周 晟，年自強(qiáng)，邵千楓，陳 澈

（1.青島如一軟件有限公司醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)分析中心，山東 青島 266000 ；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 吳忠7511004 ；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000 ；4.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，寧夏銀川 750004）

李杲，字明之，晚號東垣老人，世稱李東垣，為金元四大家之一，師從張?jiān)兀小镀⑽刚摗贰秲?nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》等著作，對易水學(xué)派的發(fā)展有著很大的貢獻(xiàn)[1]。李東垣除在脾胃方面有著深刻的認(rèn)識外，還在內(nèi)傷氣血引發(fā)“陰火”的病機(jī)方面有其獨(dú)到的見解[2]。本文結(jié)合了李東垣在“陰火論”中的論述及“甘溫除大熱”理論對當(dāng)歸補(bǔ)血湯進(jìn)行剖析，以探其遣方初衷，此外本文還淺析了當(dāng)歸補(bǔ)血湯中黃芪- 當(dāng)歸藥對作為拓展，以期為當(dāng)歸補(bǔ)血湯的臨床應(yīng)用提供參考。

1 李東垣“甘溫除大熱”理論及其治法淺析

李東垣認(rèn)為在病機(jī)方面，元?dú)馀c陰火具有相互制約的關(guān)系。他強(qiáng)調(diào)：“火與氣，勢不兩立，故《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：‘壯火食氣，氣食少火，少火生氣，壯火散氣’”[3]。“陰火”非實(shí)火，而為虛火，即由于里虛所致的發(fā)熱，而里虛既可為陰虛又可為血虛或氣虛?！瓣幓稹焙汀饵S帝內(nèi)經(jīng)》中所言的“壯火”從某種意義上可以理解為是一種病理狀態(tài)，而這種內(nèi)虛而發(fā)熱的病理狀態(tài)又會(huì)使身體的氣血繼續(xù)虧虛，最終形成惡性循環(huán)，即愈發(fā)熱則陰愈虛，血愈虛，氣愈虛。因此，李東垣也稱“陰火”為“元?dú)庵\”[4]。“甘溫除大熱”是針對內(nèi)虛致熱也就是“陰火”的一種治療方法。《素問·至真大要論》中提到“勞者溫之”“損者溫之”，指出勞則氣耗，宜用甘溫補(bǔ)養(yǎng)法治之，而虛損之病也宜用溫養(yǎng)之品補(bǔ)益之。李東垣將此理論進(jìn)一步發(fā)展，提出了“甘溫除大熱”的治療方法。李東垣運(yùn)用此法有很多代表方，如補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等?！案蕼爻鬅帷敝兴f的“大熱”之象為內(nèi)傷所致，如四肢發(fā)困發(fā)熱，肌熱，筋骨間亦覺熱，表熱如火，燎于肌膚，捫之烙手，更有熱甚者有與白虎相似的實(shí)熱之象。但此熱非彼熱，一虛一實(shí)，需加以分辨以“補(bǔ)不足，損有余”，切忌因辨別不清而“虛虛實(shí)實(shí)”，使病情進(jìn)一步惡化。補(bǔ)中益氣湯證之大熱，除熱盛外亦應(yīng)見氣虛之象，如口鼻中皆少氣短氣；而當(dāng)歸補(bǔ)血湯證之大熱為陽氣浮越于外，雖身熱面赤，然無汗，且脈雖洪大如白虎脈，然重按無力且虛。李東垣曾提出：“惟當(dāng)甘溫之劑，補(bǔ)其中升其陽，甘寒以瀉其火則愈?！奔础案蕼爻裏帷敝ǖ奶攸c(diǎn)有三：補(bǔ)中、升陽、瀉火[5]。補(bǔ)中，即以甘溫之品補(bǔ)病人之中氣，如黃芪、人參、甘草之類；升陽，即以升陽藥物使脾胃之氣生發(fā)，如升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)、獨(dú)活、蔓荊、葛根之類；瀉火，即偶用或微用苦寒或甘寒之品以瀉其火，如黃柏、黃連、黃芩、生地、石膏、知母之類。只是除補(bǔ)中之外，升陽和瀉火的配伍規(guī)律在當(dāng)歸補(bǔ)血湯中并未體現(xiàn)。

