李江偉，彭清華，呂 怡，彭靜嫻，彭 俊*，姚小磊*

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208

彭清華系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，二級(jí)教授，博士研究生導(dǎo)師，第七批全國(guó)老中藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才“岐黃學(xué)者”，湖南省名中醫(yī)，全國(guó)百名杰出青年中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家。 從事臨床工作30 余年，在眼底疾病的治療中倡導(dǎo)使用“活血利水”法，臨證知常達(dá)變，審證求因，衷中參西，頗具特色。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion, RVO）是一類以視力下降和眼內(nèi)出血為主要臨床表現(xiàn)的眼底血管病[1]，常引起黃斑囊樣水腫、黃斑前膜形成、新生血管性青光眼、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥[2]。RVO 的成因較復(fù)雜，與高血壓、動(dòng)脈硬化、視網(wǎng)膜炎癥、血液高黏度和血流動(dòng)力學(xué)異常等有密切關(guān)系[3]。 過(guò)度疲勞、吸煙或口服避孕藥也為RVO 的誘因[4-6]。RVO 的患病風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增大而增加，是導(dǎo)致中老年人視力障礙的常見(jiàn)眼底疾病[7]。 目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采取激光治療、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療、激素治療或手術(shù)治療的方式以延緩RVO 病程進(jìn)展，但不良反應(yīng)多，醫(yī)療費(fèi)用高，部分患者遠(yuǎn)期療效欠佳[8]。

《證治準(zhǔn)繩·雜病·氣竅門(mén)》稱RVO 為“暴盲”，現(xiàn)代《中醫(yī)眼科學(xué)》教材將其歸屬于“絡(luò)瘀暴盲”的范疇。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病因主要為陰虛陽(yáng)亢、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)，治療多以滋陰潛陽(yáng)、行氣化瘀、化痰活血為主[9]。 彭清華教授基于多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病與“血”“水”之邪密切相關(guān)，血水互結(jié)為關(guān)鍵病機(jī)，以活血利水為基本治療原則，屢獲良效。 本文收集彭清華教授的醫(yī)案醫(yī)話，并結(jié)合臨床跟診經(jīng)歷，將其從“血水同治”辨治RVO 的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “血水同治”理論闡釋

1.1 生理上血水同源互濟(jì)

血是指行于脈道內(nèi)具有濡潤(rùn)作用的赤色液體。津液是指人體內(nèi)具有滋潤(rùn)作用的生理性水液。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為津血同源，血和津均來(lái)自脾胃運(yùn)化的水谷精微，如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“中焦亦并胃中……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”。血和津不僅來(lái)源相同，而且相互補(bǔ)充、互為濟(jì)用，在生理上緊密相連。 《靈樞·邪客》云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化而為血；以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！笔紫龋蛞菏茄褐匾慕M成部分，血和津共同發(fā)揮濡潤(rùn)臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體之功能；其次，血液的正常運(yùn)行依賴津液滋潤(rùn)脈道的功能，津液充足，脈道通利，血液方能正常運(yùn)行；最后，血和津彼此相互轉(zhuǎn)化，在另一方相對(duì)缺乏的情況下以補(bǔ)之不足。 血水同源互濟(jì)，出入內(nèi)外，循環(huán)往復(fù)，周流全身，共同維持人體氣血陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡[10]。

1.2 病理上血水同病互害

血液正常運(yùn)行是津液布散的前提和基礎(chǔ)，當(dāng)氣機(jī)拂郁、陽(yáng)氣虛弱、陰寒凝滯、陽(yáng)熱妄盛，則可導(dǎo)致脈道失其通利之性，影響血液正常運(yùn)行，留而為瘀。瘀血阻滯局部，又可使氣化不利，津液輸布失司、轉(zhuǎn)化不利，停為水飲，泛濫全身，發(fā)為水病，此為血病導(dǎo)致水病。 而津液充盈也是血液運(yùn)行的必要條件，若各種因素導(dǎo)致津液不布，則釀生水濕痰飲，妨礙臟腑氣化，影響氣機(jī)的升降出入，痹阻經(jīng)脈，血停為瘀，此即水病導(dǎo)致血病。血水二邪均為致病因素，又為病理產(chǎn)物，二者膠著難解，可共同致病、相互為害，使疾病纏綿難愈，正如《血證論·汗血》云：“水病而不離乎血，血病而不離乎水。 ”血和水不僅在生理上密不可分，在病理上也彼此影響，故治療瘀血所致之疾患，定要活血以利水，利水助活血，如此方能血水同治，標(biāo)本兼顧，辨治施治[11]。

