黃 羚，顧元燁，江 媚

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

在全球老齡化的大時(shí)代背景下，不孕癥的發(fā)病率迅速飆升，不僅嚴(yán)重危害人類生殖健康[1]，其導(dǎo)致的低出生率更是加重社會(huì)負(fù)擔(dān)的主要矛盾。輔助生殖技術(shù)的發(fā)展為不孕癥患者帶來了福音，其中胚胎著床率是決定妊娠結(jié)局的關(guān)鍵[2]。胚胎著床是胚胎和子宮之間一個(gè)動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的相互作用過程，這一過程包括將植入前胚胎發(fā)育為具備植入能力的囊胚，同時(shí)子宮內(nèi)膜接受囊胚，并發(fā)揮其黏附子宮內(nèi)膜上皮的作用，這一作用也叫子宮內(nèi)膜容受性[3]e4。中醫(yī)有胞宮、胞脈、胞絡(luò)的概念，目前尚未形成完善的胞宮胞脈胞絡(luò)理論體系，并且它們與子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)系亦無系統(tǒng)探討。本文通過文獻(xiàn)挖掘探討胞宮、胞脈、胞絡(luò)的形態(tài)功能及生理病理機(jī)制，探索胞宮胞脈胞絡(luò)理論指導(dǎo)子宮內(nèi)膜容受性低下的診治。

1 胞宮、胞脈、胞絡(luò)

1.1 胞宮、胞脈、胞絡(luò)溯源 “胞宮”一詞最早記載見于北宋朱肱撰《類證活人書》：“熱入胞宮，寒熱如瘧?！盵4]子處和女子胞均為胞宮之別稱?！白犹帯笔滓娪凇鹅`樞·五色》?！芭影笔滓娪凇端貑枴の迮K別論》，因其中空似腑，藏精似臟，故為奇恒之腑之一。明·張介賓形象地描繪了胞宮的形態(tài)，在其《婦人規(guī)·子嗣類》中引用朱丹溪所言：“中分為二，形如合缽，一達(dá)于左，一達(dá)于右?！盵5]同時(shí)在《類經(jīng)》當(dāng)中指出：“所謂胞者，子宮是也，此男女藏精之所，皆得稱為子宮?！盵6]由此可見，胞宮非女性所獨(dú)有，兩性蓄藏生殖之精的部位為胞宮。今人有混淆現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言“子宮”與中醫(yī)理論所指“有子之宮”者，謬誤“女子胞”為“女子之獨(dú)有奇恒之腑”者，實(shí)為后世對(duì)胞宮的釋義有偏差所致。元·朱丹溪在《格致余論·受胎論》中提到：“陰陽交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一系在下，上有兩歧?！盵7]這些描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)識(shí)的子宮是空腔器官，形態(tài)為倒置梨形相一致?！额惤?jīng)·臟象類》中記載胞宮的解剖位置“子宮……居直腸之前，膀胱之后”[6]，與近現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為的“子宮在帶脈以下，盆腔中央，小腹正中，前為膀胱，后鄰直腸，同時(shí)下連陰道”相吻合。胞宮為中醫(yī)特有術(shù)語，并不完全對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的子宮，胞宮的位置、形態(tài)類同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)子宮、輸卵管、卵巢及相關(guān)的神經(jīng)和血管的解剖位置，同時(shí)涵蓋了它們所有的生理功能。

