陳道乾, 紀 軍, 徐 冰, 方 震, 何勝虎

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 揚州, 225009)

1 臨床資料

患者女性, 75歲,主因“反復(fù)心悸、胸悶5月余,加重1周”于2022年11月1日入院。既往有心房顫動病史6年, 2011年因冠心病于前降支置入1枚支架。2018年6月4日于前降支支架內(nèi)行藥物球囊擴張術(shù),2020年7月29日于右冠狀動脈病變處行支架置入術(shù)。有高血壓病史。入院查體: 體溫36.6 ℃, 脈搏78次/min, 呼吸頻率18次/min, 收縮壓、舒張壓分別為117、79 mmHg; 心率90次/min, 心律絕對不齊,第一心音強弱不等,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。實驗室檢查結(jié)果: N末端B型鈉尿肽原645.00 pg/mL(參考值0～125 pg/mL)。超聲心動圖: 左房內(nèi)徑(LA)為41 mm, 心室射血分數(shù)(EF)為63%, 左右心房增大,三尖瓣輕至中度反流。CT影像重建見心耳為偏低位,多分葉,早分葉,公干區(qū)短,梳狀肌發(fā)達(圖1)。

圖1 患者術(shù)前CT三維重建

診斷: 心房顫動,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,高血壓。房顫患者卒中預(yù)防風(fēng)險(CHA2DS2-VASc)評分5分(高血壓、血管疾病、年齡、女性),心房顫動抗凝治療出血風(fēng)險評分系統(tǒng)(HAS-BLED)評分3分(既往高血壓、年齡、抗血小板藥物)。經(jīng)團隊討論,得到患者及其家屬知情并簽署書面同意后,決定行左心耳封堵術(shù)。鎮(zhèn)靜麻醉下插入食道超聲探頭以指導(dǎo)房間隔穿刺及評估左心耳形態(tài)(圖2), 穿刺右側(cè)股靜脈成功后,置入7F鞘管,沿導(dǎo)絲送入Swartz長鞘至上腔靜脈,退出導(dǎo)絲,送入房間隔穿刺針, X線及食道超聲監(jiān)測下成功穿刺房間隔,送入導(dǎo)絲至左上肺靜脈,退出Swartz鞘,沿導(dǎo)絲將左心耳輸送鞘送至左心房,沿長鞘送入豬尾巴導(dǎo)管,造影過程中調(diào)整長鞘至左心耳(其間監(jiān)測左心房壓力,保持10 mmHg以上),以右肩位(RAO 30 °+ CRA)及肝位行多角度造影,發(fā)現(xiàn)左心耳覆蓋區(qū)31 mm, 錨定區(qū)22 mm。選擇24～36 LAmbre封堵器(圖3A、3B), 將封堵器沿鞘管送至左心耳并展開,X線透視下封堵器形態(tài)好,食道超聲顯示封堵器位置固定良好,牽拉試驗后,造影后見封堵器形態(tài)良好,食道超聲多角度檢查及造影證實封堵器位置固定良好,上緣微量殘余漏,符合COST原則后釋放封堵器(圖4A、4B、4C)。

圖2 患者術(shù)前TEE對左心耳的測量

A: 右肩位造影可見左心耳呈多分葉型; B: 右肩位(RAO 30°+CRA 20°)內(nèi)傘和外蓋擬釋放的位置。

A: 固定盤展開; B: 密封盤展開; C: 封堵器最終釋放。

術(shù)后繼續(xù)予以利伐沙班15 mg, 每天1次抗凝,并予以調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、控制血壓、護胃等對癥處理。術(shù)后6個月隨訪,患者無腦卒中、無出血,心超提示封堵器位置良好,無明顯殘余漏,查左心耳CT封堵器表面無血栓形成。

2 討 論

有研究[1]對5 070例患者進行了34年隨訪,結(jié)果表明AF患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險約為非AF患者的5倍。目前研究[2]表明, AF的總體患病率在一般人群中為1%～2%, 并且隨著年齡增長而顯著增高(50歲以下不足1.0%, 65歲以上達到4.0%, 而80歲以上則為12%)。左心耳血栓是AS患者發(fā)生心源性卒中的主要原因[3], 因此LAAC能從源頭上預(yù)防絕大多數(shù)心源性栓塞事件的發(fā)生[4-6]。