2 血水互結(jié)為RVO 的關(guān)鍵病機(jī)

2.1 氣血逆亂為RVO 發(fā)病的先決條件

腎精能化生肝血，而肝主藏血，腎精所化之血斂藏于肝中，受肝之調(diào)節(jié)以濡養(yǎng)目珠及全身，又反補(bǔ)于腎，滋養(yǎng)腎精；且肝司疏泄，腎主閉藏，疏泄與閉藏相反相成，從而調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行，使目珠氣血沖和條達(dá)、血道通利；肝血涵養(yǎng)腎陰，防止肝陽(yáng)上亢，腎陽(yáng)溫煦肝陽(yáng)，防止肝脈寒凝，肝腎陰陽(yáng)互滋互制，以維系目珠之陰陽(yáng)平衡[12]。 綜上，肝腎精血充足、陰陽(yáng)協(xié)調(diào)平衡，則血行順通，目精充沛，神光奕奕。 肝腎不足，精血化生不利，則無(wú)以充養(yǎng)目竅，造成目暗失明。 同時(shí)，腎陰枯涸，肝之陰血無(wú)以為養(yǎng)，引發(fā)肝陽(yáng)上亢，氣血逆亂，這既為RVO 的發(fā)病基礎(chǔ)，又可作為致病因素，與痰水合而為患，損及眼底血絡(luò)，造成新的病理改變，故氣血逆亂為RVO 發(fā)病的先決條件。

2.2 氣滯水停為RVO 發(fā)病的始動(dòng)因素

氣與津相對(duì)而言，氣為陽(yáng)，津?yàn)殛?，津液隨三焦內(nèi)外環(huán)流，內(nèi)充血脈，外養(yǎng)肌腠，依賴于氣的推動(dòng)和氣化作用[13]。 陽(yáng)氣和陰津本質(zhì)有異，但又相互聯(lián)系，組成不可分割的整體，共同完成人體的生理活動(dòng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣行則水行，津液的運(yùn)行、輸布、代謝依賴于氣的升降出入。 當(dāng)人身之氣機(jī)閉阻，三焦氣化失司，水道遲滯，終致津液停而不行。一旦水液停聚，可生痰化飲，形成水腫等病變，又隨氣機(jī)流竄全身，伺機(jī)發(fā)病。 肝腎陰虛既成，一定程度上奠定了RVO的發(fā)病基礎(chǔ)。 肝腎精血虧乏導(dǎo)致肝之本體失養(yǎng)，或情志內(nèi)傷引起肝之氣血逆亂，則肝失其條達(dá)、升發(fā)之性，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，津液留聚，停而為痰水，入于血分，凝滯眼底血絡(luò)。因此，彭清華教授認(rèn)為氣滯水停是RVO 病程中的始動(dòng)因素。

2.3 血水互結(jié)為RVO 病程的終末結(jié)局

RVO 病程遷延，病情反復(fù)，加之肝腎不足，無(wú)以滋養(yǎng)其余各臟腑，導(dǎo)致各臟腑氣化失司，氣滯、水飲等病理產(chǎn)物在體內(nèi)不斷蓄積，由于滯氣易阻血行，加之水飲易聚于眼底血絡(luò)，進(jìn)一步造成血水互結(jié)、膠著難解的終末結(jié)局。 瘀血壅滯，損礙血絡(luò)，血不歸經(jīng)，故可見(jiàn)視網(wǎng)膜放射狀或火焰狀出血，伴有滲出。 血水膠結(jié)，阻滯眼底血絡(luò)，聚而成形，故可見(jiàn)眼底視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴(kuò)張，視網(wǎng)膜水腫、滲出，甚至黃斑囊樣水腫，正如《血證論·吐血》中所言“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”。 RVO 可存在血液動(dòng)力學(xué)障礙、血小板聚集及微循環(huán)障礙等血瘀性改變，并引發(fā)視網(wǎng)膜靜脈的炎癥，造成視網(wǎng)膜靜脈的充血、水腫，這些病理性變化的微觀描述與中醫(yī)學(xué)血水互結(jié)阻于血絡(luò)的宏觀臨床表現(xiàn)相一致[14]。