“胞脈”最早記載于《素問·評(píng)熱病論》：“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中?！盵8]63胞脈隸屬于心，“心主身之血脈”，心氣能推動(dòng)血液運(yùn)行，并且通過脈管濡養(yǎng)全身。胞脈是由心臟供養(yǎng)的血脈，并且這條血脈循行至胞中，這里的“胞”應(yīng)當(dāng)理解為女子胞，即胞宮。后世依據(jù)《靈樞·五音五味》[9]“沖脈、任脈皆起于胞中”，認(rèn)為胞脈就是沖脈、任脈的說法是不正確的。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》明確指出：“沖者……其脈在胞室之兩旁，與任脈相連?！盵10]沖脈貫穿全身，任脈起于胞中，確實(shí)是胞脈的重要組成部分?！鞍}”應(yīng)當(dāng)理解為胞宮上的血脈，即包括了循行至胞宮的十二經(jīng)脈（例如手少陰心經(jīng)）、奇經(jīng)八脈（例如沖脈、任脈）以及其他不屬于經(jīng)脈的血脈。這里的“胞脈”就解剖位置而言，既非手少陰心經(jīng)，也不是沖脈，它類似于子宮內(nèi)膜以及子宮內(nèi)膜上的大血管、螺旋小動(dòng)脈及相關(guān)受體等[3]215。

胞脈即是胞絡(luò)的說法是不正確的。“脈”單獨(dú)論及時(shí)指的是血脈，而絡(luò)脈是“諸脈之浮而常見者”?！端貑枴て娌≌摗吩弧鞍j(luò)者，系于腎”，明確指出了胞絡(luò)實(shí)際是胞宮上的脈絡(luò)，是腎中精氣輸注于胞宮的道路[8]88。所以，盡管胞脈、胞絡(luò)都與胞宮相關(guān)，但二者其實(shí)并非一脈，它們一條隸屬于心，另一條則屬于腎。此外，清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中將胞絡(luò)含義延伸為“臟腑隸下之絡(luò)”，所以“入宮之絡(luò)脈”“出宮之絡(luò)脈”又當(dāng)隸屬于胞絡(luò)的范疇[11]。胞絡(luò)相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱維系子宮的韌帶，宮旁結(jié)締組織、神經(jīng)以及毛細(xì)血管等。

1.2 胞宮、胞脈、胞絡(luò)的生理功能 胞宮的主要生理功能為行月事、種子、孕育胎兒，另外有分泌帶液、潤澤陰部的功能，還能發(fā)動(dòng)胎兒分娩、排泄產(chǎn)后惡露等，其作用須在腎氣盛、天癸至、任通充盛的條件下才能發(fā)揮。胞宮所藏的生殖之精有二，一為輸精孕子，二為蓄精育胎。由于胞宮的功能不同于一般的臟腑，臟藏而不瀉，腑瀉而不藏，而胞宮非臟非腑，亦臟亦腑，它形態(tài)似腑，而功能類臟，故被稱為奇恒之府，既能藏又能瀉，并且藏瀉有序。如妊娠期表現(xiàn)為藏而不瀉，而排出經(jīng)血、帶液和娩出胎兒則是瀉而不藏。值得注意的是，卵巢的生理功能亦當(dāng)隸屬于胞宮范疇，卵子的生長、發(fā)育、成熟有賴于腎精的滋養(yǎng)，并且借助于水谷精微得以不斷供給，此表現(xiàn)為胞宮“藏”的狀態(tài)；卵子發(fā)育成熟到一定程度而釋放排出的源動(dòng)力又來源于腎陽的鼓動(dòng)，此屬胞宮“瀉”的功能。

胞脈的生理功能描述始見于《素問·評(píng)熱病論》：“月事不來者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中?！盵8]63今人在《中醫(yī)婦科學(xué)》教材中總結(jié)為：“胞脈……其功能是把臟腑匯聚于沖任二脈的陰血下注于胞宮，以維持其生理功能?！盵12]心主血脈，胞脈是心氣主血、充養(yǎng)胞宮的載體。胞脈的重要組成部分沖脈亦稱血海，調(diào)節(jié)全身氣血，另一組成部分任脈對(duì)于腹部的氣血灌注及臟器的輸布濡養(yǎng)起到?jīng)Q定性作用，故有“任主胞胎”之稱。組成胞脈的其他血脈作為載體和串聯(lián)樞紐，通達(dá)氣血，與十二經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈共同發(fā)揮胞脈的蓄藏輸布濡養(yǎng)作用。胞脈充盛，精微滲灌胞絡(luò)，維持胞宮氣血津液的正常功能發(fā)揮，女子得以行經(jīng)孕子；胞脈瘀滯，則胞絡(luò)氣血不暢，影響胞宮氣血津液的輸布和互化，胞宮失調(diào)。

