王行寬

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007

光陰荏苒，回眸從醫(yī)以來，不覺已屆耄耋之歲，意欲小結本人從醫(yī)之部分心得體會，命名為“杏林醫(yī)話”。隨靈感而筆錄之，不拘長短，僅供各類業(yè)醫(yī)者學習參考，未敢言經驗，僅作拋磚之舉。

1 “雜病治肝”之理論淵源：三生萬物

《素問·三部九候》曰：“三而成天，三而成地，三而成人。 ”《道德經》又曰：“道生一，一生二，二生三，三生萬物。”為何“三”能成天、成地、成人？“三”能生萬物？ 這與“三”在五行中的排列順序、所主季節(jié)及其特征均密切相關。

《尚書·洪范》曰：“一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。 ”《醫(yī)宗金鑒·運氣要訣》曰：“天一生水……地二生火……天三生木……地四生金……天五生土。 ”故五行的排列順序應為水、火、木、金、土。木序列為“三”，木應肝臟，亦應四季之春季。萬物凋零的嚴冬，一旦立春，不久便出現(xiàn)一派生機勃勃、萬物復生之態(tài)，故“三”生萬物。內傷雜病經治療后雖能有所恢復，但臟腑生發(fā)之氣受損，恐非一般扶正祛邪之法所能濟事，可選用柴胡、當歸、白芍等養(yǎng)肝、疏肝之品，以激活、助長臟腑生發(fā)之氣，此為筆者感悟而倡導“雜病治肝”之理論淵源之一。

2 倡導張仲景首創(chuàng)的“病-脈-證-治”診治模式

醫(yī)圣張仲景創(chuàng)立診治疾病的“病-脈-證-治”模式，即辨病-辨脈-辨證-辨治模式，以下分別簡述“病-脈-證-治”的意義。

2.1 辨病

病由病因、病機、臨床表現(xiàn)、病之屬性、疾病之歸類等共同組成。 通過望、聞、問、切四診搜集病情資料，加以綜合分析、確診疾病，對于此病便有了較全面的了解，因此，張仲景非常重視疾病診斷的確定，如“太陽病脈證并治”等篇。 將疾病喻為一棵生病的大樹，樹由樹根（病因）-樹干（病機關鍵）-樹枝（分證、分型等）組成。 作為臨床醫(yī)生，首先要把握病機關鍵這一至關重要環(huán)節(jié)。 病機猶如大樹的樹干，即使是參天大樹，其樹干一般只有一個（榕樹除外），分枝（分證、分型）再多，亦由樹干而派生，足以體現(xiàn)把握病機關鍵的重要性。

2.2 辨脈

中醫(yī)診病通過望、聞、問、切四診而實現(xiàn)?！峨y經·六十一難》曰：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧。 ”張仲景將“脈”列為“病-脈-證-治”診治模式的第二位，列于“病”與“證”之間，其含義是：疾病的診斷、證候（型）的明確，除了依據(jù)其臨床表現(xiàn)外，脈象是作為診斷的客觀依據(jù)，類似西醫(yī)學的各項指標的檢測結果。 王冰在《重廣補注黃帝內經素問·靈蘭秘典論》中言：“消息異同，求諸物理。 ”即明辨臟腑功能的異同，必須求助于客觀的依據(jù)。 《質問本草》亦云：“能知物理，能曉醫(yī)宗。 ”由此可知歷代醫(yī)家均極為重視脈診，非獨仲景也。

脈象意義有二：一是脈形的客觀表現(xiàn)及其所主的病證，如浮脈表示外感表邪等；二是表明病機、病證之屬性，如脈緊為寒證，脈緩為虛證，脈浮緊為表寒證，脈浮緩為表虛證等。 診脈之時，切忌以脈浮數(shù)有力、脈浮數(shù)無力作為表實、表虛證的脈象，如發(fā)熱患者，豈有心率不加速、脈象不數(shù)之理？數(shù)則為熱，此為外感風熱，或溫病初期的脈象。學者若能細辨仲景的脈象，自然會悟徹，恕不一一列舉。

