唐 詩，尤昭玲，邢藝璇，劉文娥，熊 桀*，劉未艾

1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007；2.澳門科技大學，澳門999078；3.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙410005；4.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙410208

近年來，我國總體生育率顯著下降[1]，子宮內(nèi)膜功能障礙是女性不孕的常見病因[2]。 由于宮腔操作的次數(shù)增加，子宮內(nèi)膜損傷性不孕在女性不孕中占比上升[3]。 子宮內(nèi)膜厚度是子宮內(nèi)膜容受性的重要指標之一[4]，子宮內(nèi)膜低于能使胚胎成功種植的最低閾值，為薄型子宮內(nèi)膜（thin endometrium, TE）[5]。目前，大部分研究參考EL-TOUKHY[6]的研究，認為排卵日子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm，即為TE。TE 導致生殖預后不良，在輔助生殖技術中尤為突出。 TE 與子宮內(nèi)膜機械損傷、腺上皮生長緩慢、子宮動脈高阻力、雌孕激素受體的表達等相關[7]，常采用改善凝血、宮腔微刺激、宮腔灌注、干細胞治療等[8-10]。 但其安全性、遺傳毒性有待進一步研究，且臨床上仍有部分難治性TE 對上述治療不敏感[11]。

尤昭玲教授，全國名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。 尤昭玲教授臨證診療婦科疾病近50 年，研習歷代古籍，結合現(xiàn)代醫(yī)學，通過大量的臨證案例，整理形成獨特的診療理論與臨床策略。尤昭玲教授認為，傳統(tǒng)補腎、活血等治法對TE療效欠理想，且理論、治法仍值得商榷，應與時俱進，站在現(xiàn)代角度辨治，提出“補脾養(yǎng)宮”的辨治思路。

1 TE 的中醫(yī)學認知

在月經(jīng)周期中，卵巢分泌激素主導卵泡、子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性變化，子宮內(nèi)膜形態(tài)、功能正常，才能主導女性正常孕育、行經(jīng)。 中醫(yī)學認為子宮內(nèi)膜屬于奇恒之府胞宮范疇，根據(jù)臨床證候，TE 屬于“不孕”“月經(jīng)過少”“滑胎”等范疇。 外邪直損胞宮，或五臟與奇經(jīng)八脈的異常，均可能影響胞宮功能[12]。醫(yī)家臨證論治，常將TE 分為腎虛血瘀、脾腎兩虛、肝郁氣滯等證型[13]。研究表明，淫羊藿[14]、菟絲子[15]等單味中藥及復方中的主要活性成分能通過分子靶點等改善子宮內(nèi)膜厚度及妊娠率。 針灸[16]、保留灌腸[17]等輔助治療手段均能一定程度改善子宮內(nèi)膜厚度與妊娠結局。

2 胞宮與臟腑經(jīng)絡生理功能

女子胞宮為中空之臟，藏精氣而不瀉，主司行經(jīng)、孕育胎兒的重要功能。 腎藏精而主生殖，心藏神而主血脈，脾主運化且主統(tǒng)血，肝藏血而主疏泄，肺朝百脈而主治節(jié)，沖、任、督三脈起于胞宮，故五臟之氣血精津通過奇經(jīng)八脈與胞宮相連。 對于育齡期女性，胞宮作用在于孕胎育子，故五臟皆主生殖，非獨腎也。而奇經(jīng)八脈為其庇佑。以胞宮為核心，由心（心包）、腎為主導之臟，共同構成“生殖內(nèi)環(huán)”；肝、脾、肺為關鍵之臟環(huán)繞內(nèi)環(huán)，稱為“生殖外環(huán)”，胞脈、胞絡直接溝通。 尤昭玲教授根據(jù)胞宮與臟腑經(jīng)絡氣血關系圖[18]，將奇經(jīng)八脈縱橫網(wǎng)絡的胞宮生理關系稱為“胞宮生殖雙環(huán)”，示意圖見圖1。

