高 杰, 陳艷麗, 耿俊義

(河南省鄭州市第七人民醫(yī)院, 1. 心臟外科重癥監(jiān)護室, 2. 移植重癥監(jiān)護室, 河南 鄭州, 450016)

冠狀動脈搭橋術(shù)是一種復(fù)雜的外科手術(shù),患者術(shù)后可能會出現(xiàn)譫妄癥狀。譫妄是一種神經(jīng)精神性癥狀,表現(xiàn)為波動性注意力障礙、環(huán)境定向障礙、認知功能和意識水平變化。根據(jù)患者精神運動狀態(tài),譫妄可分為活動過多型、活動過少型及混合型3種類型[1-2]。患者術(shù)后若出現(xiàn)譫妄癥狀,將會對患者康復(fù)產(chǎn)生不良影響,不僅延長住院時間和升高病死率,還會降低生活質(zhì)量,為患者家庭和社會帶來沉重負擔(dān)[3], 因此預(yù)防譫妄的發(fā)生有利于患者健康。冠狀動脈搭橋術(shù)后患者譫妄的影響因素較多,發(fā)病機制目前尚不清楚,但研究[4]顯示,早期對手術(shù)患者進行預(yù)防性措施能減少譫妄的發(fā)生,但具體干預(yù)方法尚不完整。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)是一種主動評估風(fēng)險方法,強調(diào)事前預(yù)防,通過對各個流程可能產(chǎn)生的風(fēng)險進行評估、監(jiān)測難度并量化分析,最終制訂具有針對性的方案。在臨床應(yīng)用中, FMEA理論能夠有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者生活質(zhì)量[5-6]。本研究將FMEA理論應(yīng)用于老年冠狀動脈搭橋術(shù)后護理中,分析其對患者術(shù)后譫妄風(fēng)險管理的應(yīng)用效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2022年12月收治的210例老年冠狀動脈搭橋術(shù)患者作為研究對象,根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組,每組105例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥60周歲者; ② 首次單純行冠狀動脈搭橋術(shù),麻醉方式為全身麻醉者; ③ 紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅱ～Ⅲ級者; ④ 意識清晰,能夠正常溝通交流者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前存在譫妄或嚴(yán)重腦部疾病史者; ② 有視覺、聽覺、語言障礙,無法有效溝通者; ③ 合并呼吸疾病、肝腎功能不全者; ④ 圍術(shù)期合并嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審查通過(批號20220629001), 患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者應(yīng)用常規(guī)護理,囑患者術(shù)前6 h禁飲禁食、預(yù)防術(shù)中嗆咳的發(fā)生,采用一對一宣教、健康講座、疾病手冊及微信等進行冠狀動脈搭橋術(shù)相關(guān)知識的健康教育,介紹疾病治療的重要性。術(shù)前遵醫(yī)囑進行對癥處理,術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征并配合醫(yī)師完成手術(shù),術(shù)后遵醫(yī)囑進行規(guī)范治療并進行拍背排痰、引流管護理、意識評估、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛管理、并發(fā)癥預(yù)防等干預(yù),給予飲食、運動等常規(guī)指導(dǎo),并做好出院宣教。