2.3 辨證

病與證的關系，若皮之與毛，證附于病，皮之不存，毛將焉附？外感風寒的太陽病，有表寒證、表虛證之分，但不能籠統(tǒng)講，表證均有表實證、表虛證之分。再言之，即使證相同而病不同，其具體治法亦強調同中有異。大多數(shù)疾病，因臨床表現(xiàn)的多樣性，故據(jù)脈、癥尚可分為數(shù)個證型（證候），總的治則雖一致，然具體治法還是同中有異，如麻黃湯、桂枝湯均主治外感風寒，而又有表實、表虛之異！

2.4 辨治

治是指治則治法。 治則是指治療原則、總體策略，如虛則補之、實則瀉之、寒者熱之、熱者寒之、虛實并治等；治法是指具體的治療方法，如發(fā)散風寒、和解少陽、補腎益精、益氣健脾等。一般而言，疾病診斷及證候（型）明確后，即可予以相應的治療，如肺氣虛證治之補益肺氣，肝火旺證予以清瀉肝火等。 即強調理、法、方、藥的一致性。 但醫(yī)道高明者，往往多不囿于此，或根據(jù)臟腑相生相克之理，或遵《難經·六十九難》中“虛則補其母，實則瀉其子”之訓，而采用異乎常規(guī)之法論之，如肺氣虛證不一定補肺氣，可采用健脾益氣法，虛則補其母，以培土生金；肝火旺證不一定清瀉肝火，實則瀉其子，可予清泄心火，子能令母虛；如治肝火旺之左金丸，用黃連清心火，心火清，火不克金，肺金健旺，又能克木，如此一箭雙雕，故應強調“論治”，而非“施治”！

綜上所述，故吾倡導推崇張仲景創(chuàng)立疾病的診治模式：“病-脈-證-治”診治模式，其為中醫(yī)診治疾病的最大特色！

3 論治胸痹心痛擷要

胸痹心痛之病名出自《雜病廣要》，《金匱要略》中以“胸痹心痛氣短”命名。其病屬虛實夾雜，虛為心氣營虧乏（心以氣為用，心主血屬營?！峨y經·十四難》中提出“損其心者，調其營衛(wèi)”，故提出心氣營虧虛），實為痰瘀互結，心絡經隧狹隘或閉塞，常并發(fā)心動悸、脈結代、心力衰竭等。其治則為間者并行（或為虛實兼治），可用補益氣營、豁痰化瘀、寧心通絡之治法。 方用歸芍生脈散合柴胡陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯等加減治之。

吾每臨證治療胸痹心痛之時，倡導心病治肝，虛則補其母，肝心并治。 《明醫(yī)雜著·五臟論》曰：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。 ”可用柴胡、當歸、白芍、香附、郁金等疏肝、柔肝之品。 臨床針對兼夾病癥，活用權變之法：合并風眩（高血壓者）者，可用天麻、鉤藤、白蒺藜、石決明、生牡蠣等平肝潛陽之品；合并消渴（糖尿?。┱?，可用天花粉、石斛、百合、生地黃、知母等清熱養(yǎng)陰、生津潤燥之品；合并脂濁（高脂血癥）者，可用決明子、山楂、荷葉、澤瀉等瀉濁、升清、消導之品；合并心力衰竭、咳痰、胸悶、喘促者，可選用炒葶藶子、杏仁、茯苓、浙貝母、桑白皮等瀉肺、清熱、化痰之品；合并下肢浮腫較著者，可用茯苓、桂枝、澤瀉、豬苓、白術、車前子等通陽、健脾、利水之品。

4 論治大腸脹擷要

久瀉、久泄，然“瀉、泄”總是癥狀，推薦以“大腸脹”命名，病名出自《靈樞·脹論第三十五》，其曰：“大腸脹者，腸鳴而痛濯濯，冬日重感于寒，則飧泄不化”。大腸脹病雖在大腸，因于傳道（傳導）失司，然與肝、脾關系密切。 《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。大腸者，傳道之官，變化出焉?！蓖翆崉t敦阜：敦者，厚也；阜者，高也。 土虛則卑陷：卑者，低也；陷者，坑也。故《素問·陰陽應象大論》云：“清氣在下，則生飧泄。 ”《臨證指南醫(yī)案·卷二》曰：“脾宜升則健。 ”脾主運化水濕，虛則水濕不化，“濕盛則濡泄”等，以上闡明大腸脹傳道（傳導）失司之因與脾虛氣陷、清陽不升或兼濕邪內蘊相關。 脾與肝，若土與木，土虛則肝木相克，“見肝之病，知肝傳脾， 當先實脾”（《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》）。反之，亦應悟及見脾之病，知多為肝克，當先治肝。肝木失疏，不僅自身郁滯，犯及脾土，易致脾虛，亦可致脾氣郁滯，故伴見腹脹痛、腸鳴、矢氣、便溏而解而不爽，即“腸鳴而痛濯濯”是也。 以上提示治療脾虛失健、大腸傳導失司之疾，必須肝脾并治，即“抑木扶土”“木疏土而脾滯以行”（《醫(yī)碥·五臟生克論說》）。