2.1 脾與胞宮的聯(lián)系

脾為后天之本，居中州，灌四旁。（1）脾為生血之源?！端貑枴の暹\行大論》云：“心生血，血生脾?！毙臑槠⒅福纳?，脾氣旺盛賴心血滋養(yǎng)、心陽溫煦；脾運化飲食水谷，散布精微，心血化生賴脾運化之精微物質(zhì)，正如《靈樞·決氣》釋道：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！惫势樯?。（2）脾為血脈之統(tǒng)?！夺t(yī)貫·陰陽論》云：“陽統(tǒng)乎陰，血隨乎氣?！毖涸诿}道中循行，有賴脾氣統(tǒng)攝，脾氣旺，則營在脈中，絡脈充盈。（3）脾生后天之精?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。 ”先后天之精共為腎中精氣，先天之精秉于父母，后天之精大部分源于脾胃納運與肺氣輸布之精，在腎氣封藏作用下潛藏，不斷充實先天之精與臟腑、百骸，因此，脾是后天之精主要來源。 脾通過助心主血脈、扶腎填精，通過胞脈、胞絡與胞宮貫通流注，是胞宮的物質(zhì)源泉。經(jīng)絡上，脾與沖任二脈分別交于三陰交、中極，沖任起于胞宮，經(jīng)脈相連，故脾所化精微物質(zhì)，亦通過奇經(jīng)八脈網(wǎng)絡直達胞宮，充盈濡養(yǎng)。

2.2 心、腎、肝、肺與胞宮的聯(lián)系

女子胞宮為奇恒之腑，藏精氣而不瀉，居心腎之間。 《傅青主女科·女科上卷·種子》云：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物?！薄端貑枴ぴu熱病論》云：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡于胞中?！笨芍?、血是子宮蓄滿的物質(zhì)基礎，心主一身血脈，即心化赤為血，并在心陽鼓動下，血循經(jīng)脈流注，貫通濡養(yǎng)臟腑、皮毛、四肢百骸。胞脈上屬在心，血隨心脈下而輸于胞脈，則胞宮得血之濡養(yǎng)。腎為先天之本，精之處也，腎精化生天癸，乃“生殖之源”。 正如《類經(jīng)·臟象別論》中言“腎之精液入心化赤而為血”，精血同源，腎精充，則心血旺?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸鞍j者，系于腎。 ”腎精能直接通過胞絡向胞宮灌輸精氣。 心、腎與胞宮通過胞脈、胞絡密切相連，是胞宮之根本。 《傅青主女科·女科上卷·種子》云：“胞胎上系于心包，下系于命門，系心包者，通于心也；系名門者，通于腎也。 ”亦印證心-胞宮-腎之間脈絡相連的生理關系。

經(jīng)脈上，《素問·骨空論》言督脈別絡“上貫心，入喉”；《靈樞·經(jīng)脈》記載督脈與足少陰腎經(jīng)同是“貫脊屬腎”；腎與任脈交于關元；《靈樞·逆順肥瘦》中描述“夫沖脈者，五臟六腑之海也……其下者，注少陰之大絡”，可見心、腎通過督、任、沖三脈與胞宮聯(lián)系。

女子以肝為先天。 《外經(jīng)微言·心火》云：“肝木氣通，腎無阻隔；肝木氣郁，心腎即閉塞也。 ”心、腎通過脈絡與胞宮溝通，肝氣條達，脈絡氣暢，是心腎交合于胞宮的重要條件。 《素問·經(jīng)脈別論》云：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。 毛脈合精，行氣于府?！狈螢槿A蓋，能朝百脈。故功能上，肺將合成一身之氣，散布氣血精津于皮毛、臟腑；同時肺氣肅降，助心行血，下注胞脈。

