鄒欣言，呂 均，敖志豪

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 611137 ；2.廣元市中醫(yī)醫(yī)院，四川 廣元 628000）

慢性心力衰竭（心衰）是由于心臟收縮和（或）舒張功能不全，回心血量不能排出，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積和動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，引發(fā)肺循環(huán)、體循環(huán)淤血所致。患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、四肢乏力、運(yùn)動(dòng)耐量降低等癥狀，其預(yù)后較差。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院高潤(rùn)霖院士發(fā)表在2019 年《歐洲心力衰竭雜志》的調(diào)查研究的結(jié)果顯示，在我國(guó)年齡超過35 歲的居民中，加權(quán)的心衰患病率為1.3%，即約有1370 萬例心衰患者，相較于過去15 年，增加了900 多萬例，例數(shù)增加了約44%[1]。各類調(diào)查均發(fā)現(xiàn)，心衰患者的病死率和再住院率一直居高不下，且心衰一旦發(fā)生，就難以徹底治愈。但在臨床工作中可以發(fā)現(xiàn)，影響慢性心衰患者日常生活的主要癥狀并不是心血管系統(tǒng)病變帶來的不適感，通常是由消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀等伴隨癥狀帶來的不適感（可大大降低患者生存質(zhì)量）。人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，臟腑病變相互聯(lián)系，心衰的治療不僅應(yīng)從疾病本身入手，更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的關(guān)注。本文基于現(xiàn)代病理解剖理論進(jìn)行慢性心衰伴隨癥狀病因病機(jī)的分析，旨在為相關(guān)伴隨癥狀治療提供新思路。

1 心衰的病因病機(jī)

慢性心衰是由心臟結(jié)構(gòu)改變或功能性疾病致使心室充盈和（或）射血功能損害，血液無法充分排出心臟，肺靜脈回流受阻，中心靜脈回流受限引起的，臨床以肺淤血、心排出量降低、器官低灌注的表現(xiàn)為主。分析心衰的臨床表現(xiàn)，可將其歸為中醫(yī)的心悸、胸痹、怔忡、喘癥、水腫、痰飲等范疇[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步深入以及醫(yī)家多年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，醫(yī)家對(duì)該疾病有了更加深入的理解。國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授認(rèn)為，慢性心衰的發(fā)生發(fā)展機(jī)制主要是腎陽(yáng)不足，導(dǎo)致心、脾、肺不得陽(yáng)氣溫煦，陽(yáng)虛則水氣不化，水飲內(nèi)停，進(jìn)而導(dǎo)致血脈不通，溫陽(yáng)利水、活血散瘀是慢性心衰的治療原則[3]。國(guó)醫(yī)大師路志正教授認(rèn)為, 脾腎陽(yáng)虛、寒飲內(nèi)停是心衰的病機(jī)，脾陽(yáng)不足，運(yùn)化無力，再加上腎陽(yáng)虛難以溫化水飲，上逆于心肺，甚至可致氣陰耗損，心衰治療應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣、泄肺行水為基礎(chǔ)隨證加減[4]。周華教授認(rèn)為，慢性心衰的中醫(yī)病機(jī)核心是心陽(yáng)虛損，久而化陰無力，陰盛格陽(yáng)，導(dǎo)致心陽(yáng)難以下繼于腎，致使腎陽(yáng)虛，不能化水，水濕壅盛上逆于肺，則出現(xiàn)咳喘、不得臥，故其主張心腎同治慢性心衰[5]。王先敏等總結(jié) 839 例慢性心衰患者的中醫(yī)證型及其證候要素分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)慢性心衰是本虛與標(biāo)實(shí)并存之證，其病位在心，涉及脾、肺、腎，本虛以氣虛、陽(yáng)虛、陰虛為主，標(biāo)實(shí)以痰濁、瘀血、水飲為主[6]。綜合各醫(yī)家思想，雖對(duì)慢性心衰有不同思考，但當(dāng)前治療以溫陽(yáng)利水為主流治療方法。

2 中醫(yī)整體觀與生理病理解剖學(xué)

2.1 中醫(yī)整體觀

分析中醫(yī)理論可知，整體觀念貫穿其中。該觀念認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，不僅強(qiáng)調(diào)人體內(nèi)部環(huán)境的統(tǒng)一性，還注重人體與外界環(huán)境的統(tǒng)一性。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，人體外為四肢百骸，內(nèi)為五臟六腑，內(nèi)外通過遍布全身的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系在一起，共同構(gòu)成一個(gè)以臟腑為核心的穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)，同時(shí)臟腑之間存在相互聯(lián)系，在病理上相互影響。