試驗組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用基于FMEA理論的風(fēng)險護理。(1) 組建基于FMEA理論的風(fēng)險護理團隊。確定以老年冠狀動脈搭橋術(shù)后譫妄預(yù)防為主題,團隊成員包括重癥醫(yī)學(xué)科護士長1名、心臟外科專家1名、重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師1名及重癥醫(yī)學(xué)科護理人員5名,由護士長擔(dān)任組長。護理團隊成員納入標(biāo)準(zhǔn)為在專業(yè)領(lǐng)域從事10年以上,本科以上學(xué)歷。組員均經(jīng)過老年冠狀動脈搭橋術(shù)手術(shù)流程及FMEA理論模式應(yīng)用培訓(xùn)并通過相關(guān)考核。(2) 專題研討會。在循證基礎(chǔ)上,組織各組員進行為期1個月的專題研討會,采用頭腦風(fēng)暴法對老年冠狀動脈搭橋術(shù)手術(shù)各個流程潛在失效模式進行分析,專家函詢及評價后,根據(jù)專家意見制訂改進措施,會議每周展開2次,時間為40 min左右。針對老年冠狀動脈搭橋術(shù)各流程中的潛在失效模式,采用了嚴(yán)重度(S)、頻度(O)和偵測度(D)等因素來計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)(RPN), 即RPN=S×O×D。當(dāng)RPN分?jǐn)?shù)超過125分時,表示該環(huán)節(jié)為高危因素,需要制訂針對性干預(yù)措施。研討會共確定4項主要潛在失效模式,并制訂相應(yīng)改進措施,見表1。(3) 落實護理方案及質(zhì)量控制。① 加強患者術(shù)前評估: 制訂老年冠狀動脈搭橋術(shù)患者評估表,患者入院后一對一溝通交流獲取患者疾病資料。醫(yī)護人員根據(jù)患者不同性格特點、文化程度、理解能力選擇適宜的語言進行溝通交流,應(yīng)用通俗易懂的語言對患者及家屬進行手術(shù)流程相關(guān)健康宣教,可采用視頻、圖片、線上平臺等方式以便于理解。② 譫妄風(fēng)險預(yù)防: 首先,在患者入院24 h內(nèi),通過聚焦訪談的方式,結(jié)合譫妄防控記錄,對患者的譫妄風(fēng)險進行評估,并記錄風(fēng)險點,直至患者手術(shù)。其次,術(shù)后立即再次評估患者譫妄風(fēng)險,且術(shù)后每天至少評估2次,直至麻醉徹底清醒后改為1次/d。對于譫妄評分較高的患者及時糾正血壓、白蛋白等水平,改善患者衰弱情況,減少腦組織缺氧?；颊咔闆r若未改善則組織多學(xué)科醫(yī)生會診并協(xié)助治療。③ 加強術(shù)中管理: 配合麻醉醫(yī)師選擇最佳麻醉方式和鎮(zhèn)靜藥物,術(shù)中密切監(jiān)測血氧變動,同時維持血壓、內(nèi)環(huán)境平衡。采用綜合保溫措施進行體表復(fù)溫,如術(shù)中所有液體、沖洗液及輸血均由加溫輸液器進行輸注,使用熱鹽水紗布覆蓋及擦拭切口周圍皮膚等措施。④ 加強術(shù)后干預(yù): 醫(yī)院要求值班醫(yī)生和責(zé)任護士必須對鎮(zhèn)靜程度評估表評分≤2分且無喚醒禁忌的患者進行喚醒試驗,以發(fā)現(xiàn)患者意識狀態(tài)和神經(jīng)功能恢復(fù)情況。同時,護理人員協(xié)助醫(yī)師選擇鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物,減少譫妄的發(fā)生。術(shù)后每日進行心理評估,及時掌握患者情緒狀態(tài),通過音樂干預(yù)、轉(zhuǎn)移注意力、同伴支持等輔助措施進行疼痛干預(yù),指導(dǎo)患者進行情緒放松訓(xùn)練及正念呼吸訓(xùn)練,時間為15 min左右,可根據(jù)患者疼痛緩解情況自行延長或縮短時間。日間護理操作時關(guān)注患者睡眠狀態(tài),避免日間睡眠時間過長影響夜間休息。⑤早期活動: 患者術(shù)后生命體征無劇烈變化時即可開啟早期活動干預(yù),結(jié)合患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫及血氧飽和度,協(xié)助患者做被動活動-抗阻力運動-日常生活能力鍛煉。被動活動主要為上肢(手指、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié))及下肢(踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié))屈伸和外展運動,每個關(guān)節(jié)活動20次, 3組/d。抗阻力運動: 胸部應(yīng)用固定帶固定好傷口后,指導(dǎo)患者從腕關(guān)節(jié)-肘關(guān)節(jié)-肩關(guān)節(jié)進行屈、伸、抬高、握舉水平動作,下肢從髖關(guān)節(jié)-膝關(guān)節(jié)-踝關(guān)節(jié)分別做屈伸、抬高動作,每個關(guān)節(jié)活動20次, 3組/d。日常生活能力鍛煉: 對拔除氣管插管患者增加洗手、洗臉、進食等自理活動,活動過程需由醫(yī)護人員指導(dǎo)和看護。