3 從“血水同治”指導(dǎo)RVO 的辨治思路

3.1 肝腎同治，育陰潛陽(yáng)

彭清華教授根據(jù)RVO 本虛的病機(jī)特點(diǎn)，提出“肝腎同治，育陰潛陽(yáng)”的治療思路。 RVO 以陰虛陽(yáng)亢為本，治療當(dāng)以肝腎同治為要義。 RVO 發(fā)于目珠血絡(luò)，而肝開(kāi)竅于目、目生于腎，肝腎精血又能濡養(yǎng)目珠并調(diào)節(jié)絡(luò)脈氣血，故彭清華教授臨證時(shí)尤為注重肝腎同治[15]。如在活血利水的藥物中加入墨旱蓮、女貞子、龍骨、牡蠣、龜甲、懷牛膝、代赭、天門(mén)冬等填補(bǔ)肝腎、滋陰潛陽(yáng)。血水互結(jié)于目珠，膠著眼底血絡(luò)，往往可見(jiàn)癥狀已緩，但病情仍反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。彭清華教授立足于肝腎陰虛這一基本病機(jī)， 運(yùn)用補(bǔ)益肝腎之劑如天麻鉤藤飲等以填補(bǔ)陰血， 潛藏浮陽(yáng)，鎮(zhèn)斂氣血，以防病情復(fù)發(fā)。

3.2 活血散瘀，涼血止血

RVO 病情頑固，可見(jiàn)眼底視網(wǎng)膜靜脈的迂曲、擴(kuò)張，視網(wǎng)膜出血，此為瘀血阻結(jié)于眼底血絡(luò)所致。彭清華教授認(rèn)為，瘀血為有形實(shí)邪，滯于絡(luò)脈，易壅塞氣道，阻礙水道順行，應(yīng)靈活運(yùn)用活血法以疏通絡(luò)脈，剔除衃血，并不忘散瘀止血。 彭清華教授靈活運(yùn)用“止血、清瘀、寧血、補(bǔ)虛”以消散瘀血[16]。 RVO 的瘀血由于陰傷陽(yáng)亢、氣血逆亂，致血不循經(jīng)所引起，故治以活血散瘀，涼血止血。彭清華教授常運(yùn)用出自《眼科六經(jīng)法要》的生蒲黃湯，處方：生蒲黃（包煎）15 g，牡丹皮10 g，墨旱蓮15 g，生地黃15 g，丹參10 g，荊芥炭12 g，郁金10 g，川芎10 g。 此方一則止血。方中重用生蒲黃、荊芥炭涼血止血、活血化瘀，其中《本草正義》謂蒲黃“專入血分，以清香之氣，兼行氣分，故能導(dǎo)瘀結(jié)而治氣血凝滯之痛”，《本草綱目》云荊芥“入足厥陰經(jīng)氣分，其功長(zhǎng)于散瘀血。蓋厥陰乃風(fēng)木也，主血而相火寄之。故血病為要藥”，將其炭炒更能加強(qiáng)止血之功。二則清瘀。瘀血不去，新血不生，故以牡丹皮味辛氣竄，專入血分，散血中瘀滯，清血中伏熱。三則寧血。以生地黃養(yǎng)陰涼血，消瘀通經(jīng)，平諸血逆；墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎、涼血止血；郁金行氣解郁，破血泄瘀；川芎解郁調(diào)經(jīng)，活血祛瘀。四藥合用使沖氣安和，防止出血復(fù)發(fā)。四則補(bǔ)虛。以丹參功同四物湯，養(yǎng)血活血，祛瘀生新，破癥除瘕，調(diào)經(jīng)順脈。

3.3 利水行氣，化痰通絡(luò)

