金薇,傅剛,代少君

(北京積水潭醫(yī)院小兒骨科,北京 100035)

兒童下肢肢體的短縮和成角畸形可繼發(fā)于先天異常,如腓側(cè)半肢畸形或Blount病,或創(chuàng)傷、感染和腫瘤所導(dǎo)致的長骨骨骺生長停止[1]。傳統(tǒng)方法矯正兒童下肢成角短縮畸形主要采用一期鋼板矯正成角畸形,二期對短縮患肢進(jìn)行延長,治療周期長、創(chuàng)傷大,反復(fù)多次手術(shù)給患兒及家屬生理和心理造成很大傷害,且術(shù)后短期時間內(nèi)很難進(jìn)行功能鍛煉。Taylor空間外固定架是Ilizarov外架改良升級版,是一種結(jié)合電子計算機(jī)軟件應(yīng)用的新型外固定支架。其在Ilizarov技術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合特定的計算機(jī)程序[3],可同時矯正多個平面的移位、成角、短縮或旋轉(zhuǎn)等畸形。Taylor空間外固定架以其獨特的三維空間結(jié)構(gòu),較強(qiáng)的穩(wěn)定性及抗軸向承載力[4],釋放膝關(guān)節(jié)周圍韌帶的阻擋,患者可更早的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。自2018年北京積水潭醫(yī)院采用Taylor空間外固定架治療下肢成角短縮畸形,回顧性分析其臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年9月采用Taylor空間外固定架治療的26例下肢成角短縮畸形患兒為試驗組,男6例,女20例;年齡9～17歲,平均(13.0±2.0)歲;均選取單側(cè),左側(cè)11例,右側(cè)15例。選取2016年8月至2018年7月采用傳統(tǒng)方法治療的23例下肢成角短縮畸形患兒為對照組,男6例,女17例;年齡10～16歲,平均(13.0±1.9)歲;左側(cè)11例,右側(cè)12例。

1.2 治療方法

1.2.1 Taylor外固定架法 術(shù)前在X線片上測量股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角和脛骨近端內(nèi)側(cè)角的度數(shù),把測量的數(shù)據(jù)輸入計算機(jī)特定軟件,確定最終要調(diào)整的成角度數(shù)及延長的長度。

患者平臥位,透視下取股骨遠(yuǎn)端平行關(guān)節(jié)面1根橄欖針固定,安裝遠(yuǎn)端環(huán)。組裝Taylor外固定架,股骨近端環(huán)以3枚shanz針交叉固定截骨近端股骨,股骨遠(yuǎn)端環(huán)以2枚shanz針交叉固定截骨遠(yuǎn)端股骨,股骨前外側(cè)切口,逐層切開,于股骨髁上斜行截骨。

1.2.2 傳統(tǒng)方法 一期手術(shù):膝關(guān)節(jié)處置入“八”字鋼板矯正成角畸形;二期手術(shù):應(yīng)用外固定架進(jìn)行肢體延長,矯正短縮畸形。

1.3 術(shù)后護(hù)理 (1)一般護(hù)理。全麻術(shù)后返回病房,去枕平臥6 h,密切觀察患兒生命體征的變化,包括體溫、心率、血壓和呼吸,觀察患肢足趾血運(yùn)及活動情況,患肢取抬高位,以減輕腫脹,促進(jìn)患肢末梢的血液循環(huán)。(2)針道護(hù)理。保持針道處皮膚的清潔與干燥,觀察患肢外固定架針孔處情況,如有滲出及紅、腫、熱、痛等感染癥狀,及時通知醫(yī)生給予針道處傷口換藥。(3)疼痛護(hù)理。根據(jù)疼痛視覺模擬評分評估患肢疼痛程度,及時給予多模式鎮(zhèn)痛措施。多模式鎮(zhèn)痛措施包括心理疏導(dǎo)、物理鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛。物理鎮(zhèn)痛可采用改變體位,冰敷等方式。冰敷目的是降低術(shù)后患肢軟組織腫脹引起的疼痛,同時采用冰袋冰敷需防止凍傷發(fā)生。必要時口服解熱鎮(zhèn)痛藥按需鎮(zhèn)痛。