表1 基于FMEA理論預(yù)防老年冠狀動脈搭橋術(shù)后譫妄風(fēng)險分析結(jié)果 分

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 住院期間譫妄發(fā)生率: 采用譫妄評分量表(DRS-R-98)[7]進行評估,量表共13個條目,總分0～39分,評分越高表示譫妄風(fēng)險越高,總分≥18分或嚴(yán)重程度分值≥15分即診斷為譫妄,該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.82, 信效度良好。

1.3.2 疼痛程度: 采用中文版重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(POT)[8]比較2組患者手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h疼痛程度,總分0～8分,評分越高說明疼痛越嚴(yán)重。

1.3.3 負性情緒: 采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評估2組患者干預(yù)前(術(shù)前)、干預(yù)后(術(shù)后48 h)的負性情緒[9], SAS及SDS分別包含20個條目,采用Likert4級評分法,將20個條目評分相加即為粗分,粗分×1.25后取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分,根據(jù)中國常模結(jié)果,分?jǐn)?shù)越高表明患者焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3.4 睡眠質(zhì)量: 應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評估2組患者術(shù)前及術(shù)后48 h的睡眠質(zhì)量[10], PSQI量表包括7個維度,各維度評分0～3分,滿分21分,分?jǐn)?shù)越高表明睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

對照組男60例,女45例; 平均年齡(71.25±4.88)歲; 心功能分級為2級59例,3級46例; 合并高血壓56例,合并糖尿病37例; 衰弱18例; 心功能不全53例; 體外循環(huán)時間(1.92±0.36) h。試驗組男66例,女39例; 平均年齡(71.30±4.52)歲; 心功能分級為2級63例,3級42例; 合并癥為高血壓61例,合并糖尿病34例; 衰弱22例; 心功能不全57例; 體外循環(huán)時間(1.98±0.37) h。2組患者干預(yù)前基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比較

試驗組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

2.3 2組患者疼痛程度比較

手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后48 h, 2組患者POT評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后24 h, 試驗組POT評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者疼痛程度比較 分

2.4 2組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)評分比較

干預(yù)前, 2組患者SAS、SDS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后,試驗組SAS、SDS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)評分比較 分

2.5 2組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量評分比較

干預(yù)前, 2組患者PSQI評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后,試驗組PSQI各維度評分及總分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量評分比較 分

3 討 論

研究[11]顯示,冠狀動脈搭橋術(shù)易引起腦部缺血缺氧、再灌注損傷及代謝性損傷,患者術(shù)后譫妄發(fā)生率高于其他心臟手術(shù)類型患者。老年患者身體機能逐漸退化,對手術(shù)及麻醉的耐受力下降,術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)認知障礙及大腦退行性改變導(dǎo)致譫妄發(fā)生率較高[12]。因此針對老年冠狀動脈搭橋術(shù)后譫妄的預(yù)防干預(yù)尤為重要。FMEA理論已被研究[13]證實為最佳風(fēng)險指南,能有效規(guī)避流程風(fēng)險失效因子。本研究結(jié)果顯示,試驗組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對照組,與尹哲等[14]研究結(jié)果相似,說明基于FMEA理論的風(fēng)險護理能降低老年冠狀動脈搭橋術(shù)后譫妄的發(fā)生率。本研究將FMEA理論應(yīng)用于老年冠狀動脈搭橋術(shù)后譫妄預(yù)防中,通過查找患者譫妄可能出現(xiàn)的4種潛在失效模式制訂針對性干預(yù)措施,并基于流程結(jié)果分析估算失效后果及風(fēng)險指數(shù)。針對風(fēng)險最高的因素,制訂針對性的干預(yù)措施。這種前瞻性和系統(tǒng)性的風(fēng)險管理方法,可以有效預(yù)防老年冠狀動脈搭橋術(shù)后譫妄的發(fā)生,提高手術(shù)安全性和成功率,減少患者的不良反應(yīng)和并發(fā)癥,提高患者康復(fù)效果。

