宋具敏

（貴州省甕安縣中醫(yī)醫(yī)院，貴州 甕安 550400）

剖宮產(chǎn)是一種比較常用的手術(shù)方案，主要應(yīng)用于產(chǎn)婦妊娠末期或臨產(chǎn)后，可經(jīng)腹腔切開(kāi)子宮膀胱反折腹膜、推開(kāi)膀胱，切開(kāi)子宮下段，娩出胎兒及其附屬物，應(yīng)用率比較高[1]。剖宮產(chǎn)可應(yīng)用于存在骨盆大小異常、巨大兒、子宮收縮乏力、胎位異常、預(yù)計(jì)無(wú)法順產(chǎn)等情況的產(chǎn)婦群體，促進(jìn)產(chǎn)婦分娩，從而挽救產(chǎn)婦及新生兒生命，也有助于改善妊娠結(jié)局。但是剖宮產(chǎn)也會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)不必要的創(chuàng)傷，相比于自然分娩來(lái)說(shuō)，術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較長(zhǎng)，術(shù)后疼痛感也更加劇烈，對(duì)產(chǎn)婦舒適度產(chǎn)生不良影響[2]，進(jìn)而延長(zhǎng)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。因此，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦可通過(guò)術(shù)后鎮(zhèn)痛減輕疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。從剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的麻醉方式上看，靜脈鎮(zhèn)痛泵、硬膜外鎮(zhèn)痛泵等鎮(zhèn)痛方式是比較常用的方法，但是這些鎮(zhèn)痛方式易引起不良反應(yīng)，如嘔吐等。腹橫筋膜阻滯是一種新型麻醉鎮(zhèn)痛方法，能通過(guò)局部神經(jīng)阻滯起到鎮(zhèn)痛作用，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全性比較高[3]。本文主要分析對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施腹橫筋膜阻滯對(duì)其術(shù)后快速康復(fù)的促進(jìn)效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇 我 院2022 年10 月 至2023 年10 月 接 收的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦80 例，經(jīng)雙盲法分為試驗(yàn)組與參照組，每組40 例。試驗(yàn)組：年齡為23 ～38 歲，平均年齡（28.46±3.04）歲；孕周為37 ～42 周，平均（39.87±1.85）周。參照組：年齡22 ～39 歲，平均年齡（28.02±3.42）歲；孕周為37 ～42 周，平均（39.28±1.49）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，P＞0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受剖宮產(chǎn)分娩；單胎自然妊娠；知情同意參與研究；能夠配合研究開(kāi)展，能提供一般資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知、精神等方面損害或障礙；參與其他研究者；對(duì)本次研究用藥存在禁忌證者；不符合剖宮產(chǎn)指征者；存在嚴(yán)重臟器功能損傷者。

1.2 方法

產(chǎn)婦入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)后產(chǎn)婦常規(guī)采取左側(cè)臥位，確定L3-4或者L2-3椎間隙的位置,使用正中入路穿刺蛛網(wǎng)膜下腔，見(jiàn)腦積液回流后（無(wú)血），緩慢注入含10%葡萄糖溶液的鹽酸羅哌卡因10 ～15 mg。麻醉阻滯平面達(dá)到雙側(cè)T6則蛛網(wǎng)膜下腔麻醉成功。剖宮產(chǎn)手術(shù)均按照常規(guī)方式進(jìn)行。

參照組接受常規(guī)自控硬膜外鎮(zhèn)痛，使用225 mg 鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20163206；規(guī)格：10 mL:75 mg）+100 μg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL:50 μg）+68 mL 的0.9%氯化鈉注射液，背景劑量2 mL/h。

