孫 興, 徐 微, 劉蓓蓓, 石秦川, 王 楠, 徐佳憶

(1.南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 新生兒重癥監(jiān)護病房, 江蘇 南京, 210004;2.南京中醫(yī)藥大學 護理學院, 江蘇 南京, 210023)

極低/超低出生體質量兒(VLBWI/ELBWI)因胃腸道發(fā)育不成熟,出生后往往需要長時間腸外營養(yǎng)支持[1]。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(PICC)是指利用導管經(jīng)外周淺靜脈穿刺,將導管尖端送至靠近心臟的上下腔靜脈的一種置管技術[2], 可操作性強、易于觀察,可減輕因反復外周靜脈穿刺帶給患兒的痛苦[3], 已被推薦為新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)危重新生兒重要的血管通路[4]。但PICC后維護不當易導致一系列并發(fā)癥,包括機械性靜脈炎(MP)、胸腔積液、導管相關性血流感染等[5]。MP是一種靜脈血管的應激反應,處理不當極易導致非計劃性拔管,影響疾病救治,甚至由于長時間疼痛刺激影響早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、情感認知,導致行為障礙[6-7]。目前,研究[8-9]報道了新生兒及早產(chǎn)兒PICC后發(fā)生MP的危險因素,但缺乏足夠高質量證據(jù)支撐是否適用于VLBWI/ELBWI, VLBWI/ELBWI 行PICC后發(fā)生MP的預防管理策略仍不清楚。本研究分析VLBWI/ELBWI置管后MP的發(fā)生情況及影響因素,以期為臨床護理人員采取有效預防對策提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年1月1日—2022年12月31日444例在南京市婦幼保健院NICU行PICC的VLBWI/ELBWI的臨床資料。① 納入標準: 出生體質量<1 500 g且出生胎齡<37周者; ② 住院期間行PICC穿刺成功且留置時間≥48 h者。排除標準: ① 患兒由于其他并發(fā)癥發(fā)生的非計劃性拔管,如胸腔積液、血栓性靜脈炎、導管相關性血流感染、全身嚴重感染、嚴重淋巴水腫等; ② 穿刺失敗及PICC置管留置時間<48 h者; ③ 外院帶入PICC的患兒。PICC置管前患兒家屬均已簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查并批準[寧婦倫字(2018)54號]。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集: 回顧性收集符合納入和排除標準的VLBWI/ELBWI臨床資料,包括性別、出生胎齡、出生體質量、置管時日齡、置管時胎齡、置管時體質量、置管靜脈、穿刺次數(shù)、導管尖端位置、置入長度、導管位置是否二次調整、導管是否移位、留置時間。

1.2.2 PICC管理方法: ① 建立PICC核心小組,小組成員均具有新生兒PICC資質,小組人員固定且擁有10年以上PICC穿刺經(jīng)驗。② 統(tǒng)一使用規(guī)格為1.9 Fr單腔導管。③ 穿刺過程嚴格按照新生兒PICC流程[10], 首選上肢貴要靜脈,其次選擇肘正中靜脈,再次選頭靜脈、腋靜脈; 下肢一般選擇大隱靜脈、小隱靜脈、腘靜脈; 上腔靜脈測量法是從穿刺點沿靜脈走向右胸鎖關節(jié); 下腔靜脈測量法是從穿刺點沿靜脈走向腹股溝再向上到臍與劍突的中點。在預計刻度處用小剪刀修剪PICC導管所需長度,采用1 U/mL肝素生理鹽水預充導管,無菌生理鹽水浸泡導管; 鋪無菌治療巾保證最大無菌屏障,穿刺者使用0.5%碘伏紗布包裹肢端,碘伏棉簽消毒穿刺側肢體3遍,范圍要大; 穿刺時見回血后送管,用無菌夾夾住導管尖端,輕輕送入靜脈,穿刺上肢時,送至腋下需將頭轉向穿刺側,下頜靠近胸部,繼續(xù)送導管至預計長度后抽回血,通暢后以10 U/mL肝素生理鹽水封管連接無針接頭; 導管外露部分呈“S”形彎曲,予透明敷貼完全覆蓋,妥善固定導管; ④ 置管成功后床邊X線攝片定位,攝片時上肢外展呈45 °, 下肢呈自然體位,頭、頸、軀干在一條直線上,定位導管尖端位置,經(jīng)上肢靜脈導管尖端位于上腔靜脈內,即T4～T6位置; 經(jīng)下肢靜脈置管導管尖端位于下腔靜脈內,即T9～T11位置, 2種情況為正常位置,否則為導管尖端位置異常。⑤ 導管維護: 置管后48 h更換敷料1次,穿刺點滲血較多延遲更換,之后敷料污染、潮濕、卷曲、松脫或破損立即更換,無菌輸液接頭每周更換1次。

1.2.3 MP分級標準: 參照國際靜脈組織美國輸液護理學會(INS)[11]關于靜脈炎的相關標準進行分級。0級: 無癥狀; 1級: 輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛; 2級: 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫; 3級: 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫、條索狀物形成,可觸摸到條索狀的靜脈; 4級: 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫、條索狀物形成,可觸及的靜脈條索物長度>2.5 cm, 有膿液流出。將未發(fā)生MP的早產(chǎn)兒設為非MP組(328例),發(fā)生1～4級MP的早產(chǎn)兒設為MP組(116例)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以[n(%)]表示; 組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位間距)[M(P25,P75)]表示,組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗; 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 VLBWI/ELBWI 行PICC后發(fā)生MP的單因素分析

單因素分析結果顯示,出生胎齡、出生體質量、置管時胎齡、置管時體質量、置入長度、穿刺次數(shù)≥2次、導管尖端位置異常、置管靜脈是VLBWI/ELBWI 行PICC后發(fā)生MP的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 PICC后發(fā)生MP的單因素分析[n(%)][M(P25, P75)]