2.2 中醫(yī)與生理病理解剖

早在《靈樞·經(jīng)水》中就記載：“若夫八尺之士，……其死，可解剖而視之?！杂写髷?shù)?！逼渲刑岢隽恕敖馄省钡母拍?，這是解剖在中醫(yī)現(xiàn)存經(jīng)典中最早的出處。但受儒家思想、封建倫理道德及封建制度的制約，早期解剖逐漸衰落。而后，中醫(yī)學(xué)以早期解剖學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，將其與“取類比象”和“由表知里”相結(jié)合，通過分析事物內(nèi)外部運(yùn)動(dòng)變化及相同規(guī)律出現(xiàn)的象，形成了中醫(yī)完整的理論體系。雖說中醫(yī)理論體系的發(fā)展中對(duì)解剖學(xué)的依賴性逐漸降低，但其源于解剖學(xué)，也離不開解剖學(xué)。因此，分析疾病病因病機(jī)從解剖學(xué)入手不失為一個(gè)可行的方法。

3 心衰伴隨癥狀與解剖學(xué)

3.1 呼吸系統(tǒng)癥狀

部分患者前往醫(yī)院就診時(shí)，癥狀以咳喘、胸部脹悶不適為主?，F(xiàn)代病理解剖學(xué)認(rèn)為左心室射血功能下降或二尖瓣病變可導(dǎo)致肺靜脈淤血，氣體彌散功能降低，反射性刺激呼吸中樞，從而出現(xiàn)肺部相關(guān)癥狀。中醫(yī)則認(rèn)為，肺脈瘀滯，氣機(jī)運(yùn)行不暢，肺氣宣降不利，痰飲水濕內(nèi)生，阻于肺脈而發(fā)為本病。中醫(yī)和現(xiàn)代病理解剖學(xué)理論對(duì)呼吸系統(tǒng)相關(guān)伴隨癥狀的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)相契合，二者均認(rèn)為因肺脈瘀滯而發(fā)病，針對(duì)癥狀中醫(yī)治療治法應(yīng)選擇降氣平喘，利水化痰。廣元市中醫(yī)醫(yī)院呂均主任醫(yī)師通過臨床總結(jié)認(rèn)為，治療藥物可選用瓜蔞皮、桂枝、葶藶子、紫蘇子等。

3.2 消化系統(tǒng)癥狀

在臨床工作中，因腹脹、痞滿、納呆等癥狀就診的患者較為常見，這類患者因消化系統(tǒng)不適入院，極容易影響病史采集的全面性。若經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，其病情通常不會(huì)得到足夠的重視。現(xiàn)代病理解剖學(xué)認(rèn)為右心負(fù)荷加重可導(dǎo)致右心室充盈或射血功能受損，中心靜脈壓升高，靜脈血在胃腸中沉積，出現(xiàn)淤血，從而引起胃脘部不適癥狀。中醫(yī)認(rèn)為心陽(yáng)不足，溫煦不利，血運(yùn)障礙，痰飲水濕內(nèi)留；母病及子，傷及脾胃，痰濕困脾而發(fā)為本病。在現(xiàn)代病理解剖學(xué)基礎(chǔ)上與中醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，可更清楚地闡明心衰引起消化系統(tǒng)不適的生理病理原因。治則治法當(dāng)選健脾開胃，降氣化痰。根據(jù)呂均主任醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，方藥可選炒稻芽、檳榔等。

3.3 循環(huán)系統(tǒng)癥狀

在慢性心衰疾病發(fā)展過程中，最為常見的癥狀是肢節(jié)疼痛、全身浮腫，其中以下肢水腫更為常見。現(xiàn)代病理解剖學(xué)認(rèn)為，右心室充盈或射血功能受損可導(dǎo)致中心靜脈壓升高，腎臟淤血，腎小球?yàn)V過率降低，同時(shí)毛細(xì)血管流體靜壓升高，淋巴回流受阻，液體濾出到皮下組織，從而發(fā)為水腫；回心靜脈壓升高可導(dǎo)致毛細(xì)血管流體靜壓升高，四肢血液循環(huán)不暢，從而發(fā)為肢節(jié)疼痛。中醫(yī)認(rèn)為，宗氣不足，溫煦不利，氣化不利，痰飲水濕內(nèi)留，癥見水腫；宗氣不足，溫煦不利，血運(yùn)障礙，瘀阻脈絡(luò)，癥見肢節(jié)疼痛?，F(xiàn)代病理解剖學(xué)與中醫(yī)學(xué)闡釋該癥狀病因的方向相同，均認(rèn)為因水無法排出而出現(xiàn)相關(guān)癥狀。治則治法當(dāng)選利水消腫，通絡(luò)止痛，方藥可選牛膝、防己等。