2.3 奇經(jīng)八脈與胞宮的聯(lián)系

五臟輸布的氣血精津需要通過奇經(jīng)八脈與胞宮形成網(wǎng)絡輪回，經(jīng)絡循行、生理功能上與胞宮關系密切[19]。

3 “補脾養(yǎng)宮”臨證思路

子宮內(nèi)膜屬于胞宮的一部分，在體屬肉。 唯有生殖內(nèi)環(huán)精血充盛，胞脈、胞絡柔暢無滯，外環(huán)功能正常，奇經(jīng)八脈滲灌維系，胞宮方能精血滿盈而受物。TE 常見病機為胞宮精血虧虛，或兼絡脈瘀滯，胞膜痿而不長。 因此，治療重在健脾益氣。

3.1 治痿獨取陽明

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首提痿疾，乃筋、脈、肉、皮、骨五體之痿不能用。 《素問·太陰陽明論》云：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。 ”脾衰氣弱，水谷不化，精微不輸則四肢不養(yǎng)，是痿病之內(nèi)因?！吨T病源候論》首提胎萎之病，因“血氣虛損。 胞臟冷者，胎則翳燥，萎伏不長”。 《婦人規(guī)·胎孕類》云：“婦人多脾胃病者有之，倉稟薄則化源虧而沖任窮也。 ”胎之養(yǎng)賴之胞宮，臟腑、經(jīng)脈充養(yǎng)胞宮，胞宮精血足，則納物受胎，胎元與胞宮血脈相通。 脾胃衰，血弱氣盡，則胞宮、胎元失養(yǎng)，發(fā)為“胎萎”。 中醫(yī)古籍有五體之痿、胎萎記載，尤昭玲教授認為胞宮亦有痿病，為“胞痿”。 先天之精不足者，胞痿發(fā)于二七之前，表現(xiàn)為胞宮痿弱細?。òㄗ訉m及附件），胞膜不長，即西醫(yī)學之“幼稚子宮”“始基子宮”（包括“早發(fā)型卵巢功不全”）；二七之后胞痿者，后天之精與血生化乏源，或過度耗損，蓋胞體已成，而應月生長的的胞膜貧瘠，即西醫(yī)TE、子宮內(nèi)膜功能不全等（包括“卵巢儲備功能下降”）。

《素問·痿論》云：“陽明者，五臟六腑之?！瓡c氣街而陽明之為長，皆屬于帶脈而絡于督脈。 ”故“治痿獨取陽明”，陽明與沖任督三脈關系密切，遂通于胞宮，而陽明屬土，經(jīng)絡、用藥上應“各補其榮，各通其俞，調(diào)其虛實，和其順逆”。 故對于“胞痿”，調(diào)補心腎同時，必治以健補脾胃，脾胃健運，后天之本足，心腎乃旺，胞宮得養(yǎng)，胞膜乃長。

3.2 先天為體，后天為用

中醫(yī)學認為，腎藏精，主生殖。 腎中精氣稟于父母，充于水谷。 《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“先天天癸始母，后天精血水谷生。 ”《傅青主女科·女科下卷·妊娠》云：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生?！笨芍忍熘y靠水谷精微驟生，然而，后天之氣尤宜速補，脾生精，腎藏精，即為“后天之精”，脾旺精足，則腎實不虧。

故治胞宮虧虛之要，貴在健脾以實后天之本?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室?！卑麑m按月滿盈而瀉，經(jīng)血如流水，精血之源不可斷絕，故脾胃是胞宮精血不斷補充之源，而腎氣封藏乃安宮之本，宜健脾為主，佐以固腎。