研究[7]表明,在經(jīng)過平均3.8年的隨訪后,使用Watchman封堵器行LAAC相較于口服華法林抗凝在預(yù)防卒中、系統(tǒng)性栓塞、心血管死亡復(fù)合終點事件方面符合非劣效性標(biāo)準,在降低大出血和全因死亡率方面更具優(yōu)勢。相比于LAAC, 口服抗凝藥所帶來的出血風(fēng)險及部分患者不能長期堅持服用等因素限制了其在預(yù)防卒中方面的價值。2020年歐洲心臟病學(xué)會的心房顫動管理指南將LAAC預(yù)防卒中治療定為ⅡB類適應(yīng)證[8]?！吨袊?jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)臨床路徑專家共識》[9]認為具有較高卒中風(fēng)險(CHA2DS2VASC評分: 男性≥2分,女性≥3分)、對長期服用抗凝藥有禁忌證、服用抗凝藥物期間出現(xiàn)嚴重出血事件的NVAF患者更適合LAAC。本例患者CHA2DS2-VASc評分5分提示血栓栓塞風(fēng)險高,既往有PCI術(shù)史,需長期服用抗血小板藥物,且患者不愿長期服用抗凝治療, HAS-BLED評分3分提示出血風(fēng)險較高,故符合LAAC適應(yīng)證。

LAAC封堵的手術(shù)難度在于不同患者的左心耳(LAA)形態(tài)和結(jié)構(gòu)變異性大,這決定了術(shù)中需要制訂個體化的手術(shù)策略。2012年, DI BIASE L等[10]首次將左心耳形態(tài)分為4種類型: 雞翅型、風(fēng)向標(biāo)型、仙人掌型和菜花型。也有學(xué)者[11]將LAA形態(tài)簡單分為2種類型: ① 雞翅型(CW),即形狀有彎曲的LAA; ② 非雞翅型(NCW),即沒有任何彎曲的LAA。ANAN A R等研究[12]表明,具有NCW形態(tài)(花椰菜型、仙人掌型和風(fēng)向標(biāo)型)的患者較CW形態(tài)患者表現(xiàn)出更高的腦血管意外發(fā)病率。HUANG K等[13]研究也指出心房顫動患者NCW左心耳形態(tài)類型與缺血性卒中風(fēng)險獨立相關(guān)。NCW型LAA患者頻繁發(fā)生心源性卒中的原因與左心耳流速(LAAFV)較低相關(guān)[11]。FUKUSHIMA K等[14]研究也發(fā)現(xiàn)與仙人掌型和菜花型LAA相比,雞翅型LAA的流速明顯更高。研究[15]發(fā)現(xiàn)約20%的低LAAFV的AF患者有LAA血栓,且年齡≥65歲的AF患者可能會因LAAFV的降低而導(dǎo)致LAA血栓風(fēng)險增加。具有1個或多個不同分支結(jié)構(gòu)的復(fù)雜LAA是NVAF患者LAA血栓形成的獨立危險因素[16],且LAA分葉數(shù)越多的NVAF患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險越大[17]。有研究[18]通過三維TEE評估LAA分葉數(shù)發(fā)現(xiàn),大多數(shù)左心耳血栓患者存在3個以上的分葉。上述研究結(jié)果提示,相較于雞翅單分葉型LAA, 多分葉復(fù)雜型LAA的NVAF患者存在更高的左心耳血栓及卒中風(fēng)險。本例患者通過心臟CT影像重建確認具有多分葉復(fù)雜型LAA, 手術(shù)難度大,需要制訂個體化的手術(shù)方案。

目前市場上大多數(shù)批準使用的LAA封堵裝置都是為單葉或解剖學(xué)規(guī)則的LAA設(shè)計的。常規(guī)使用的塞式封堵器(如Watchman)往往只能進入其中1個分葉,由于梳狀肌阻擋致使封堵器擴張不全,不能完全封堵左心耳其他分葉。對于此種類型心耳,可考慮使用LAmbre封堵器[9]。LAmbre封堵器包括1個嵌入鉤子的雨傘和1個與短中心腰部相連的蓋子[19], 而蓋子的直徑比雨傘大12～14 mm, 被稱為小傘型LAmbre封堵器,LAmbre裝置主要用于3種情況: 多近端葉LAA; 具有大開口的多遠端葉LAA; 具有大開口的單葉LAA[20]。此例患者術(shù)前CT三維重建提示多分葉型LAA,早分葉,公干區(qū)短,梳狀肌發(fā)達,屬于多近端葉LAA; 根據(jù)術(shù)中右肩位及肝位造影提示著陸區(qū)22 mm, 開口直徑31 mm, 經(jīng)團隊商量選擇24～36 LAmbre封堵器,利用上分葉固定錨定盤,難點在于上分葉錨定的穩(wěn)性,最終24～36 LAmbre封堵器恰好利用內(nèi)傘覆蓋上分葉外蓋密封LAA開口,很好地適應(yīng)了該復(fù)雜形態(tài)的LAA。

本例報告應(yīng)用小傘大蓋型LAmbre封堵器成功地對多分葉LAA進行了LAAC手術(shù),術(shù)后隨訪良好,說明LAmbre封堵器能很好地適應(yīng)復(fù)雜多分葉型LAA,為臨床手術(shù)實踐提供了借鑒價值。