3.4 內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀

在心衰患者中，有很大一部分患者會(huì)伴隨出現(xiàn)失眠癥狀，相較于出現(xiàn)其他系統(tǒng)伴隨癥狀的患者，這類患者的訴求更側(cè)重于治療睡眠問題?，F(xiàn)代病理解剖學(xué)認(rèn)為，這類患者因左心室射血功能下降或二尖瓣病變，導(dǎo)致肺淤血，出現(xiàn)呼吸困難。而夜間平躺時(shí)，呼吸困難加重，需端坐呼吸，緩解癥狀，影響睡眠質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為患者因心腎不交，心肝火郁，癥見失眠?，F(xiàn)代病理解剖學(xué)與中醫(yī)學(xué)均認(rèn)為晝夜因素導(dǎo)致的體位變化、陰陽(yáng)不交是相關(guān)失眠癥狀的誘發(fā)因素，但因理論體系不同，認(rèn)知有一定差異。中醫(yī)治則治法當(dāng)用交通心腎，重鎮(zhèn)安神，方藥可選朱砂、琥珀、酸棗仁等。

3.5 精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

心衰患者常伴有焦慮、疲乏困倦、少氣懶言等癥狀。這些表現(xiàn)嚴(yán)重影響心衰患者的服藥依從性和心衰的調(diào)理，因此應(yīng)重視相關(guān)治療。現(xiàn)代病理解剖學(xué)認(rèn)為，患者因肺淤血癥狀，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，日?；顒?dòng)中出現(xiàn)疲乏困倦、少氣懶言癥狀；因呼吸系統(tǒng)功能較前明顯下降，或因全身各系統(tǒng)諸多癥狀無法緩解，表現(xiàn)出精神緊張、焦慮狀態(tài)。中醫(yī)認(rèn)為，心陽(yáng)不振，溫煦不利，癥見疲乏困倦、少氣懶言；患者因病情反復(fù)，內(nèi)傷情志，心肝火郁，癥見焦慮。現(xiàn)代病理解剖學(xué)與中醫(yī)學(xué)均認(rèn)為焦慮這類伴隨癥狀因情志不暢而發(fā)病，二者理論體系有相融之處，對(duì)于疲乏困倦、少氣懶言這類癥狀，二者均認(rèn)為因“心”功能下降而出現(xiàn)，其中現(xiàn)代病理更注重器質(zhì)性原因，中醫(yī)理論則更注重臟腑功能原因。中醫(yī)治則治法當(dāng)選補(bǔ)氣固本，寧心解郁。根據(jù)呂均主任醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，方藥可選黃芪、仙鶴草、合歡皮等。

4 討論

目前慢性心衰治療有相對(duì)成熟的治療體系，但對(duì)其伴隨癥狀的重視程度仍不夠。部分患者依靠藥物能延緩疾病進(jìn)展，卻無法達(dá)到改善生活質(zhì)量、減輕痛苦的目的。因此，治療不應(yīng)僅針對(duì)原發(fā)病。中醫(yī)認(rèn)為，人體是一個(gè)有機(jī)整體，臟腑之間相互聯(lián)系，慢性心衰的治療更應(yīng)考慮其他臟腑功能對(duì)心衰的影響，在溫陽(yáng)利水、活血散瘀的同時(shí)，基于病理解剖學(xué)和中醫(yī)理論體系，對(duì)癥加入瀉肺平喘、降氣平喘、健脾開胃、利水消腫等治法。從中醫(yī)整體觀出發(fā)，兼顧伴隨癥狀，因人而異，多法共同作用，盡可能緩解患者的各類不適癥狀。

基于現(xiàn)代病理解剖學(xué)，融入中醫(yī)理論體系，將中醫(yī)抽象的理論具體化，不僅有利于深入分析對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病機(jī)，完善慢性心衰伴隨癥狀的病因思考，更能深化對(duì)疾病發(fā)展過程的全面認(rèn)識(shí)，為相關(guān)理論推廣提供充分的依據(jù)。