顏嘉宏，張永華

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

張永華教授系浙江省名中醫(yī)，全國首批優(yōu)秀中醫(yī)藥臨床人才，擔(dān)任中國睡眠研究會中醫(yī)專業(yè)委員會副主委、中華中醫(yī)藥學(xué)會心身病分會常務(wù)委員、浙江省醫(yī)學(xué)會行為醫(yī)學(xué)分會主委、浙江省中醫(yī)藥學(xué)會情志病分會主任委員。張教授擅長從情志辨證角度治療失眠問題，指出感染肺炎病毒后出現(xiàn)的失眠是由于外邪侵襲、情志不暢所致，用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療肺炎相關(guān)性失眠，能夠顯著改善患者的睡眠問題。現(xiàn)將張教授治療肺炎感染后失眠的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 情志失調(diào)為肺炎相關(guān)性失眠的主要病機(jī)

失眠在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“不得臥”“目不瞑”“不得眠”等諸多稱謂，其病因繁雜[1]，或因七情內(nèi)傷，或因邪氣外傷，或繼發(fā)他病，但病因病機(jī)總不離營衛(wèi)、陰陽失調(diào)。如《靈樞》一書中就分別記載“陽氣盡，陰氣盛，則目暝，陰氣盡而陽氣盛則寤矣”“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑”。以上論述指出任何導(dǎo)致營衛(wèi)、陰陽失調(diào)的結(jié)果都將引起失眠。同時《素問》記載：“肝熱病者，熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥。”其中“熱爭”一詞說明正邪交爭亦會導(dǎo)致失眠，并伴煩躁不安等情緒表現(xiàn)，這與《傷寒論》第107 條文“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”的癥狀相似。國內(nèi)學(xué)者[2]認(rèn)為辨證歸屬為“寒濕邪”“寒濕”的肺炎感染后失眠患者，是由于寒濕傷及陽氣、阻遏氣機(jī)，因此臨床以熱證最為常見，同時肺炎康復(fù)后仍可見失眠等后遺癥[3]。另外，國外學(xué)者Taquet 等[4]指出，患者在感染肺炎后14 至90 天內(nèi)精神類疾病的患病率有所增加。Wu 等[5]國內(nèi)學(xué)者在一項納入221 970 位肺炎患者的系統(tǒng)性回顧研究中，認(rèn)為抑郁、焦慮、悲傷等情緒是患病期間失眠的重要原因，同時指出失眠人數(shù)占該群體的37.9%，指出不良情緒與肺炎相關(guān)性的失眠密不可分。張永華教授結(jié)合仲景原文“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”，認(rèn)為失眠是由于多種原因所導(dǎo)致的，通常夾雜著情志不暢等因素，與以往的治療經(jīng)驗相比，此類失眠病人更多表現(xiàn)為情緒上的改變，這是由于寒濕邪氣困阻人體氣機(jī)，以致三焦不暢。同時，肺炎康復(fù)后清陽開始升發(fā)，但人體尚處于較虛弱的狀態(tài)，升發(fā)的陽氣易造成“虛火上浮、上擾心神”之象，出現(xiàn)煩躁易怒、焦慮不安、悲傷欲哭等情緒癥狀，進(jìn)一步加重失眠問題。