2.2 VLBWI/ELBWI PICC后發(fā)生MP的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生MP作為因變量,將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析,具體賦值見表2,連續(xù)性變量采用原值。Logistic回歸分析結果顯示, PICC導管尖端位置異常及穿刺次數(shù)≥2次是VLBWI/ELBWI發(fā)生MP的獨立危險因素(P<0.05), 見表3。

表2 影響因素多因素分析變量賦值

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究中VLBWI/ELBWI 行PICC后MP的發(fā)生率是26.1%, 高于國內外其他文獻報道[12-13], 可能原因如下: ① 本研究納入的人群出生體質量均<1 500 g, 國內研究[9, 12]指出, MP的發(fā)生與出生體質量呈負相關,與足月兒相比, VLBWI/ELBWI血管發(fā)育不成熟,管腔小,管壁彈性差, PICC時血管內膜容易受到導管的機械性刺激出現(xiàn)充血水腫,加之免疫調節(jié)功能不成熟,致使MP發(fā)生率較高[12]。② 本研究PICC多選擇大隱靜脈,因其靜脈顯露明顯,管腔較大,一次性置管成功率高,且不易發(fā)生堵管和感染,常作為新生兒行PICC的首選靜脈[14], 但大隱靜脈是身體最長的靜脈,成功置入下腔靜脈需要經(jīng)過7～15個瓣膜[9], 導管對周圍血管的刺激頻率高,也是導致本研究靜脈炎發(fā)生率高于其他文獻報道的原因之一。③ 本研究實施PICC穿刺前未考慮皮膚消毒劑溫度對機體的影響。VLBWI/ELBWI體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善,對環(huán)境溫濕度要求極為嚴格,本研究中雖使用輻射臺或加溫毯等保暖設備,但忽視了皮膚消毒劑對VLBWI/ELBWI全身及局部皮膚溫度的影響。章容等[15]研究指出,將皮膚消毒劑加溫至37 ℃后可以避免寒冷刺激,同時可以減輕穿刺時疼痛造成的血管收縮,從而提高一次性置管成功率,提示臨床上PICC過程中需重點關注皮膚消毒劑溫度對血管舒縮的影響。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示, PICC導管尖端位置異常是VLBWI/ELBWI發(fā)生MP的獨立危險因素,與國內多中心研究[9]結果一致。早產(chǎn)兒PICC導管尖端的理想位置是中心靜脈[16], 包括上下腔靜脈,其內徑大,血流速度快,輸入的高滲、強刺激性液體能快速被稀釋,液體對血管壁的損傷較小。當導管尖端移位遠離腔靜脈時,血管管腔內徑小,血流速度慢,不能形成腔內渦形流動,高滲刺激性液體不能快速充分被稀釋,對周圍血管的刺激性增加[17]。文獻[18]顯示,新生兒體質量與靜脈直徑呈正相關, VLBWI/ELBWI靜脈直徑更小,且新生兒出生后常因特殊通道(如動脈導管、卵圓孔等)的持續(xù)開放導致組織灌注不良,外周血流速度較慢,導管移位后對血管內膜的摩擦更大。研究[19]指出,導管移位后會改變導管原有形態(tài),增大對周圍血管壁的機械性刺激,導致VLBWI/ELBWI更容易發(fā)生MP。此外, VLBWI/ELBWI腔靜脈解剖學長度僅2 cm[20], 導管尖端容易朝離心方向移位,出生后體質量的增加也使導管尖端移位的概率高于晚期早產(chǎn)兒或足月兒[21], 提示臨床上PICC時導管尖端應盡可能送至理想位置,可采用超聲定位技術代替缺乏時效性的X線攝片[22], 實時定位以提升送管到位率,長期使用需考慮體質量和身長的增加對導管尖端位置的影響。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示,穿刺次數(shù)≥2次是VLBWI/ELBWI發(fā)生MP的獨立危險因素(OR=1.952, 95%CI: 1.017～3.747), 與國內文獻報道[8, 12]一致。目前國內新生兒PICC穿刺使用的是1.9 Fr的單腔導管,其鞘徑為20 G,內徑為1.2 mm, VLBWI/ELBWI外周血管發(fā)育不成熟,直徑窄,管壁薄,彈性纖維、膠原纖維及平滑肌少[23], 使用20 G導管穿刺會很大程度損傷VLBWI/ELBWI的血管內壁,使管壁膠原纖維外露,反復穿刺一方面會導致血管破裂引發(fā)穿刺部位出血增多,血管充盈度不足,另一方面血管內膜受到反復機械性摩擦會出現(xiàn)水腫,加之VLBWI/ELBWI血管發(fā)育成熟度低,自我修復能力較差,導致其更容易發(fā)生MP。另外,皮膚表面廣泛分布著痛覺感受器,置管時反復穿刺使VLBWI/ELBWI疼痛并激活交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺,表現(xiàn)為血管痙攣、血流動力學波動、激素水平改變[6-7], 也是發(fā)生MP的原因之一。因此,建議臨床選用更適合VLBWI/ELBWI的PICC的導管,提升一次置管成功率,盡量避免同一靜脈反復穿刺,同時在PICC前、中、后采取有效鎮(zhèn)痛管理措施,以減輕患兒疼痛,改善血管痙攣,降低MP發(fā)生率。

綜上所述,導管尖端位置異常及穿刺次數(shù)≥2次是VLBWI/ELBWI發(fā)生MP的危險因素,提示臨床護理人員應加強PICC前評估,優(yōu)化置管及維護流程,提升一次性置管成功率,避免反復穿刺對血管造成的損傷,減少MP的發(fā)生,減輕患兒痛苦,提升臨床護理質量。