3.3 火土交互，心脾同治

中醫(yī)學認為，心脾兩臟關系密切。 （1）心為脾之母，脾為心之子，五行生克制化理論中，心火與脾土互為母子，制化失衡，則可出現(xiàn)母（心）病傳子（脾），或子病及母。 （2）心脾功能交互。 《素問·經(jīng)脈別論》云：“食物入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！薄秱H山堂類辨·辨血》中云：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤為血。 ”故心與脾功能上相互影響，心調(diào)控脾之散精，而脾輔佐心主血脈。（3）心脾神志互用。《類經(jīng)·疾病類》云：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志……思動于心則脾應。 ”《針灸甲乙經(jīng)·卷一·精神五臟論第一》云：“思發(fā)于脾而成于心。 ”心主神志，控脾之思；思慮傷脾，累及于心。而神志的異常同時影響血脈運行、水谷納運。（4）心脾經(jīng)脈相通。《靈樞·經(jīng)脈》云：“脾足太陰之脈……其支者，復從胃別上膈，注心中?！逼⒅蠼j交貫肝膽心包各經(jīng)?！度数S直指·心氣心疼方論》云：“心之包絡，與胃口相應，往往脾痛連心?！币虼?，心脾雖分居膈膜上下，然經(jīng)脈相連，經(jīng)氣相通。

心與胞宮以胞絡相連，心脾密切聯(lián)系，故論治胞宮，除養(yǎng)心行血之外，當重視心脾之交互，脾旺則心不受邪。

4 “補脾養(yǎng)宮”理論的應用

尤昭玲教授認為TE 的病機為胞宮精血虧虛，胞膜痿而不長。 治療上以補脾益氣為主，兼益腎精、養(yǎng)心血。 若兼胞脈、胞絡虛滯，絡氣不暢，佐以宣脈通絡之品，以通為補。

4.1 以“肉”補脾

補脾之品眾多，尤昭玲教授認為肉厚之品尤擅入脾，如蓮子、山藥、龍眼肉、白扁豆等，以上藥物亦入其他經(jīng)，如心經(jīng)、腎經(jīng)、肺經(jīng)，協(xié)同起效而補胞宮之虛[20]。 擬養(yǎng)膜方為基礎方，并根據(jù)臟腑虛實辨證，擬藥對入方，如：山藥-紫河車，重在補脾腎以填精，適用于脾腎精虧重者；蓮子-肉蓯蓉，重在平補脾腎，藥力和緩，適用于脾腎精虛之輕證；龍眼肉-茯苓，同入心脾二經(jīng)，功專健脾益氣，養(yǎng)心安神，適用于心脾兩虛、血少精虧之證[21]；益母草-雞血藤，適用于內(nèi)膜薄而月經(jīng)量極少，并確定避孕者。

養(yǎng)膜方藥物組成：黃芪15 g，黨參10 g，白術10 g，佛手10 g，當歸15 g，三七花5 g，甘草5 g。功效：益氣養(yǎng)血。 養(yǎng)膜通絡。 用法：每日1 劑，水煎2次各200 mL，分兩次溫服。 方解與應用：方中黃芪為君，甘溫入肺脾二經(jīng)，大補肺脾之氣，以資氣血生化之源，肺朝百脈，黃芪能補肺氣以宣散絡脈，故為君藥，肺脾虛甚者炙用。 黨參、當歸臣之，蓋有形之血生于無行之氣，黨參助黃芪益氣健脾之功，稍加當歸養(yǎng)血和營，與黃芪合為當歸補血湯之義，氣旺則血生，共為臣藥。 白術健脾燥濕，佐助君臣健脾，能補能行，并防他藥滋膩太過；佛手，其形狀奇特似手，歸肝胃脾肺經(jīng)，能疏肝行氣，和胃燥濕，女子以肝為先天，肝調(diào)則氣順血暢，尤昭玲教授善用佛手診療女科之疾；三七花宣絡散滯，而無傷脈破血之弊，共為佐藥。甘草健脾，調(diào)和諸藥，為使藥。全方以健脾為主，兼養(yǎng)血宣絡，通補兼施，補而不滯，適用于脾肺氣虛，血不養(yǎng)胞者。