2 當(dāng)歸補(bǔ)血湯脈證辨析

李東垣的著作中曾兩次出現(xiàn)過當(dāng)歸補(bǔ)血湯，一次是在《內(nèi)外傷辨惑論》，一次是在《蘭室秘藏》。這兩處記載的脈證基本相似，但有幾處應(yīng)有所區(qū)分。《內(nèi)外傷辨惑論》中記載：“治肌熱，燥熱，困渴引飲，目赤面紅，晝夜不息。其脈洪大而虛，重按全無?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：脈虛血虛。又云：血虛發(fā)熱，證像白虎惟脈不長實(shí)為辨耳，誤服白虎湯必死。此病得之于饑?yán)谝邸盵6]。《蘭室秘藏》中記載的內(nèi)容大體相似，只是又提到“婦人”“脈實(shí)血實(shí)”，另將“困渴引飲”改為了“煩渴引飲”“饑?yán)谝邸备臑榱恕凹∪鈩谝邸?。此外在其《脾胃論·卷中》的腸下血論中雖然沒有出現(xiàn)過當(dāng)歸補(bǔ)血湯的方名，但也有相似的記載：“如發(fā)熱、惡熱、煩躁、大渴不止，肌熱不欲近衣，其脈洪大，按之無力者，或兼目痛、鼻干者，非白虎湯證也。此血虛發(fā)躁，當(dāng)以黃芪一兩、當(dāng)歸身二錢，水煎服”[7]。由此可見，當(dāng)歸補(bǔ)血湯的適應(yīng)證總體來說是由勞倦內(nèi)傷或婦人經(jīng)行、產(chǎn)后及腸下血所致的氣血虛弱，陰血不斂陽，陽浮于外，表現(xiàn)為肌膚燥熱、面紅目赤、煩渴引飲等癥狀，且可能兼有目痛、鼻干。書中記載的脈象是辨證時(shí)很重要的一點(diǎn)。此病為真虛假實(shí)，外在表現(xiàn)的癥狀很像白虎實(shí)證，唯獨(dú)脈象與其不同，雖都屬洪脈，但白虎湯證的脈象為洪而長實(shí)，當(dāng)歸補(bǔ)血湯證的脈象則為“洪大而虛，重按全無，脈不長實(shí)”。由于其他癥狀容易混淆，因此李東垣也著重提出需要仔細(xì)辨別，一旦辨證錯(cuò)誤，誤用了白虎湯則后果嚴(yán)重。

3 當(dāng)歸補(bǔ)血湯組方規(guī)律及其配伍特點(diǎn)分析

3.1 當(dāng)歸補(bǔ)血湯組方規(guī)律

當(dāng)歸補(bǔ)血湯的組成只有兩味藥黃芪和當(dāng)歸，黃芪味甘可補(bǔ)脾肺元?dú)舛掏?，由于此證陰血虛不斂陽，陽氣已越而至表，擔(dān)心一時(shí)陰血無法補(bǔ)齊而固里不及，因此需從固外著手。而當(dāng)歸氣味俱厚，為陰中之陰，故能益血和營。至于兩味藥的比例，黃芪多于當(dāng)歸數(shù)倍，是由于“有形之血無法速生，無形之氣所當(dāng)急固”，因此需大補(bǔ)中氣，故投以大劑量黃芪以峻補(bǔ)之。且“留得一分陽氣，便有一分生機(jī)”，因此對于脫血，當(dāng)以補(bǔ)氣為先，借以益氣生血攝血，益氣救脫[8-9]。從“氣為血之帥，血為氣之母”也可以看出氣血一榮俱榮一損俱損的關(guān)系?！夺t(yī)方集解》中亦提出“不獨(dú)傷血，而亦傷氣”[10]，血能載津，故傷血之余定會(huì)傷氣，縱使不是突然失血，日勞夜損也無可避免，因此需以二藥同時(shí)補(bǔ)之。另外，此證也可能是由于饑?yán)谝?，損傷中氣而導(dǎo)致氣虛不能攝血生血以致的血虧，這種情況下，氣虛是最初的病機(jī)，補(bǔ)氣自然也屬首要之務(wù)。從陰陽方面考慮，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“陽生陰長，是之謂也”。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中曾用黃芪18 g、知母24 g 治療陰虛發(fā)熱證，他指出：“天地將雨之時(shí)，必陽氣溫暖上升，而后陰雨會(huì)和，大雨隨之。黃芪溫升補(bǔ)氣，乃將雨時(shí)上升之陽氣也；知母寒潤滋陰，乃將雨時(shí)四合之陰雨也。二藥并用，大具陽升陰應(yīng)、云行雨施之妙，膏澤優(yōu)渥，煩熱自退，此不治之治也”[11]。張景岳亦有言：“善補(bǔ)陽者必陰中求陽，善補(bǔ)陰者必陽中求陰”[12]。天地有陰陽，人體有氣血，氣為陽，血為陰，“善補(bǔ)氣者必血中求氣，善補(bǔ)血者必氣中求血”。故李東垣的當(dāng)歸補(bǔ)血湯在組方上與張錫純有異曲同工之妙。