1.4 康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練采取由易到難,以主動訓(xùn)練為主,輔以被動訓(xùn)練,循序漸進(jìn),持之以恒。對照組術(shù)后因需維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性于術(shù)后5 d開始行康復(fù)訓(xùn)練,試驗組術(shù)后第1天即可逐步康復(fù)訓(xùn)練。主要康復(fù)訓(xùn)練方法如下:(1)踝泵運(yùn)動訓(xùn)練。足趾背伸、跖屈各5～10 s重復(fù)運(yùn)動,術(shù)后第1天即可根據(jù)患兒的個人情況適當(dāng)進(jìn)行此項訓(xùn)練。通過此種訓(xùn)練,可以增加下肢靜脈的回流并促進(jìn)血液循環(huán),有利于術(shù)后組織的恢復(fù)[5]。(2)股四頭肌肌力訓(xùn)練?；贾炔靠嚲o持續(xù)5～10 s后放松為1次,可根據(jù)患兒情況進(jìn)行重復(fù)運(yùn)動。(3)膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。患兒術(shù)后第1天情況穩(wěn)定后可坐起,患肢慢慢垂下床邊,依靠自身重力進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動屈曲訓(xùn)練,根據(jù)患兒情況逐漸延長坐起時間;術(shù)后第3天開始被動膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練,患兒平臥于床上,護(hù)士站在患兒患肢一側(cè),一手固定患兒大腿,一手協(xié)助患兒進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí),在疼痛可耐受的條件下,逐漸延長訓(xùn)練次數(shù)及時間,由被動到主動,循序漸進(jìn)。(4)直腿抬高訓(xùn)練?；純浩脚P于床上,患肢足背保持背伸,膝關(guān)節(jié)保持伸直狀態(tài)下抬起下肢,距離床面15～20 cm,維持該位置10～15 s,隨后緩慢放下,休息10 s后重復(fù)此動作,在患兒疼痛可耐受的情況下,逐漸延長訓(xùn)練次數(shù)及時間,由被動到主動,循序漸進(jìn)。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,對比兩組康復(fù)進(jìn)程如平均臥床時間、康復(fù)訓(xùn)練起始時間、平均住院時間等;對比兩組患兒護(hù)理滿意度評分,使用本院統(tǒng)一使用的“患者滿意度調(diào)查表”。采用膝關(guān)節(jié)Kolment評定標(biāo)準(zhǔn)評價膝關(guān)節(jié)功能,優(yōu):膝關(guān)節(jié)完全伸直,屈曲>120 °,無疼痛,下肢縮短<1 cm;良:膝關(guān)節(jié)完全伸直,屈曲>90 °,無或偶有輕微疼痛,無畸形,下肢縮短<2 cm;可:膝關(guān)節(jié)活動范圍,膝關(guān)節(jié)伸<90 °,屈曲>60 °,常有疼痛,外翻畸形<10 °,下肢縮短<3 cm;差:膝關(guān)節(jié)伸>10°,屈曲<60 °,有持續(xù)重度疼痛,外翻畸形>10 °,下肢縮短>3 cm[6]。

2 結(jié) 果

試驗組術(shù)后疼痛、針道感染發(fā)生率低于對照組(見表1),試驗組平均臥床時間、康復(fù)訓(xùn)練起始時間、平均住院時間均明顯低于對照組(見表2),試驗組膝關(guān)節(jié)功能高于對照組(見表3),護(hù)理滿意度高于對照組(見表4),以上比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表2 兩組患兒康復(fù)進(jìn)程比較

表3 兩組患兒膝關(guān)節(jié)功能比較

表4 兩組患兒護(hù)理滿意度比較

3 討 論

Taylor空間外固定架,原理基于Stewart-Gough平臺概念[3],主要結(jié)構(gòu)是2個環(huán)通過6根可伸縮的桿連接,通過調(diào)節(jié)桿的長度,1個環(huán)相對于另1個環(huán)可在任何空間平面改變位置[7]。Taylor空間外固定架主要應(yīng)用于合并多維畸形的矯正[9],特別是合并明顯旋轉(zhuǎn)和平移的畸形[10]。Taylor的三維空間結(jié)構(gòu)可在矯正畸形的同時滿足患肢延長的需求。

術(shù)后能否早期康復(fù)訓(xùn)練是關(guān)節(jié)康復(fù)的前提和保證[5]。在護(hù)理過程中同時指導(dǎo)康復(fù),使治療和康復(fù)更加連貫。應(yīng)用Taylor空間外固定架治療兒童下肢成角短縮畸形,術(shù)后第1天護(hù)理的同時,即可在床上進(jìn)行患肢康復(fù)訓(xùn)練,有效防止因長期外固定架固定而出現(xiàn)股四頭肌萎縮、關(guān)節(jié)活動受限及僵硬,縮短了住院時間。