4.2 芳香走竄，理脾宣絡，以通為補

婦科病宜投其所好，所謂“沁人心脾”。 《藥品化義·五氣所能》云：“香能通氣，能主散，能醒脾陰，能透心氣，能和合五臟。 ”《說文解字·卷七上》云：“香，芳也。 從黍，從甘。 ”甘入脾，故芳香之品最善入脾經(jīng)。 同時，尤昭玲教授認為，花類藥輕柔宣揚，擅入脈絡以理血中之滯。 臨證尤善用人參花、桂花、三七花等[22]。 人參花質(zhì)輕宣揚，芳香通氣，既有人參補氣之性，又能帥脈中之氣。 桂花色黃入脾，辛溫芳香，尤善宣脈通滯，散寒止痛。三七花甘涼平肝。《傅青主女科·小產(chǎn)》云：“肝性最急……肝血來沖，必斷絕心腎之路。 ”三七能活血散瘀，唯恐破血傷脈，而三七花輕柔，擅平肝理血，宣絡不傷脈。 女人如花，柔似水，不耐攻伐，故推崇以花養(yǎng)花，祛疾不伐正[23]。

5 驗案舉隅

陳某，女，32 歲。

初診：2022 年10 月19 日。 主訴：月經(jīng)量少8 個月，有正常性生活而未避孕、未孕4 個月。 孕1 產(chǎn)0，月經(jīng)初潮13 歲，月經(jīng)周期28～32 d，經(jīng)期2～4 d。 末次月經(jīng)2022 年10 月1 日，月經(jīng)量少，量為以往正常量1/3～1/2，色暗紅，無血塊及痛經(jīng)。 現(xiàn)病史：患者于2022 年2 月孕8 周自然流產(chǎn)1 次，未行清宮術，復查B 超宮內(nèi)無殘留，此后月經(jīng)量進行性減少。 現(xiàn)在癥：體力欠佳，神疲，夜間口干，偶有腰骶酸痛，飲食可，睡眠欠安，易醒，二便正常，舌暗，舌苔白，脈弦細。 未避孕。 2022 年8 月18 日（月經(jīng)周期第17 天）三維彩超：子宮內(nèi)膜4.5 mm，欠均勻，雙側壁連續(xù)性欠佳，未見明顯子宮內(nèi)膜缺失及粘連帶，子宮內(nèi)膜血流1 級，不規(guī)則蠕動，雙側子宮動脈舒張期血流缺失，雙側卵巢大小正常，內(nèi)分別可見4 個、5 個卵泡，右側卵巢內(nèi)可見黃體。 西醫(yī)診斷：TE；卵巢儲備功能低下？中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少（氣虛絡瘀證）。治則：健脾益氣，養(yǎng)血理絡，養(yǎng)膜助孕。治療：（1）忌發(fā)物，測量基礎體溫；（2）自擬養(yǎng)膜方加減：黃芪15 g，黨參15 g，山藥20 g，白芍10 g，蓮子15 g，佛手10 g，白術10 g，黑豆10 g，葛根15 g，三七花5 g，甘草5 g。 10劑，每日1 劑，水煎煮，早晚溫服。

二診：2022 年11 月1 日。 末次月經(jīng)：2022 年10月31 日，月經(jīng)量較前增加，無血塊及痛經(jīng)。一般情況同前，舌暗，舌苔薄，舌底脈絡增粗，脈弦細。 診斷同前。 治療：（1）調(diào)經(jīng)方加減：當歸15 g，黃芪15 g，白術15 g，黨參15 g，山藥15 g，益母草20 g，佛手10 g，川芎10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，路路通10 g，三七花5 g，連翹10 g，甘草5 g。4 劑，煎服法同前。（2）養(yǎng)膜方加減：黃芪15 g，黨參15 g，山藥20 g，蓮子15 g，佛手10 g，白術10 g，桑椹10 g，菟絲子10 g，酒黃精15 g，胎菊5 g，肉蓯蓉10 g，甘草5 g。10 劑（接4 劑后服），煎服法同前。（3）月經(jīng)周期第12天監(jiān)測排卵、指導同房。（4）藥膳著床煲1 個，指導同房后第6 天煎服。