古籍對(duì)于胞絡(luò)的生理功能描述較少。隋·巢元方《諸病源候論》提到：“胞絡(luò)傷損，子臟虛冷、氣下沖則令陰挺出，謂之下脫?！盵13]由此可見，胞絡(luò)具有提系胞宮并維持其正常功能的作用。絡(luò)脈分陰陽，據(jù)《血證論》“陰絡(luò)者，謂軀殼之內(nèi)，臟腑、油膜之脈絡(luò)”[13]，胞絡(luò)具備陰絡(luò)下行的流動(dòng)屬性和輸布?xì)庋蛞褐料嚓P(guān)臟腑的功能。胞宮的氣血由臟腑化生，“津液和調(diào)，變化而赤為血，血和則孫脈先滿溢，乃注于絡(luò)脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈”[14]。心腎之精血賴胞絡(luò)推動(dòng)下行至胞宮，充盈胞宮血脈，構(gòu)成胞宮之所藏；生殖之精以及帶下經(jīng)血等代謝廢物又由胞絡(luò)輸布出胞宮，構(gòu)成胞宮之所瀉。胞絡(luò)系于足少陰腎，并使胞宮與腎臟發(fā)生直接聯(lián)系，臟腑氣血（尤其是腎中精氣）通過胞絡(luò)滲透彌散到胞宮，從而濡養(yǎng)胞宮。絡(luò)脈為聚血之處，本身有易出入、易瘀滯、易成積的特點(diǎn)。胞宮的絡(luò)脈為血海之絡(luò)脈，環(huán)流的氣血上應(yīng)胞脈，下行胞宮，易受臟腑氣血盈虧、沖脈氣血逆亂的影響，若胞絡(luò)失暢則難以維持胞宮藏瀉有序。

2 胞宮胞脈胞絡(luò)參與子宮內(nèi)膜容受性的構(gòu)建

古醫(yī)籍中并無子宮內(nèi)膜容受性這個(gè)概念，它隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展而逐漸被學(xué)者所重視。這個(gè)概念早在1973 年由Psychyos[15]首次提出，指子宮對(duì)胚胎的接受能力，它的建立需要胞宮、胞脈、胞絡(luò)以及相關(guān)臟腑共同協(xié)調(diào)完成。子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力不僅需要適宜的子宮內(nèi)膜厚度，更需要良好的內(nèi)膜微循環(huán)。近年來，子宮內(nèi)膜血液供應(yīng)對(duì)建立子宮內(nèi)膜容受性的作用越來越受到重視[16-18]。子宮內(nèi)膜血供來自于子宮及宮旁的動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管等，即胞脈、胞絡(luò)?！陡登嘀髋啤ど暇怼しN子》云：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也?！盵19]清代《女科經(jīng)綸》引繆仲淳曰：“女子系胞于腎……陰臟也?！盵20]清·陳士鐸在《石室秘錄》中提到胞宮“……為心腎接續(xù)之關(guān)”[21]，即胞宮為心腎交會(huì)之處?！熬珴M”“血足”正是良好的子宮內(nèi)膜環(huán)境（內(nèi)膜厚度及血供）的體現(xiàn)，而心與胞宮連接途徑是胞脈，連接腎與胞宮的經(jīng)脈是胞絡(luò)，心血及腎精通過胞脈和胞絡(luò)布達(dá)于胞宮而形成心腎相交的生理表現(xiàn)。胞脈、胞絡(luò)是心、腎與胞宮連接的樞紐，故胞宮、胞脈及胞絡(luò)的生理功能正常才能“精滿”和“血足”，即腎精充盛，良好的子宮內(nèi)膜容受性才能建立，謂“有子之道也”。月經(jīng)周期中隨著子宮內(nèi)膜的增厚，子宮內(nèi)膜發(fā)生增生期和分泌期的改變，同時(shí)內(nèi)膜上的螺旋小動(dòng)脈及血管增生為受精卵的著床做好準(zhǔn)備。如果沒有妊娠則螺旋小動(dòng)脈痙攣，血管斷裂，從而子宮內(nèi)膜組織脫落，最終月經(jīng)來潮。子宮內(nèi)膜分泌轉(zhuǎn)化的功能當(dāng)屬胞脈的功能范疇。子宮內(nèi)膜增生、分泌、脫落的周期性變化則正是胞脈、胞絡(luò)功能體現(xiàn)的具體形式。