基于FMEA理論的風(fēng)險護理能降低老年冠狀動脈搭橋術(shù)后患者疼痛程度、緩解不良情緒。術(shù)后疼痛也是譫妄發(fā)生的危險因素之一。本研究加強患者圍術(shù)期疼痛干預(yù),也對預(yù)防譫妄有一定積極作用。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后24 h, 試驗組患者疼痛評分低于對照組,說明基于FMEA理論的風(fēng)險護理能在常規(guī)治療及護理基礎(chǔ)上降低患者術(shù)后疼痛程度。既往研究[15]顯示,鎮(zhèn)靜藥物的基礎(chǔ)上結(jié)合非藥物療法更能加強鎮(zhèn)痛效果。疼痛發(fā)作時機體會釋放大量致痛炎性介質(zhì),其作為應(yīng)激源能明顯提高心率、呼吸、血壓水平,不利于患者治療和預(yù)后,常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)靜用藥易造成鎮(zhèn)靜過度,甚至導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究應(yīng)用基于FMEA理論的風(fēng)險護理加強疼痛管理,藥物與非藥物鎮(zhèn)痛結(jié)合,如音樂干預(yù)、轉(zhuǎn)移注意力、呼吸療法等減輕了疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)。本研究中試驗組心理狀態(tài)量表評分低于對照組,與李娜等[16]研究結(jié)果相同,說明基于FMEA理論的風(fēng)險護理能緩解患者術(shù)后不良情緒。既往研究[17]顯示, FMEA模式對患者術(shù)后訓(xùn)練心理情緒效果明顯,能引導(dǎo)患者抒發(fā)心理壓力,建立治療成功的信心和信念。本研究結(jié)果顯示,實施的基于FMEA理論的風(fēng)險護理能有效減輕患者疼痛程度,也有利于緩解患者負性情緒,改善患者結(jié)局,與魯睿菲等[18]研究結(jié)果一致。FMEA護理能將各個環(huán)節(jié)可能發(fā)生的風(fēng)險降到最低,從而不斷完善護理流程和提高護理質(zhì)量。

基于FMEA理論的風(fēng)險護理能提高老年冠狀動脈搭橋術(shù)后患者睡眠質(zhì)量。本研究中,干預(yù)后試驗組PSQI各維度評分及總分均低于對照組,說明基于FMEA理論的風(fēng)險護理能提高老年冠狀動脈搭橋術(shù)后患者睡眠質(zhì)量。老年患者常常出現(xiàn)睡眠障礙,這也是譫妄發(fā)生的高危因素之一。睡眠質(zhì)量受到多種因素的影響,包括環(huán)境、心理狀態(tài)和約束等[19]。本研究應(yīng)用基于FMEA理論的風(fēng)險護理幫助患者進一步了解疾病,引導(dǎo)其建立對手術(shù)、治療、預(yù)后的正確認知,改善不良情緒; 護理人員為患者提供舒適、安靜的治療環(huán)境,減少醫(yī)療噪音,同時鼓勵患者進行早期日間活動,有利于患者睡眠[20]。

綜上所述,基于FMEA理論的風(fēng)險護理能降低老年冠狀動脈搭橋術(shù)后患者譫妄發(fā)生率,減輕患者術(shù)后疼痛程度及負性情緒,有利于提高患者睡眠質(zhì)量。本研究選取的樣本量較小,可能存在選擇偏差。后續(xù)研究中需要進一步擴大樣本量,結(jié)合其他因素同時進行研究,以全面評估老年冠狀動脈搭橋術(shù)患者的護理需求,更好地指導(dǎo)臨床實踐。