徐鳳芹[14]用逍遙散加減治療肝郁脾虛型眩暈，進(jìn)服7 天后口苦、胸悶、乏力癥狀減輕，但頭暈及頸部不適時有發(fā)作，遂在原方基礎(chǔ)上加用葛根、天麻、鉤藤，再服7 天后諸癥皆消；郝姍姍[15]選用逍遙散合酸棗仁湯加減治療肝郁脾虛型前庭性偏頭痛，將治療組數(shù)據(jù)與對照組數(shù)據(jù)比較后發(fā)現(xiàn)，在改善眩暈癥狀、減少發(fā)作頻次和縮短發(fā)作天數(shù)方面，治療組更勝一籌，且臨床效果安全可靠，可供臨床參考。

4 結(jié)語

王師勤耕臨床，對治療老年眩暈心得獨(dú)到，認(rèn)為肝與老年眩暈聯(lián)系密切，因肝之機(jī)能失?？芍履居?，引發(fā)一系列病理變化，以致清竅或不榮或受擾，從而導(dǎo)致老年眩暈的發(fā)生。因此，治療老年眩暈應(yīng)圍繞“木郁”展開，或疏肝滯，或清肝火，或消痰濕，或化瘀血，或補(bǔ)虛損，不拘一法，靈活運(yùn)用多種治療手段，包括但不限于湯藥、針刺、心理療法、導(dǎo)引術(shù)等方式。同時，王師時時強(qiáng)調(diào)中醫(yī)“治未病”的重要性，老年患者平素應(yīng)注意順應(yīng)四時氣候變化，適當(dāng)參加戶外運(yùn)動，舒神靜性，未病先防。