絡(luò)脈是氣血、津液運(yùn)行輸布的微小通道，遍布周身，無(wú)所不及，在眼目分布廣泛，具有易虛、易滯的特點(diǎn)[17]。 RVO 氣滯津停，傷及絡(luò)脈，離經(jīng)之血成瘀，致血水互結(jié)，氣血運(yùn)行遲緩而致眼底絡(luò)脈壅塞，故利水應(yīng)兼顧行氣通絡(luò)?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》曰：“氣與水本屬一家，治氣即治水”，彭清華教授認(rèn)為，在應(yīng)用利水法的同時(shí)應(yīng)配合使用行氣通絡(luò)的藥物，因通達(dá)氣機(jī)，則水液開(kāi)闔有度，血行暢利[18]。 彭清華教授主張運(yùn)用出自《丹溪心法》的四苓散，處方：白術(shù)10 g，茯苓10 g，豬苓15 g，澤瀉12 g。 方中白術(shù)、茯苓相伍，一甘一淡，補(bǔ)運(yùn)相兼，脾土得健，斡旋中焦氣機(jī)，滲利水飲；豬苓味苦，淡滲而無(wú)補(bǔ)益；澤瀉味咸，咸者潤(rùn)下而兼補(bǔ)益，故豬苓、澤瀉合用，性善下行，通竅利水，潤(rùn)燥適均，無(wú)偏頗之患。 除此之外，彭清華教授還配以行氣活血、通利絡(luò)脈之品以加強(qiáng)利水之功，如香附、川芎、香附、丹參、郁金等辛香藥物，如葉天士所云：“攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”。

4 驗(yàn)案舉隅

朱某，男，58 歲。

初診：2021 年9 月10 日。 主訴：右眼視力驟降2 d，加重1 d?；颊? 天前出現(xiàn)視力下降，自認(rèn)為是最近工作疲勞的緣故，未予重視。 1 天前癥狀加重，故前來(lái)就診。 現(xiàn)癥見(jiàn)：右眼視物模糊，頭暈耳鳴，胸脅脹滿，腰膝酸軟，情緒急躁，夜寐欠安，納食尚可，大便偏硬，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦細(xì)數(shù)。 專科情況：右眼視力0.2，左眼視力0.8。 雙眼眼壓（-）。 雙眼眼前節(jié)、左眼眼底（-）。 散瞳后眼底照相示：右眼視盤(pán)充血、水腫，視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴(kuò)張，視盤(pán)周圍及周邊部放射狀、火焰狀出血。 光學(xué)相干斷層掃描檢查：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，其間有低反光的液性暗區(qū)；左眼未見(jiàn)明顯異常。 既往有高血壓、高血脂病史，規(guī)律服用降壓藥、降脂藥（具體用藥不詳）。 西醫(yī)診斷：右眼視網(wǎng)膜靜脈阻塞。 中醫(yī)診斷：右眼暴盲（血水互結(jié)證）。中醫(yī)治法：活血利水，化瘀止血。予以生蒲黃湯合四苓散加減。處方：車前子（包煎）30 g，生蒲黃（包煎）15 g，牡丹皮10 g，墨旱蓮15 g，生地黃15 g，丹參10 g，荊芥炭12 g，郁金10 g，川芎10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，豬苓15 g，澤瀉12 g。 7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚飯后1 小時(shí)溫服。散血明目片（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，0.31 g×100片/瓶）口服，每次8 片，每日3 次。

二診：2021 年9 月17 日，現(xiàn)癥見(jiàn)：右眼視物模糊較前略有改善，頭暈耳鳴、腰膝酸軟等癥狀緩解，余癥未變，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦數(shù)。 專科情況：右眼視力0.3，左眼視力0.8。 雙眼眼壓（-）。 散瞳后眼底照相示：右眼視盤(pán)水腫、視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張較前緩解，視盤(pán)周圍出血灶較前吸收；左眼眼底（-）。 光學(xué)相干斷層掃描檢查：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫厚度降低；左眼未見(jiàn)明顯異常。 辨證同前，于前方添加三七（沖服）3 g，車前子減至20 g，去豬苓、澤瀉，7 劑，煎服法同前。 散血明目片口服，4 盒，服法同前。

三診：2021 年9 月24 日。 現(xiàn)癥見(jiàn)：視力較前明顯提升，余癥狀明顯改善，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦。專科情況：右眼視力0.6，左眼視力0.8。 雙眼眼壓（-）。 散瞳后眼底照相示：右眼視盤(pán)水腫、視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張較前明顯緩解，視盤(pán)周圍出血灶較前基本吸收；左眼眼底（-）。 光學(xué)相干斷層掃描檢查：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫厚度明顯降低；左眼未見(jiàn)明顯異常。前方減去荊芥炭、丹參、郁金，添加龍骨、牡蠣（包煎）各15 g，龜甲、懷牛膝各10 g，陳皮15 g。 14 劑，煎服法同前。 囑患者避寒熱，忌食辛辣刺激食物，保持心情舒暢。并停用散血明目片，注意復(fù)查血壓、血脂。