另外，這三處脈證的記載（《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》《脾胃論·卷中》）雖基本相似，但卻有所區(qū)別，故所用之藥也略有調(diào)整。用藥上雖藥品及藥量一致，但當(dāng)歸的用藥部位卻不同，《內(nèi)外傷辨惑論》中所載之方用的是當(dāng)歸，而《蘭室秘藏》中和《脾胃論》腸下血論篇中所載之方用的卻是當(dāng)歸身。李東垣在《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》中有對當(dāng)歸的記載：“其用有四：頭，止血而上行；身，養(yǎng)血而中守；梢，破血而下流；全，活血而不走”[13]。由此可見，由于肌肉勞役所導(dǎo)致的中氣不足、脾氣衰虛、氣不生血的當(dāng)歸補(bǔ)血湯證，應(yīng)重在補(bǔ)行全身氣血，活血而不走，故用全當(dāng)歸；而由于婦人經(jīng)行、產(chǎn)后或腸下血失血所致的當(dāng)歸補(bǔ)血湯證，應(yīng)重在養(yǎng)血而守中，故用的是當(dāng)歸身。此外，對于當(dāng)歸的制法，李東垣選的是酒制，他在《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》中的用藥酒洗篇中曾記載過：“當(dāng)歸酒浸，助發(fā)散之意也”[13]。由此可見，李東垣在此用酒當(dāng)歸也應(yīng)有引導(dǎo)之意，而所引應(yīng)為黃芪所補(bǔ)之氣，使其氣從之而生血。至于當(dāng)歸與黃芪孰君孰臣，李東垣曾在其《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》的附二篇中指出：“主病者為君，佐君者為臣”“用藥各定分兩：為君者最多，為臣者次之，佐者又次之”[13]。由此可見，所謂君臣之分，本在其之主治及用量，當(dāng)歸補(bǔ)血湯，雖以當(dāng)歸命名，然全方之亮點(diǎn)在于重用的黃芪，黃芪五倍于當(dāng)歸，峻補(bǔ)虛損之氣，以其補(bǔ)氣之功生血、攝血，故應(yīng)以黃芪為君，當(dāng)歸為臣。

3.2 當(dāng)歸-黃芪藥對配伍規(guī)律分析

當(dāng)歸補(bǔ)血湯由當(dāng)歸、黃芪兩味藥物配伍而成，其中黃芪補(bǔ)脾氣、益肺氣，是氣中之要藥；而當(dāng)歸善補(bǔ)陰血，為血分之要藥，李東垣曾這樣評價(jià)當(dāng)歸：“此辛甘一味，以其和血之圣藥”[3]。以當(dāng)歸配伍黃芪，可氣血雙補(bǔ)，形成一個(gè)特殊藥對，使用這一藥對的成方自古有之。僅用黃芪與當(dāng)歸配伍的方劑最早可見于南宋《陳素庵婦科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門卷》，其中黃芪與當(dāng)歸的比例為5:6，以治血少“居經(jīng)”癥[14]。后世關(guān)于僅用黃芪與當(dāng)歸的方劑除當(dāng)歸補(bǔ)血湯使用的5:1 的比例外，還有《外科理例》卷七中使用的6:1 比例，用以治療肌熱、燥熱，煩渴引飲之癥[15]；《壽世保元》卷七中使用的2:1 比例，用以治療血?dú)馓摵?，產(chǎn)后無乳之癥[16]；《血證論》卷六中使用的2:1 比例，用以治療下血崩漏之癥[17]；《醫(yī)學(xué)心悟》卷二中使用的4:1比例，用以治療口渴引飲，晝夜不息之癥[18]；《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》卷一百二十五中使用的10:3 比例，用以治療遂致廢寐、神思疲甚，口乾引飲，余謂血虛有熱之癥[19]；《產(chǎn)科心法》下集中使用的10:3 比例，用以治療乍寒乍熱，血虛發(fā)熱之癥[20]。通過這些記載可以看出，古籍中當(dāng)歸黃芪不同的配伍比例，其所載藥效及主治也有差異，這提示不同比例的當(dāng)歸- 黃芪藥對的藥效確會(huì)發(fā)生一些變化。張錫純曾創(chuàng)立“大氣助血法”，認(rèn)為補(bǔ)血應(yīng)先補(bǔ)宗氣，旺元?dú)庖灾硌校溽t(yī)學(xué)著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中共載方187 首，其中有20 首方劑記錄了有關(guān)該藥對的使用，而在這些方劑中，多數(shù)黃芪的用量都會(huì)大于當(dāng)歸，這也符合其補(bǔ)氣助血的思路[21]。