本研究以臨床護(hù)理實踐為基礎(chǔ),將快速康復(fù)理念早期康復(fù)訓(xùn)練引入Taylor空間外固定架術(shù)后護(hù)理中,促進(jìn)患兒關(guān)節(jié)和肌力恢復(fù),緩解了疼痛及不良情緒,減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究中術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練包括踝泵運(yùn)動、股四頭肌肌力訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練。踝泵運(yùn)動是通過踝關(guān)節(jié)背伸、屈曲來活動下肢肌群,通過肌肉的收縮從而促進(jìn)血液回流,改善肌肉攣縮狀態(tài);此外血液的加速回流也緩解了血液高凝狀態(tài),從而減少下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。股四頭肌是人體最大、最有力的肌肉之一,站立、步行、坐站轉(zhuǎn)換等動作均需要該肌肉參與。股四頭肌包括股直肌、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌和股中間肌,在下肢運(yùn)動中起到重要作用,維持髕骨關(guān)節(jié)的正常對位和穩(wěn)定,保證下肢運(yùn)動功能正常。因此,加強(qiáng)股四頭肌等肌肉的等速肌力訓(xùn)練對恢復(fù)患者的肌肉、關(guān)節(jié)功能有重要意義。但有研究報道,單純股四頭肌肌力訓(xùn)練只能提高該肌肉的力量,因此本研究結(jié)合多個肌群訓(xùn)練,以提高患兒康復(fù)時間[12]。膝關(guān)節(jié)屈伸功能是膝關(guān)節(jié)基本活動功能之一,其中屈曲活動障礙較伸直功能影響較小,但屈曲功能如有較大不足,對于日常生活及運(yùn)動仍有很大影響[13]。本研究將膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練融入康復(fù)訓(xùn)練中,可以有效防止肌肉萎縮,關(guān)節(jié)黏連和僵直,改善患者患肢的血液循環(huán),避免深靜脈血栓的發(fā)生,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。早期主動直腿抬高訓(xùn)練可以保持機(jī)體神經(jīng)根發(fā)生不間斷的上下移位,加速局部及周圍的血液循環(huán),利于減輕炎性反應(yīng),有助于消退周圍的水腫和血腫。此外,直腿抬高訓(xùn)練有助于患者快速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動范圍、改善膝周肌張力,進(jìn)一步促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14]。

在外固定架治療過程中,因針道護(hù)理不當(dāng)常帶來不必要的并發(fā)癥,并影響患者依從性和生活質(zhì)量,因此指導(dǎo)針道護(hù)理尤為關(guān)鍵。針道護(hù)理頻次應(yīng)考慮消毒劑的性質(zhì)及周圍皮膚的情況,過度使用消毒劑可能造成不必要的成本和人力負(fù)擔(dān),還會引起皮膚干燥、過敏反應(yīng)等[15]。若針道周圍皮膚紅腫、有滲液,則應(yīng)增加針道護(hù)理頻次(每1～2 d 1次),一旦針道潔凈干燥,則每周進(jìn)行1次針道護(hù)理。本研究試驗組采用0.9%生理鹽水或0.5%碘伏消毒溶液作為針道消毒劑,觀察患者患肢針道處,如無滲出且清潔,即無需換藥。若針道處出現(xiàn)較多滲出,則需根據(jù)滲出液的性質(zhì)選擇不同的消毒溶液,同時增加換藥頻次,26例患兒均未發(fā)生針道感染。

疼痛護(hù)理是保證患兒康復(fù)訓(xùn)練效果重要的組成部分[16]。本研究試驗組26例患兒均采用多模式鎮(zhèn)痛措施,23例患兒在術(shù)后第1天即開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,3例患兒因術(shù)后第1天疼痛明顯對于康復(fù)訓(xùn)練明顯抗拒,及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)和口服解熱鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛治療,于術(shù)后第2天開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,以保證了康復(fù)訓(xùn)練的效果。

綜上所述,采用Taylor空間外固定架治療兒童下肢成角短縮畸形,一次手術(shù)即可同時解決下肢成角、短縮等多種問題,獲得滿意的治療效果,術(shù)中精準(zhǔn)定位,固定穩(wěn)定性強(qiáng),麻醉清醒后即可在床上進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練,對患兒盡早恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動度,防止廢用性萎縮,明顯改善患兒下肢外觀及行走步態(tài)。伴隨早期康復(fù)概念的深入,開啟臥床患者早期活動不僅限于踝泵運(yùn)動,而延伸至下肢所有關(guān)節(jié),量化及序貫概念日益增多,今后應(yīng)深入開展相關(guān)研究。