三診：2023 年1 月3 日。 末次月經(jīng)2022 年10月31 日。停經(jīng)2 個月，異常出血3 d。2022 年11 月11 日（月經(jīng)周期第12 天）三維彩超：子宮內(nèi)膜厚度8.3 mm，左側優(yōu)勢卵泡18 mm×16 mm。 指導患者11 月13 日至11 月14 日同房。12 月1 日，檢測尿妊娠試驗、血人絨毛膜促性腺激素，確認妊娠。 因疫情未至醫(yī)院檢查，自行服用地屈孕酮片。 3 天前，無誘因出現(xiàn)陰道少量褐色分泌物，今日行B 超檢查，宮內(nèi)妊娠活胎（8 周+大?。?。 現(xiàn)在癥：陰道少量褐色分泌物，偶有腰骶酸痛，惡心反胃，無嘔吐，無腹痛，大便正常，小便頻。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)。中醫(yī)診斷：胎漏（脈絡瘀阻，沖任不固證）。 治則：固沖安胎，理絡止血。 治療：（1）臥床休息，定期復查。 （2）養(yǎng)胎方加減：桑寄生10 g，黃芪15 g，黨參15 g，白術15 g，黃芩炭10 g，菟絲子10 g，續(xù)斷15 g，蓮須5 g，陳皮10 g，紫蘇梗10 g，墨旱蓮10 g，胎菊5 g。 10劑，煎服法同前。 （3）藥膳養(yǎng)胎煲3 個，間隔5 d 煎服1 個。

2023 年8 月30 日電話隨訪，2023 年8 月3 日已順產(chǎn)1 名女性活嬰，健康，母女皆安。

按：患者曾自然流產(chǎn)1 次，后月經(jīng)量進行性減少，超聲提示子宮內(nèi)膜菲薄，子宮動脈血流異常。 其為胞宮精血不充，子宮內(nèi)膜失養(yǎng)。 根據(jù)辨證先予益氣、養(yǎng)血、理絡，故養(yǎng)膜方中重用山藥，以黨參、黃芪、白術等輔助治療，佛手、三七花疏肝理氣以宣暢脈絡，而無礙胎動血之弊，佐以補腎精、養(yǎng)心血之品。隨后，月經(jīng)量增加，予以中醫(yī)學分期序貫助孕，經(jīng)期活血通絡、調(diào)經(jīng)祛疾，經(jīng)后期健脾補腎、助卵養(yǎng)膜以助孕。 監(jiān)測排卵時超聲提示，子宮內(nèi)膜厚度明顯增加，但未復查子宮內(nèi)膜血流情況。三診，已成功妊娠，由于子宮內(nèi)膜容受性受損，加之著床-早孕期間曾感染病毒，胎元與胞宮連結處脈絡瘀滯，出血不歸經(jīng)而溢于胎外，故成胎漏。 遂予補腎、健脾、理絡、止血之治，一則助胎元穩(wěn)固，二則安血理絡。 調(diào)治、助孕、安胎全程體現(xiàn)尤昭玲教授“補脾養(yǎng)宮”思路，兼顧五臟，通補兼施，胞膜充潤，方可經(jīng)調(diào)、孕順。

6 結語

眾多醫(yī)家診治TE，強調(diào)補腎精。腎主生殖，與胞宮關系最為密切，尤昭玲教授認為胞宮與五臟密不可分——心、腎與胞宮通過胞脈、胞絡相連，為其軸心；脾為胞宮精血更新的物質(zhì)基礎，肝、肺為脈絡柔暢之用，為其環(huán)守。TE 的病機為胞宮精血虧虛，胞膜痿而不長，治療上應借鑒“痿證”治療，腎精非后天之氣不能實，心血非后天之氣不能養(yǎng)，故重在培補后天脾胃之氣，選用肉厚之品補脾益氣，兼顧臟腑，佐以花類，理脾宣絡，以通為補。