2022 年1 月隨訪，患者病情趨于穩(wěn)定，囑其長(zhǎng)期觀察眼部情況，3 個(gè)月后復(fù)查，并積極治療高血壓、高血脂等原發(fā)病。

按：患者為中年男性，平素嗜好煙酒，生活負(fù)擔(dān)重，工作壓力大，致肝腎虧損，陰虛陽(yáng)亢，氣血逆亂于上，致氣滯津停，血水互結(jié)于眼底血絡(luò)，故見(jiàn)視盤(pán)充血、水腫，視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴(kuò)張，視盤(pán)周圍及周邊部放射狀、火焰狀出血。血水膠結(jié)，遮蔽神光，故見(jiàn)視物模糊。 肝腎精血不足，虛陽(yáng)浮越于頭目，故見(jiàn)頭暈耳鳴、腰膝酸軟、胸脅脹滿；肝腎陰血虧損加之平素情志內(nèi)傷，致肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，郁而化火，故見(jiàn)情緒急躁、夜寐欠安、大便偏硬等癥；舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦細(xì)數(shù)。綜其脈證，證屬血水互結(jié)，治以活血利水、化瘀止血。方選生蒲黃湯合四苓散加減。方中加用車前子補(bǔ)益肝腎兼利水明目，生蒲黃、荊芥炭、牡丹皮涼血止血化瘀，墨旱蓮、生地黃養(yǎng)陰涼血散瘀，丹參、郁金、川芎活血行氣通絡(luò)，白術(shù)、茯苓健脾滲濕，豬苓、澤瀉利水消腫。諸藥合用，共奏活血利水、化瘀止血之功，切中病機(jī)，旨在標(biāo)本兼治。

二診，患者視網(wǎng)膜靜脈出血、視網(wǎng)膜水腫較前改善，雖癥狀仍在，但整體向愈，故于前方添加三七，車前子減量，減去豬苓、澤瀉。此舉以加重止血之功，防止血留瘀之弊，并且降低利水力度，防耗氣傷正，影響疾病預(yù)后。三診時(shí)，視力恢復(fù)明顯，余癥漸解，眼底出血灶、水腫基本消失，應(yīng)中病即止，故于前方減去荊芥炭、丹參、郁金防活血太過(guò)，耗損正氣?；颊咂剿馗文I不足，故添加龍骨、牡蠣、龜甲、懷牛膝滋補(bǔ)肝腎以潛陽(yáng)，防氣血逆亂。 滋補(bǔ)之品易膩礙脾胃，影響其運(yùn)化功能，故添加陳皮理氣健脾。 縱觀治療全程，注重補(bǔ)益肝腎，配合活血利水、行氣通絡(luò)，同時(shí)不忘散瘀止血，故獲良效。

5 結(jié)語(yǔ)

古今醫(yī)家對(duì)于治療RVO 有豐富的經(jīng)驗(yàn)，如國(guó)醫(yī)大師唐由之從氣血辨證入手治療RVO，以調(diào)治氣血為治則，每能力挽陳疴[19]；韋企平教授認(rèn)為RVO 的基本病機(jī)為痰瘀互結(jié)，宜治以化痰祛瘀[20]；謝立科主任醫(yī)師結(jié)合RVO 的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制，提出“絡(luò)損積阻”病機(jī)說(shuō)，提出祛積通絡(luò)法治療RVO[21]。 彭清華教授立足于“血水互結(jié)”理論，運(yùn)用活血利水法治療RVO，注重肝腎同治、育陰潛陽(yáng)，常用天麻鉤藤飲；同時(shí)，活血不忘散瘀止血，利水兼顧行氣通絡(luò)，治以活血利水、化瘀止血，方選生蒲黃湯合四苓散加減。 衷中以參西，取得良好臨床療效，并能降低復(fù)發(fā)率，可供同道參考與借鑒。