試驗(yàn)組產(chǎn)婦接受腹橫筋膜阻滯，術(shù)畢引導(dǎo)產(chǎn)婦取仰臥位，將肋緣至髂棘間腹部充分暴露，將超聲探頭頻率調(diào)整為6.6 MHz ～13 MHz，以橫向方式置于腋前線、肋緣至髂棘間腹部。仔細(xì)辨別產(chǎn)婦的腹橫肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌等，使用超聲探頭進(jìn)行定位，通過(guò)平面進(jìn)針?lè)▽⑨橆^置入到產(chǎn)婦的腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間，回抽確定沒(méi)有誤入血管后緩慢推注0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20163206；規(guī)格：10 mL:75 mg）20 mL，使用同樣的方式將同等劑量藥物注入對(duì)側(cè)腹部。首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間）、不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分（術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h）、不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度（術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h）、不良反應(yīng)發(fā)生率（低血壓、頭痛、嘔吐）。鎮(zhèn)靜評(píng)分：采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)估，分值為1 ～6 分，1 分為存在焦慮或煩躁不安癥狀；2 分為安靜、合作、定向力比較好；3 分為嗜睡但是對(duì)指令的反應(yīng)比較敏捷；4分為處于睡眠狀態(tài)但是可喚醒，對(duì)于強(qiáng)聲刺激反應(yīng)比較敏捷；5 分為睡眠狀態(tài)，對(duì)于強(qiáng)聲刺激反應(yīng)比較遲鈍；6 分為處于深度睡眠當(dāng)中，對(duì)于強(qiáng)聲刺激并沒(méi)有任何反應(yīng)。1 分表明鎮(zhèn)靜不足，5 ～6 分則表明鎮(zhèn)靜過(guò)度。疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分方式評(píng)估產(chǎn)婦疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高則疼痛程度越嚴(yán)重，最高分為10 分。

1.4 數(shù)據(jù)處理

選用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料實(shí)施χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料實(shí)施t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

試驗(yàn)組產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于參照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（d，± s）

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（d，± s）

門(mén)排氣時(shí)間 首次進(jìn)食時(shí)間 首次下床時(shí)間 住院時(shí)間組別 例數(shù) 首次肛試驗(yàn)組 40 1.28±0.46 1.58±0.46 1.43±0.38 6.52±1.49參照組 40 2.18±0.59 2.76±0.61 2.03±0.49 8.61±2.33 t 值 7.6084 9.7683 6.1197 4.7794 P 值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 比較兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜效果

試驗(yàn)組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜效果評(píng)分均比參照組高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 比較兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜效果評(píng)分（分，± s）

表2 比較兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜效果評(píng)分（分，± s）

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h試驗(yàn)組 40 3.16±0.54 3.35±0.61 3.15±0.37 3.05±0.42參照組 40 2.53±0.59 2.45±0.59 2.51±0.49 2.45±0.53 t 值 4.9818 6.7073 6.5923 5.6115 P 值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

1.3 研究指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（首次肛門(mén)排氣時(shí)間、

2.3 比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度

試驗(yàn)組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分均比參照組低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛評(píng)分（分，± s）

表3 比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛評(píng)分（分，± s）

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h試驗(yàn)組 40 2.65±1.12 3.48±1.12 4.23±1.21 4.35±1.04參照組 40 3.78±1.21 4.52±1.05 5.52±1.05 5.72±1.27 t 值 4.3345 4.2844 5.0926 5.2785 P 值 0.0000 0.0001 0.0000 0.0000

2.4 比較兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生率

試驗(yàn)組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生率比參照組低（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 比較兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生率[例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)能有效解決產(chǎn)婦在陰道分娩過(guò)程中出現(xiàn)的難產(chǎn)或胎兒窘迫等問(wèn)題，在一定程度上能保證母嬰安全，是一項(xiàng)比較常用的手術(shù)操作，但是由于手術(shù)需要切開(kāi)的組織比較多，對(duì)產(chǎn)婦的創(chuàng)傷比較大，產(chǎn)婦術(shù)后會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛癥狀，也會(huì)影響到產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，因此需要加強(qiáng)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛處理[4]。在既往的鎮(zhèn)痛方法當(dāng)中，通常是應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行處理，能緩解產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，但是這一方式的應(yīng)用易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)，不利于產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)。隨著麻醉學(xué)不斷發(fā)展，超聲技術(shù)不斷完善，目前大部分醫(yī)院都會(huì)應(yīng)用腹橫筋膜阻滯方法進(jìn)行麻醉，主要是在剖宮產(chǎn)手術(shù)操作完畢之后在超聲引導(dǎo)下將麻醉藥物注射到產(chǎn)婦腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，從而對(duì)這一平面的腹壁神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，最終起到鎮(zhèn)痛作用[5]。