熟諳大腸脹的病機關鍵后，其治法自能了然于胸，主要以益氣健脾、升舉清陽、疏肝理氣、疏風勝濕或清利濕熱為主法，隨癥加減。 方藥遣選隨醫(yī)者經驗而定，不外乎痛瀉要方、香砂六君子丸、參苓白術散。 脾陽虛者，合理中湯；寒濕重者，合藿香正氣丸、藿樸夏苓湯、三仁湯；濕熱重者，合葛根芩連湯等。

本人經驗推崇以升陽益胃湯為主治之。 本方出自《脾胃論》，由黃芪、法半夏、人參、炙甘草、獨活、防風、白芍、羌活、橘皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白術、黃連組成。方中人參、黃芪、白術、茯苓、法半夏、陳皮益氣健脾、行氣和胃，為脾胃虛弱證的治本之舉。 方中用羌活、獨活、防風、柴胡之由有三：一為疏肝，“肝欲散，急食辛以散之”（《素問·至真要大論篇》），上述藥物性辛，故均有疏肝之效；二為羌活、獨活、防風均為風類藥，風能勝濕，與脾虛生濕病機吻合；三為上述藥物均具升舉之效，風性上揚，有遂脾氣宜升則健之性。白芍有養(yǎng)肝陰血之效，肝體陰用陽，養(yǎng)其肝陰則其用自平，與柴胡并用，補疏兼施，有平和肝自身陰陽之寓意，且與甘草相伍，酸甘化陰，緩急止痛。 “治濕不利小便， 非其治也”（《醫(yī)學正傳·卷之六·黃疸》），故方選澤瀉、茯苓相伍以淡滲水濕，尤其稱道處為選用澤瀉，此藥有治水神禹之功，澤者，潤澤利尿之意，補其不足之水；瀉者，利其多余之水濕，利水而不傷陰，寓西醫(yī)排鈉保鉀利尿之意。 黃連則治脾氣郁滯化熱兼濕熱之邪，亦可配用炮姜，苦辛寒溫并用，“脾為坤土得溫始健”。 切記臨證尚須隨證權變，切不可膠柱鼓瑟！

5 論治不寐擷要

不寐為臨床常見病癥（包括失眠癥、睡眠障礙、抑郁-焦慮癥以失眠為主要痛楚者）。 各家見識、治法有同有異，各有千秋。 然一般多從心治，心主神，為神之主宰，神明出焉。 分虛實論治：虛為氣陰或氣血虧虛，心神失養(yǎng)；實多由痰熱內擾，心神受擾。 或虛或實，最終均導致神不安舍或神不入舍而成不寐。亦有從肝腎虧虛、心腎不交論治者，臨床亦屬常見。

臨證近六十載，吾于不寐辨治體會頗多，在吸取前人學術及治驗的基礎上，提出“人身神之三維體系”，詳述如下：心雖主神，為神之主宰，然神又非盡歸心之獨主，如《素問·宣明五氣篇》所云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。 ”而神、魄、魂、意、志均屬神之范疇，各有其內涵及分工側重而已。 其中與睡眠關系最為密切的臟腑當以心、肺、肝（膽）為主。 心藏神，為神之主宰；肺藏魄，魄神主醒，主寤；肝膽相照，肝主升，膽主降，為人身重要的氣機升降之軸，肝藏魂，魂神主睡，主寐。 如此心、肺、肝（膽），神、魄、魂共同構筑人身神之三維體系。 若此三者和衷共濟，相互協(xié)調，則自能寤寐正常。 若難以入眠，寐亦夢擾易醒，不易復眠，心煩易躁者，則系肝不藏魂，魂難以入舍或不安舍之象。 治療時須心、肺、肝，神、魄、魂兼顧。 臨床恒以氣陰兩虛，心肺失養(yǎng)兼夾肝膽失疏，痰熱內擾，神魂難以入舍為常見。 又有年老體弱、久病體虛，心脾兩虛、氣血不足、氣陰兩虛、肝腎虧虛、心腎不交致心神失養(yǎng)之分，茲分述之。