對于當(dāng)歸- 黃芪藥對配伍的潛在作用機(jī)制以及不同比例的當(dāng)歸- 黃芪藥對藥效會(huì)有何變，近年來科研人員也開展了多項(xiàng)研究，如邸睿寧等[22]開展了小鼠實(shí)驗(yàn)以測定當(dāng)歸- 黃芪藥對對D- 半乳糖致衰老小鼠抗氧化的影響，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸- 黃芪藥對可使小鼠體重增加、提高衰老小鼠的臟器指數(shù)，且當(dāng)歸黃芪比例為1:5 時(shí)，改善效果更為顯著。李彥榮等[23]開展了實(shí)驗(yàn)以測試當(dāng)歸-黃芪藥對按5:1、4:1、3:1、2:1、1:1、1:2、1:3、1:4、1:5 這九種比例配伍下，其中的主要有效成分阿魏酸、黃芪甲苷以及毛蕊異黃酮葡萄糖苷含量的變化趨勢，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸黃芪比例1:5 時(shí)，毛蕊異黃酮葡萄糖苷含量最高；當(dāng)歸黃芪比例1:2 時(shí)，黃芪甲苷含量最高；當(dāng)歸黃芪比例5:1 時(shí)，阿魏酸含量最高，可見其主要起效成分確會(huì)隨著二者配伍比例的改變而發(fā)生相應(yīng)的變化。徐順洲等[24]觀察了當(dāng)歸- 黃芪藥對中六種主要成分：阿魏酸、毛蕊異黃酮苷、黃芪甲苷、黃芪皂苷Ⅰ、芒柄花素、毛蕊異黃酮對大鼠血管外膜成纖維細(xì)胞（VAF）合成細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的影響，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該藥對配伍可抑制VAF 合成ECM，而其潛在的作用機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）、基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP-2）、組織金屬蛋白酶抑制因子2（TIMP-2）而達(dá)到的。

黃芪與當(dāng)歸的配伍基于“從陽引陰，從陰引陽”的理論基礎(chǔ)，也體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“氣為血之帥，血為氣之母”的學(xué)術(shù)思想。通過醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)記載及現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)該藥對配伍比例發(fā)生變化時(shí)，臨床療效也會(huì)出現(xiàn)差異，因此臨床上應(yīng)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯這一方劑或應(yīng)用當(dāng)歸黃芪這一藥對時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，靈活調(diào)整其配伍比例，以達(dá)到最佳的臨床療效。

4 小結(jié)

當(dāng)歸補(bǔ)血湯作為李東垣“甘溫除大熱”之方，最早見于其《內(nèi)外傷辨惑論》一書。當(dāng)歸補(bǔ)血湯雖為補(bǔ)血之方，然重在補(bǔ)氣以生血，用僅有兩味藥的精簡藥方將氣血陰陽互根互用的理論發(fā)揮到了極致，不失為補(bǔ)血方劑中最具特色的一首。其中當(dāng)歸黃芪兩味中藥的應(yīng)用及配比也妙用無窮，參照歷年醫(yī)籍記載，不同的配伍比例可激發(fā)不同的功效，而近現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)在不同配比下，其湯劑中的主要起效成分也會(huì)發(fā)生變化，因此臨床應(yīng)用時(shí)也應(yīng)隨證調(diào)整黃芪當(dāng)歸兩藥的比例。希望本文通過對這一藥對配伍的研究分析可為臨床使用當(dāng)歸補(bǔ)血湯帶來一定啟示，并為今后進(jìn)一步開展該藥對的研究奠定一定的理論基礎(chǔ)。