3 胞宮胞脈胞絡(luò)功能失常將導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性低下

胞絡(luò)和胞脈是心腎功能得以實(shí)現(xiàn)的通道，若邪氣入侵胞絡(luò)，影響胞脈、胞絡(luò)的氣、血、津液的輸布，胞絡(luò)及胞脈失于通暢或滲灌功能失常，從而導(dǎo)致胞宮失于濡養(yǎng)或胞宮失疏，婦科相關(guān)疾病乃生。《素問·評(píng)熱病論》云“月事不來者，胞脈閉也……今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來”[8]，描述了胞脈的病理表現(xiàn)。胞脈、胞絡(luò)閉阻，影響心主血脈的功能，使“心氣不得下通”，不能推動(dòng)血液向下到達(dá)于胞宮，就會(huì)造成胞宮“瀉”的功能異常，導(dǎo)致“月事不來”，形成閉經(jīng)。合適的子宮內(nèi)膜厚度的形成正是胞宮“藏”的功能體現(xiàn)，而良好的內(nèi)膜血流亦是胞宮“瀉”的功能之具體體現(xiàn)，子宮內(nèi)膜容受性低下導(dǎo)致的不孕癥也是由于胞宮藏瀉功能失常所致。

腎虛則胞脈胞絡(luò)胞宮失養(yǎng)，不能攝精凝孕。胞脈胞絡(luò)失疏則導(dǎo)致胞脈不暢，日久亦不孕。腎氣虧損，胞脈失疏，則易影響腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，而沖任不充，胞宮瘀滯，不利于孕卵的著床，形成腎虛血瘀而致不孕，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)子宮內(nèi)膜容受性低下的病理相似[22]。通過文獻(xiàn)研究[23-28]我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為子宮內(nèi)膜容受性的主要病機(jī)為腎虛血瘀，在我們前期研究中通過聚類分析也得出同樣的結(jié)論[29]。因此，本病治療應(yīng)以補(bǔ)腎活血為主。國家級(jí)名老中醫(yī)肖承悰認(rèn)為子宮內(nèi)膜容受性低導(dǎo)致的不孕癥核心病機(jī)為腎氣不足，胞脈不暢，治療注重補(bǔ)腎氣，通胞脈，自擬方二補(bǔ)助育湯能夠改善子宮內(nèi)膜血循環(huán)及增加子宮內(nèi)膜厚度，有效地提高了再行輔助妊娠的成功率[30]。

4 小結(jié)

胞宮解剖結(jié)構(gòu)包括子宮體、宮頸、卵巢、輸卵管、盆壁以及相關(guān)的血管、神經(jīng)、韌帶、受體等。胞脈和胞絡(luò)屬于胞宮的一部分，胞脈在功能上類似于子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜上的大血管、螺旋小動(dòng)脈、神經(jīng)、受體等，而胞絡(luò)的功能相當(dāng)于維系子宮的韌帶以及宮旁的毛細(xì)血管、神經(jīng)等。胞脈、胞絡(luò)將臟腑（心、腎）化生之氣血全面布散于胞宮，心、腎通過胞脈、胞絡(luò)與胞宮相聯(lián)系，共同調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性的建立，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)失調(diào)都有可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性低下，從而造成經(jīng)、孕失常。