5.1 氣陰兩虛、心肺失養(yǎng)、肝膽失疏、痰熱內擾證

心主血藏神，又主血脈；肺主氣藏魄神，司治節(jié)，朝百脈，故心、肺病變氣陰兩虛，則患者主訴繁多，全身上下、內外無一舒適之處，正如仲景在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》中所講述的“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。 意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行。 欲飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐、利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)”。 肝膽失疏則易氣滯化熱，熱則灼津煉液成痰，如此則痰熱內生，擾亂神魂。癥見心煩，焦慮或時而抑郁不樂，難以入眠，寐亦夢擾紛紜或腦中浮想聯(lián)翩，難以靜謐等。 治宜益氣陰，養(yǎng)心肺；疏肝膽，清痰熱，安定神魂。 方選生脈散、百合地黃湯、百合知母湯、柴芩溫膽湯、酸棗仁湯加減。 藥用西洋參、天冬、麥冬、五味子、百合、干地黃（便溏者易熟地黃）、知母（便溏者不用）、柴胡、黃芩、枳實、竹茹、炙遠志、茯神、炒酸棗仁、合歡皮、龍齒、煅牡蠣等隨癥加減，臨床用之屢屢見效。

5.2 氣血虧虛、心神失養(yǎng)證

癥見面色萎黃無華，神疲肢軟，心悸、氣短，納食不馨，大便易溏，舌淡紅，脈細弱等。 治宜補益氣血、養(yǎng)心安神。方選歸脾湯加減。藥用白參、黃芪、當歸、白術、白芍、茯神、炙遠志、桂圓肉、炒酸棗仁、阿膠、砂仁、龍骨、煅牡蠣、生姜、大棗、炙甘草等。

5.3 氣陰兩虛、心神失養(yǎng)證

癥見神疲乏力，心忡，氣短，五心煩熱，夜難以入眠，或夢擾易醒，盜汗，口渴，咽干，大便偏干結，舌偏紅，苔薄黃少津，脈細數(shù)等。 治宜益氣滋陰、養(yǎng)心安神。方選天王補心丹加減。藥用白參（或西洋參）、天冬、麥冬、五味子、茯神、柏子仁、炒酸棗仁、炙遠志、丹參、當歸、熟地黃、龍骨、煅牡蠣、炙甘草等。

5.4 腎精氣虧虛、心腎不交證

癥見頭暈，目眩，耳鳴，或耳聽欠聰，記憶減退，心忡氣短，難以入眠，或夢擾易醒，神疲乏力，夜尿頻多，大便或干或溏，舌淡紅，脈尺部沉細，關上細數(shù)等。治宜補腎益精、養(yǎng)心安神、交通心腎。方選參芪地黃丸、參麥地黃丸為基礎方，加養(yǎng)心安神藥。 藥用白參（陽虛者用紅參）、黃芪、當歸、白芍、天冬、麥冬、五味子、淫羊藿、山茱萸、山藥、茯神、酸棗仁、炙遠志、首烏藤、益智仁、枸杞子、菟絲子等。若論交通心腎之藥，個人推崇用蓮子心。 吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》中的“蓮心甘苦咸，倒生根，由心走腎，能使心火下通于腎，又回環(huán)上升，能使腎水上潮于心”，起交通心腎之功效，終而使未濟而成既濟之態(tài)，故用之每每見效。個人以往也常用交泰丸治心腎不交，但年老或久病體弱者，味口嬌嫩，不是嫌肉桂藥性之溫燥，就是畏黃連之苦寒，故選蓮子心取代之。

6 論治肺結節(jié)擷要

查閱中醫(yī)書籍，未見相應肺結節(jié)之病名，似與《雜病源流犀燭》所介紹之“肺中積塊”相同?！峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》曰：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊?！惫式ㄗh以此命名。本病多因長期直接或間接吸入煙毒，或污穢不潔之氣，熏灼肺津，煉液成痰，痰熱夾毒內蘊于肺，致使肺絡瘀阻而成積塊。其病變關鍵為痰熱瘀毒互結。若久蘊不愈，有積塊腫脹惡變?yōu)榉伟┲赡?。肺為嬌臟，以氣陰為用，痰熱久蘊，勢必耗損肺之氣陰。其臨床癥狀表現(xiàn)不一：或無任何不適；或有輕微咳嗽、咯痰、胸悶胸痛；若伴有久咳、肺脹、肺熱病者，則咳嗽、咯痰、胸悶痛，動則氣短、氣喘等癥狀均較著。

