韓立坡，張誠玥, 2，王鳳仙，臧麗莉，劉冬悅，馬巧智，王衛(wèi)中，齊 嵐

0引言

先天性鼻淚管阻塞(congenital obstruction of nasolacrimal duct)是兒童較為常見的眼病，多為淚道系統(tǒng)發(fā)育過程管道化不全引起。最常見的阻塞部位為鼻淚管末段的Hasner瓣膜。目前先天性鼻淚管阻塞形成的原因尚不明確。鼻淚管CT平掃聯(lián)合三維重建技術(shù)具有較高的密度及空間分辨能力，對鼻淚管骨性結(jié)構(gòu)具有很好的測量和診斷作用。本研究通過系統(tǒng)測量84例先天性鼻淚管阻塞患兒的鼻淚管起始段、中段、末段的橫徑和前后徑數(shù)值，探尋骨性鼻淚管的共同解剖特征，分析先天性鼻淚管阻塞對骨性鼻淚管發(fā)育的影響，為正確診斷與選擇治療方案提供臨床依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象本研究為前瞻性病例對照研究。選取2018-09/2020-09就診于保定市兒童醫(yī)院眼科并明確診斷為單側(cè)先天性鼻淚管阻塞的患兒84例84眼，其中男41例41眼，女43例43眼；年齡6～48(平均16.4±1.02)mo。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合先天性鼻淚管阻塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒出生后或出生后不久即出現(xiàn)單眼流淚伴膿性分泌物，淚道沖洗不通，診斷為單側(cè)先天性淚道阻塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)鼻淚管阻塞；(2)骨性鼻淚管阻塞。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人知曉并簽署知情同意書。

1.2方法采用鼻淚管CT平掃聯(lián)合三維重建技術(shù)對納入患兒進(jìn)行檢查和數(shù)據(jù)測量。檢查前口服10%水合氯醛鎮(zhèn)靜(0.4～0.5mL/kg)，本研究始終貫徹針對兒童攝片的低劑量原則。采用軸位和冠狀位掃描方式，掃描管電壓為80kV，管電流為80mA，層厚為1mm，層間距為1mm，圖像為256×256矩陣。攝取的影像資料傳輸?shù)焦ぷ髡救S重建進(jìn)一步數(shù)據(jù)測量。選取淚囊窩下方骨性鼻淚管連續(xù)呈管狀處為骨性鼻淚管起始段，骨性鼻淚管至下鼻道開口前仍連續(xù)呈管狀處為骨性鼻淚管末段，起始段和末段中間部位為中段。在工作站中選取與鼻淚管垂直平面上骨性鼻淚管的橫徑及前后徑進(jìn)行測量，測量位置為起始段、中段和末段。應(yīng)用工作站中的測距尺，選取其最大橫徑和前后徑上位于骨內(nèi)緣上的兩個點(diǎn)進(jìn)行直接測量(圖1)。測量單位為毫米(mm)，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。

圖1 鼻淚管CT平掃聯(lián)合三維重建技術(shù)數(shù)據(jù)測量 A：雙側(cè)鼻淚管起始段橫徑測量；B：雙側(cè)鼻淚管起始段前后徑測量；C：雙側(cè)鼻淚管中段橫徑測量；D：雙側(cè)鼻淚管中段前后徑測量；E：雙側(cè)鼻淚管末段橫徑測量；F：雙側(cè)鼻淚管末段前后徑測量。

統(tǒng)計學(xué)分析：本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，雙側(cè)骨性鼻淚管起始段、中段、末段的橫徑和前后徑比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

納入患兒骨性鼻淚管起始段患側(cè)較健側(cè)橫徑及前后徑均擴(kuò)大(P<0.01)；骨性鼻淚管中段橫徑及前后徑患側(cè)較健側(cè)均無明顯變化(P>0.05)；骨性鼻淚管末段橫徑及前后徑患側(cè)較健側(cè)均無明顯變化(P>0.05)，見表1。

表1 骨性鼻淚管測量數(shù)據(jù)比較

3討論

骨性鼻淚管是連接淚囊窩與下鼻道的骨性管道，主要由上頜骨、淚骨及下鼻甲構(gòu)成。骨性鼻淚管的大小、形態(tài)及方向因三個組成成分結(jié)合方式的不同而有所變化，且個體差異較大。胚胎期，鼻淚管發(fā)育來源于神經(jīng)外胚層，淚囊的原基位于鼻突與外側(cè)上頜突之間。初始的淚囊形成以后，其呈管狀延伸的上皮逐漸向外側(cè)發(fā)育形成眼瞼和淚小管，向上頜骨內(nèi)側(cè)延伸形成鼻淚管，間質(zhì)與上皮細(xì)胞的相互作用最終促進(jìn)鼻淚管空腔化的形成[1]。鼻淚管在發(fā)育過程中任何異常誘因均可能導(dǎo)致鼻淚管的發(fā)育異常，造成鼻淚管阻塞，先天性鼻淚管阻塞發(fā)病率為1.8%～20%[2-3]，部分病例隨年齡增長可自愈，但如果鼻淚管長期處于阻塞狀態(tài)，鼻淚管及淚囊內(nèi)壓力不均衡，或炎癥反復(fù)刺激，可能影響骨性鼻淚管管腔的進(jìn)一步發(fā)育。