從研究結(jié)果上看：試驗(yàn)組產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛評(píng)分比參照組低，P＜0.05。說(shuō)明剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦接受腹橫筋膜阻滯有助于減輕疼痛程度。相比于常規(guī)硬膜外自控鎮(zhèn)痛來(lái)說(shuō)，腹橫筋膜阻滯的應(yīng)用范圍更加廣泛，因此能有效抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，減輕產(chǎn)婦的疼痛程度。羅哌卡因作為一種有效的麻醉藥物，應(yīng)用于產(chǎn)婦的腹橫筋膜阻滯當(dāng)中有良好的麻醉效果，除此之外，應(yīng)用于外科手術(shù)中也有一定作用，也可應(yīng)用于急性疼痛控制當(dāng)中，可采用持續(xù)硬膜外輸注或間歇性單次用藥方法，有良好的應(yīng)用效果[6]。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于參照組，P＜0.05。腹橫筋膜阻滯應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛中能促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。剖宮產(chǎn)手術(shù)給產(chǎn)婦帶來(lái)的創(chuàng)傷比較大，會(huì)引起嚴(yán)重內(nèi)臟疼痛，同時(shí)還會(huì)引發(fā)嚴(yán)重焦慮、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及恐懼等情況，對(duì)產(chǎn)婦的呼吸情況造成不良影響，延長(zhǎng)胃腸功能指標(biāo)的恢復(fù)時(shí)間，降低產(chǎn)婦舒適度。腹橫筋膜阻滯的應(yīng)用則能有效緩解產(chǎn)婦的內(nèi)臟疼痛癥狀，改善肌肉松弛度，產(chǎn)婦也能更好地休息，有助于保持產(chǎn)婦的身心健康，幫助產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)[7]。另外，羅哌卡因有良好的鎮(zhèn)痛效果，可抑制炎癥介質(zhì)釋放，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，對(duì)改善產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)也有一定作用。腹橫筋膜阻滯可有效阻滯交感神經(jīng)通路，從而避免產(chǎn)婦產(chǎn)生比較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，抑制兒茶酚胺與應(yīng)激激素釋放，預(yù)防凝血系統(tǒng)被激活。疼痛本身會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)應(yīng)激反應(yīng)，促使皮質(zhì)醇、腎上腺素等指標(biāo)水平上升，對(duì)子宮收縮產(chǎn)生抑制作用，不利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)，通過(guò)腹橫筋膜阻滯的應(yīng)用則能有效減少麻醉藥物的使用劑量，保證產(chǎn)婦安全，提升產(chǎn)婦用藥安全性[8]。

從安全性方面分析：試驗(yàn)組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生率比參照組低，P＜0.05。由此可見(jiàn)，腹橫筋膜阻滯應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛中的安全性較高，原因可能在于腹橫筋膜是位于腹橫肌與腹外筋膜之間的薄腱膜，屬于腹內(nèi)筋膜總層的一部分，將麻醉藥物注入這一部位之后能充分抑制前腹壁神經(jīng)痛覺(jué)傳導(dǎo)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)當(dāng)中，不僅鎮(zhèn)痛效果比較好，能滿(mǎn)足剖宮產(chǎn)麻醉需求，還能減少麻醉藥物的使用量，從而減輕麻醉藥物給身體帶來(lái)的不良損害，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[9]。腹橫筋膜阻滯中使用羅哌卡因作為局部麻醉藥物，這一藥物屬于長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥物，有良好的感覺(jué)神經(jīng)阻滯作用，對(duì)于心血管的影響相對(duì)較小。國(guó)外有研究認(rèn)為，羅哌卡因這一局部麻醉藥物有比較低的脂溶性與比較高的血漿蛋白結(jié)合率，因此將其應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛當(dāng)中可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還能在一定程度上減少麻醉藥物的使用劑量，這也是相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率較低的原因之一。腹橫筋膜阻滯阻斷的是感覺(jué)神經(jīng)分支，并不會(huì)影響到這一節(jié)段的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，術(shù)后產(chǎn)婦能盡快下床活動(dòng)，對(duì)促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)也有一定作用，符合現(xiàn)代快速康復(fù)理念。隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展，將其應(yīng)用于腹橫筋膜阻滯當(dāng)中能以超聲作為引導(dǎo)開(kāi)展相應(yīng)的阻滯，可視化神經(jīng)阻滯技術(shù)逐漸成熟，且逐漸應(yīng)用于臨床當(dāng)中，能進(jìn)一步提升阻滯定位準(zhǔn)確性，配合超聲技術(shù)可明確進(jìn)針情況，了解到產(chǎn)婦的麻醉深度，無(wú)需使用神經(jīng)刺激儀幫助操作者定位阻滯區(qū)域，可進(jìn)一步增強(qiáng)阻滯效果，應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施腹橫筋膜阻滯的效果顯著，不但能縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，還能減輕疼痛感，減少不良反應(yīng)，值得推廣。