本病之治則宜虛實兼顧。 治法為益氣養(yǎng)陰、清熱豁痰、化瘀消結，佐以泄毒。 雖云“結者散之”，建議改用“結者化之”“結者消之”，避免病癥萬一惡變?yōu)榘┣矣修D移之征時，因據(jù)其“散之”而引發(fā)醫(yī)療糾紛。 方劑可選用三拗湯、瀉白散、千金葦莖湯、蔞貝二陳湯等加減。 藥用南沙參、北沙參、百合、忍冬藤、炙麻黃、杏仁、桑白皮、黃芩、浙貝母、瓜蔞皮、天竺黃、桃仁、莪術、茯苓、重樓、山慈菇、冬瓜仁、薏苡仁、甘草等。 若咯痰清稀者，示寒痰較著，可加陳皮、法半夏，去天竺黃；若胸悶喘促者，可加炒葶藶子、紫蘇子等瀉肺、降氣定喘之品；若兼有久咳肺脹，肺腎兩虛，肺不主氣，腎不納氣者及年老體弱者，則去南沙參、北沙參，加白參、紫河車、天冬、麥冬、五味子、紫蘇子與沉香并用，以補益肺腎之氣陰，翼其起主氣、納氣之功。化瘀、消結、泄毒則借重桃仁、莪術、重樓、山慈菇之力。 倡導用莪術，此藥確有較強活血化瘀之功效，又因為“術”，故尚有健脾燥濕、杜絕生痰之源的作用，不必誤認為莪術活血化瘀力峻而畏懼用之。

7 論治癭瘤擷要

癭瘤，屬中醫(yī)學“癭病”范疇之一種。 癭病，纓脈為病。 “纓脈”之名見之于《素問·通評虛實論篇》中“刺手太陰旁三痏與纓脈各二”。王冰注：“纓脈，亦足陽明脈也，近纓之脈，故曰纓脈。纓，謂冠帶也?！崩t脈位于結纓兩旁，結纓即喉結也。 “纓”系帽的帶子?！墩f文·系部》曰：“纓，冠系也。 ”纓脈為頸兩側帽帶結系部位的動脈，屬足陽明經。 纓脈雖屬足陽明經，然其位亦近于足厥陰肝經循行徑路，且足陽明胃經脈絡暢通與否，與肝主疏泄、藏血，“血道由肝”密切相關，故診治癭瘤絕無舍治肝木之理。其病因多因長期情志不遂，郁怒失于控制，肝木疏泄失司，導致纓脈內氣血逆調，氣滯則血瘀，瘀阻則津液留阻為痰，如此則氣滯血瘀痰凝互結為癭瘤，若久蘊有釀毒惡變?yōu)榘`癌之可能。 治法多用疏肝解郁、豁痰化瘀、軟堅消結。可選逍遙散、消瘰丸、桃紅四物湯加減。藥如柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、熟地黃、川芎、桃仁、莪術、丹參、生牡蠣、浙貝母、玄參、皂角刺、合歡皮、玫瑰花、法半夏、甘草等。若合并癭氣（甲狀腺功能亢進）者，可加昆布、海藻（去甘草）；若兼肝熱、肝火證者，可加牡丹皮、炒梔子、赤芍、黃芩、夏枯草等；若結節(jié)較大，分類級別高者，可加山慈菇、重樓、白花蛇舌草等清熱解毒、化消結節(jié)之品。 本病應重視情志調養(yǎng)，務必怡情悅懷，豁達心胸，“難得糊涂”，牢記“人生哪能多滿意，事事只求半稱心”之告誡。

8 結語

吾步入中醫(yī)之門至今，將六十余年的學術思想初步總結為“雜病治肝、多臟調燮、微觀辨證、疏通督脈”，臨證多結合張仲景“病-脈-證-治”診治模式，于臨床診治疾病多有效驗。 撰此文力求為讀者于臨床診治、中醫(yī)藥學習及科研研究工作提供思路。