近年來，國內(nèi)外研究開始應(yīng)用CT探討骨性鼻淚管發(fā)育及淚道阻塞疾病中鼻淚管的特點(diǎn)。鼻淚管阻塞病因尚不明確，有研究對40例單側(cè)原發(fā)性獲得性鼻淚管阻塞病例進(jìn)行回顧分析，分別對骨性鼻淚管的近端和最小的遠(yuǎn)端橫向直徑進(jìn)行測量評估，得出單側(cè)原發(fā)性獲得性鼻淚管阻塞患者骨性鼻淚管近端和最小的遠(yuǎn)端橫向直徑變窄，推測可能與原發(fā)性獲得性鼻淚管阻塞的發(fā)展有關(guān)[4-5]。本研究應(yīng)用鼻淚管CT聯(lián)合三維重建技術(shù)對鼻淚管進(jìn)行掃描和三維重建成像，可以清晰顯示骨性鼻淚管的解剖結(jié)構(gòu)，通過測量84例單側(cè)先天性淚道阻塞患兒雙側(cè)骨性鼻淚管橫徑和前后徑數(shù)據(jù)，分析患側(cè)和健側(cè)骨性鼻淚管解剖發(fā)育特征，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)患側(cè)骨性鼻淚管起始段橫徑和前后徑較健側(cè)擴(kuò)大，中段和末段無明顯變化。分析可能與先天性鼻淚管阻塞常見部位為末段，導(dǎo)致鼻淚管上段持續(xù)處于壓力較高狀態(tài)，從而引起骨性鼻淚管擴(kuò)張，既往多項(xiàng)對單側(cè)骨性異常鼻淚管研究中有相同結(jié)論，發(fā)現(xiàn)在異常骨性鼻淚管中段和末段出現(xiàn)明顯骨性鼻淚管狹窄甚至閉鎖[6-11]。

陳新軍等[12]對成人原發(fā)性獲得性鼻淚管阻塞患者研究發(fā)現(xiàn)，淚囊窩前后徑因淚囊炎擴(kuò)大不明顯，本研究發(fā)現(xiàn)兒童先天性淚道阻塞患側(cè)鼻淚管起始段擴(kuò)張較健側(cè)明顯，分析原因可能與成人鼻淚管骨性結(jié)構(gòu)已發(fā)育完全，淚囊炎癥等病因并不能引起骨性鼻淚管進(jìn)一步改變，但因炎癥刺激，淚囊內(nèi)及鼻淚管內(nèi)壓力增高，易引起急性淚囊炎發(fā)生(淚囊區(qū)紅腫并向皮膚面突出)；嬰幼兒處于發(fā)育階段，先天性鼻淚管阻塞淚囊和鼻淚管管腔內(nèi)壓力增高，隨時間延長，可引起骨性鼻淚管起始段擴(kuò)張，這也可能為淚道阻塞中兒童急性淚囊炎較成人急性淚囊炎發(fā)生率低的原因之一。既往關(guān)于鼻淚管阻塞性疾病的研究也發(fā)現(xiàn)成人患側(cè)和健側(cè)骨性鼻淚管橫徑和前后徑無明顯差異[13-15]，印證了上述推斷。

總之，鼻淚管CT平掃聯(lián)合三維重建技術(shù)可以清晰顯示骨性鼻淚管的解剖特征。單側(cè)先天性鼻淚管阻塞共同的解剖特點(diǎn)為患側(cè)骨性鼻淚管起始段較健側(cè)擴(kuò)大，中段和末段雙側(cè)無明顯差異，以上研究結(jié)果為正確診斷與選擇治療方案提供了可靠的臨床依據(jù)。但因本研究病例數(shù)有限，仍需進(jìn)一步加大樣本研究。此外，淚囊造影聯(lián)合鼻淚管CT能清晰顯示淚囊大小和形態(tài)，對進(jìn)一步評價淚囊功能有重要意義，有待進(jìn)一步研究。日后的工作中我們會繼續(xù)依據(jù)先天性鼻淚管阻塞的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類研究，為臨床工作提供更加可靠的臨床依據(jù)。