2 柴胡加龍骨牡蠣湯善調(diào)情志

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107 條條文“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。從原文來看，柴胡加龍骨牡蠣湯所治之證，是由于傷寒表證日久，正氣已傷，邪乘虛陷，樞機(jī)不利并出現(xiàn)氣滯、痰飲內(nèi)結(jié)等癥狀。該方是由柴胡、制半夏、枯芩、桂枝、茯苓、制大黃、龍骨、牡蠣、人參、生姜、大棗、鉛丹組成。其中柴胡為少陽樞機(jī)之要藥，通過調(diào)達(dá)樞機(jī)而舒暢情志?！侗静萁?jīng)解要》言“半夏氣平，稟天秋燥之金氣……平可下氣，氣下則火降也”[6]，故半夏具引陽入陰之功。龍骨、牡蠣俱重，重則鎮(zhèn)靜安神，且兩者性屬陰，可助陽明之調(diào)和，如《本草經(jīng)解要》記載“龍骨氣平，稟天秋收之金氣，入手太陰肺金……氣味降多于升，陰也”“牡蠣氣平微寒……氣味俱降，陰也”[6]，《注解傷寒論》則記載“龍骨、牡蠣，收斂神氣而鎮(zhèn)驚”[7]。黃芩、大黃可清氣分與血分熱，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出大黃“其力沉而不浮……降腸胃熱實以通燥結(jié)，其香竄透竅之力又兼利小便”[8]，用以通腑瀉熱。茯苓可淡滲利水、寧心安神；人參、生姜、大棗可顧護(hù)脾胃，以助祛除邪氣?，F(xiàn)代醫(yī)家進(jìn)一步擴(kuò)展該方的應(yīng)用范圍，如黃煌教授將柴胡加龍骨牡蠣湯視作神經(jīng)精神鎮(zhèn)靜劑[9]，也有學(xué)者認(rèn)為其具有雙向調(diào)節(jié)作用，對于抑郁型患者可疏肝解郁，對于亢奮型患者則可鎮(zhèn)靜安神[10]。歐碧陽等[11]認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯能通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HTPA axis）以及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，對抑郁和焦慮起到改善作用。林珍臣[12]通過總結(jié)歷代醫(yī)家治療情志病的文獻(xiàn)，認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯可用于治療多種疾病，尤其是精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。日本醫(yī)家尾臺榕堂[13]在其著作《類聚方廣義》中說：“柴胡加龍骨牡蠣湯治狂證，胸腹動甚，驚懼避人，入坐獨語，晝夜不眠，或多猜疑，或欲自死，不安于床者。”張教授指出“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”“胸滿煩驚”均為失眠的辨證要點，將柴胡加龍骨牡蠣湯視為治療失眠大法，應(yīng)用于肺炎相關(guān)性失眠病人中療效斐然。在該方的基礎(chǔ)上去鉛丹，加首烏藤、合歡皮及酸棗仁等鎮(zhèn)靜安神之品，痰濕重者加陳皮、半夏、竹茹等，火旺者加夏枯草、黃柏、黃連等。諸藥配伍，立意于調(diào)暢情志，著眼于調(diào)和陰陽，取效于化痰清熱以安神。

3 驗案舉隅

3.1 病案1

某，女，33 歲，2023 年2 月15 日初診，以“寐差半年，肺炎感染后加重2 月”就診?？滔乱姡夯颊邠?dān)心多慮、心煩易怒明顯，入睡困難、眠淺易醒，伴有頭暈頭痛，精力下降，惡心欲吐，雙目干澀，口干口苦，手足冰冷，身熱盜汗，胃脹噯氣、反酸，胃納不佳，大便溏稀，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評分：17 分，患者健康問卷抑郁癥狀群量表（PHQ-9）評分：9 分，廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）評分：11 分。中醫(yī)診斷為：不寐，痰熱擾神，心神不安。治擬柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方如下：柴胡10 g、黃芩12 g、生白芍15 g、黃連6 g、黃柏12 g、桂枝15 g、制吳茱萸3 g、淮小麥30 g、姜竹茹10 g、天麻9 g、夜交藤30 g、合歡皮30 g、炒酸棗仁20 g、煅珍珠母（先煎）30 g、鉤藤（后下）12 g、炙甘草5 g。14 劑，水煎300 mL，每天14 時、19 時各服150 mL。二診：服藥后患者睡眠改善，情緒較前平穩(wěn)，其余癥狀減輕，但仍眩暈，入睡前怕冷，夜間盜汗，大便偏溏，舌偏紅苔少，脈細(xì)。PSQI 評分：13 分，PHQ-9 評分：7 分，、GAD-7 評分：1 分。二診予：柴胡10 g、黃芩12 g、生白芍15 g、黃連6 g、黃柏12 g、制吳茱萸3 g、姜竹茹10 g、天麻9 g、夜交藤30 g、合歡皮30 g、炒酸棗仁20 g、煅珍珠母（先煎）30 g、鉤藤（后下）12 g、制半夏12 g、茯苓15 g、麩炒枳殼12 g、陳皮10 g、肉桂3 g、炙甘草5 g。三診未至，電話隨訪得知睡眠已基本滿意。

按：本例患者平素性格多思多慮，已失眠半年，近2 個月肺炎感染后睡眠更差，求診時情緒心煩易怒。此系長期焦慮不安而暗耗心陰，陰血漸虧則無以制陽，虛火上擾則見煩怒異常，遂從寐差發(fā)展至不寐，兼具多種軀體癥狀。治擬柴胡加龍骨牡蠣湯加減，以珍珠母替龍牡二味，重鎮(zhèn)安神之余更減礙胃之慮，以三黃瀉心湯意合桂萸二熱藥，更兼白芍、酸棗仁等藥補(bǔ)益心陰、肝血，以期平調(diào)寒熱、糾虛實錯雜之功，天麻引藥上行。二診患者訴諸癥減輕、睡眠改善，但仍多思多慮，故前方再合溫膽湯以化痰飲。

3.2 病案2

某，女，71 歲，2023 年1 月18 日初診，以“平素寐差，肺炎感染后加重近1 月”就診?；颊咂剿匦郧槠?，現(xiàn)寐差伴心煩易怒。主要表現(xiàn)為入睡困難，需2 h 才可入睡，睡眠4 ～5 h，盜汗較多，白天頭昏，神疲乏力，身熱汗出，胃納尚可，大便自調(diào)，舌偏紅少津苔薄少，脈細(xì)。PSQI 評分：14 分，PHQ-9 評分：4 分，GAD-7 評分：3 分。查血常規(guī)、生殖激素常規(guī)、Th1/Th2 相關(guān)細(xì)胞因子皆無異常。中醫(yī)診斷為：不寐，痰熱擾神。治以柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方如下：黃芩12 g、黃連6 g、焦梔子10 g、酒白芍15 g、浮小麥30 g、茯苓15 g、夜交藤15 g、合歡皮30 g、炒酸棗仁20 g、百合15 g、煅珍珠母（先煎）30 g、炒枳殼12 g、生甘草5 g。14 劑，水煎300 mL，每天14 時、19 時各服150 mL。二診：服藥2 周后，患者心煩急躁易怒較前改善，入睡困難已不明顯，盜汗已止，但仍感煩熱、多夢，舌體灼熱不適，夜間口干明顯，胃脘痞脹、噯氣反酸，矢氣頻繁。PSQI 評分：10 分，PHQ-9 評分：3 分，GAD-7 評分：1 分。上方加黃柏12 g、姜半夏10 g、甘松10 g、姜厚樸15 g、制吳茱萸3 g，繼服14 劑。三診：患者睡眠改善明顯，入睡困難的次數(shù)減少至≤1 次/ 周。

按：本例患者為老年女性，平素性情急躁、寐差，肺炎感染后失眠加重。刻下見精神差，實驗室檢查報告皆無異常。諸癥虛實夾雜，以虛為主，考慮可能余邪未盡，不宜大補(bǔ)，加之心煩易怒明顯，故以情志辨證入手。治擬柴胡加龍骨牡蠣湯化裁，柴胡證不明顯故去之，半夏因燥亦去之，以黃芩、黃連、焦梔子三藥清熱瀉火，白芍、百合、小麥、茯苓滋陰除燥，酸棗仁、合歡皮、夜交藤鎮(zhèn)靜寧神。二診患者訴心煩明顯減輕，但胃脘痞脹、反酸噯氣，故加甘松、厚樸、制茱萸以護(hù)胃消脹。因前熱已瀉，故二診時加半夏，以引陰入陽助眠，加黃柏以清余熱。三診時，患者睡眠已滿意。

4 其他兼證的治療

頭部癥狀明顯者，加用天麻、升麻、白蒺藜等引藥上行；大便干結(jié)不暢者，加用瓜蔞子、火麻仁、柏子仁、桃仁等潤腸通便；大便溏稀者加干姜、肉桂溫養(yǎng)脾胃；胸悶不適者，加用瓜蔞皮、枳殼、紫蘇葉、木香等寬胸理氣；軀體癥狀明顯者，配伍桂枝、生白芍；腹脹納差者，加用烏藥、沉香曲、炒雞內(nèi)金；咽喉不適者，加用木蝴蝶、桔梗；胸腹隱痛者，加用路路通、王不留行、白芍；反酸噯氣者，加用烏賊骨、吳茱萸、干姜；頭部畏風(fēng)者，加用蔓荊子、藁本、僵禪、蟬蛻；手足心發(fā)熱者，加用竹茹、知母、黃柏。臨床兼證眾多，其余兼證不一而足。

5 結(jié)語

一般認(rèn)為肺炎康復(fù)的后遺癥將隨著時間的推移而逐漸緩解，但時至今日，包括失眠等肺炎后遺癥仍常見于門診病人。張永華教授治療此類患者，除應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯外，還加以言語勸慰，使患者重視情志調(diào)攝及加強(qiáng)情緒管理能力，以取得更好的療效。