尋志昂,李興業(yè),張益山,呂智

(1.山西醫(yī)科大學(xué),山西 太原 030001;2山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科,山西 太原 030001)

骨巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor,GCT)是一種局部侵襲性病變,具有不可預(yù)測(cè)的行為[1]。雖然GCT最常見于股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端,但橈骨遠(yuǎn)端GCT具有更多的侵襲性行為,在橈骨遠(yuǎn)端的復(fù)發(fā)率也更高[2-6]。橈骨遠(yuǎn)端周圍組織相對(duì)緊繃和有限,腕部掌側(cè)和背側(cè)的軟組織常常被腫瘤滲透,橈骨遠(yuǎn)端與尺骨遠(yuǎn)端、腕骨以及各種肌腱和神經(jīng)血管關(guān)系密切,這都使得橈骨遠(yuǎn)端GCT相對(duì)于其他部位更容易復(fù)發(fā)[7]。手術(shù)是橈骨遠(yuǎn)端GCT首選的治療方法,對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端GCT的手術(shù)治療應(yīng)同時(shí)兼顧切除病灶、減少復(fù)發(fā)、盡可能保持腕關(guān)節(jié)的功能等方面,這對(duì)骨科醫(yī)生來說是個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。手術(shù)刮除術(shù)后有多種輔助治療被用于減少復(fù)發(fā)。橈骨遠(yuǎn)端切除術(shù)后同種異體骨關(guān)節(jié)移植物、自體髂嵴移植物、自體尺骨遠(yuǎn)端和自體腓骨移植物等重建方法符合生物重建的理念,廣泛應(yīng)用于骨缺損的修復(fù)。腕關(guān)節(jié)假體置換術(shù)也被越來越多的用于治療橈骨GCT。目前對(duì)于治療橈骨遠(yuǎn)端GCT手術(shù)方式的選擇仍存在較大的爭(zhēng)議,本文主要總結(jié)不同術(shù)式治療橈骨遠(yuǎn)端GCT的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 病灶內(nèi)刮除術(shù)

病灶內(nèi)刮除術(shù)是治療GCT的基本方法,通過刮除的方式盡可能清除病灶組織,同時(shí)保留腕關(guān)節(jié)大部分組織及結(jié)構(gòu),從而減少腕關(guān)節(jié)功能的缺損。與整體切除術(shù)相比,手術(shù)并發(fā)癥顯著減少,疼痛評(píng)分降低,功能結(jié)局改善[8]。Pazionis等[9]認(rèn)為刮除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高,但當(dāng)功能獲益大于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)時(shí),病灶內(nèi)刮除術(shù)是合理的。Campanacci等[10]根據(jù)影像學(xué)特征將GCT分為三級(jí),Ⅰ級(jí):腫瘤邊緣清楚,皮質(zhì)完整、皮質(zhì)輕度變薄或不變;Ⅱ級(jí):腫瘤邊緣相對(duì)清楚,皮質(zhì)變薄和擴(kuò)張但仍存在;Ⅲ級(jí):病變邊界模糊,突破骨皮質(zhì)侵犯軟組織。對(duì)于Campanacci Ⅰ、Ⅱ級(jí)的橈骨遠(yuǎn)端GCT患者采取病灶內(nèi)刮除術(shù)更為合理,對(duì)于Campanacci Ⅲ級(jí)病變的患者廣泛整塊切除在局部腫瘤控制方面有更好的效果,但代價(jià)是腕功能惡化[11]。刮除后為了降低復(fù)發(fā)率,提倡使用酒精、苯酚、聚甲基丙烯酸甲酯和過氧化氫等[12]。Balke等[13]在66例GCT患者中發(fā)現(xiàn)與不加任何輔助治療的病灶內(nèi)刮除相比,高溫?zé)齻泳奂谆┧峒柞サ氖褂媒档土藦?fù)發(fā)率。聚甲基丙烯酸甲酯因其對(duì)腫瘤細(xì)胞的熱效應(yīng)和毒性作用而減少復(fù)發(fā)[11]。此外當(dāng)使用聚甲基丙烯酸甲酯時(shí),外科醫(yī)生可以更積極地切除腫瘤,對(duì)于切除腫瘤后形成巨大的空洞,骨水泥的機(jī)械性能可降低空洞坍塌的風(fēng)險(xiǎn)。因此,使用骨水泥在減少復(fù)發(fā)方面具有明顯的效果。也有作者認(rèn)為刮除術(shù)后使用骨移植物仍然是一種更生理化的重建方法[14]。Gortzak等[15]研究了乙醇、苯酚、過氧化氫和氯化鋅對(duì)GCT局部復(fù)發(fā)的影響,結(jié)果表明這些化學(xué)物質(zhì)的使用可以減少GCT的復(fù)發(fā)。刮除后使用高速磨鉆也能顯著降低GCT的復(fù)發(fā)率,可以研磨邊緣的腫瘤,產(chǎn)生的高溫能進(jìn)一步殺死腫瘤[16]。橈骨遠(yuǎn)端GCT的治療面臨獨(dú)特的挑戰(zhàn),相比于其他部位更容易復(fù)發(fā),并且由于靠近腕關(guān)節(jié),功能結(jié)局往往受到不利影響,對(duì)于病變較輕的應(yīng)用刮除術(shù)加輔助治療同時(shí)盡可能保存腕關(guān)節(jié)的功能應(yīng)當(dāng)是首選的治療方法[17]。

2 橈骨遠(yuǎn)端切除術(shù)聯(lián)合腕關(guān)節(jié)重建術(shù)

橈骨GCT遠(yuǎn)端整塊切除已成為一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方法,特別是在皮質(zhì)破裂和廣泛骨質(zhì)破壞的情況下。切除橈骨遠(yuǎn)端會(huì)形成缺損區(qū),重建橈骨遠(yuǎn)端不僅是為了美觀,也是為了獲得足夠的肢體功能。在選擇重建方法時(shí)應(yīng)考慮重建節(jié)段的可行性、操作簡便性、費(fèi)用、耐久性及其并發(fā)癥等因素。

2.1 自體腓骨移植聯(lián)合腕關(guān)節(jié)重建術(shù) 保留腕關(guān)節(jié)功能的生物重建方式逐漸被接受,瘤段切除術(shù)后自體腓骨移植聯(lián)合腕關(guān)節(jié)重建術(shù)得到了更廣泛的推廣。自體腓骨是一種非負(fù)重骨,其形狀、大小、半徑與橈骨遠(yuǎn)端大致相同,具有優(yōu)良的解剖學(xué)基礎(chǔ)。Saini等[18]對(duì)12例橈骨遠(yuǎn)端GCT的患者進(jìn)行了橈骨遠(yuǎn)端非血管化腓骨自體移植術(shù),結(jié)果取得了較好的功能結(jié)果。另外兩項(xiàng)研究也得出結(jié)論:游離自體腓骨移植并腕關(guān)節(jié)成形術(shù)是治療橈骨遠(yuǎn)端GCT可靠的手術(shù)方式[19-20]。楊云發(fā)等[21]對(duì)17例患者采取血管化近端腓骨自體移植術(shù),平均隨訪4.3年,17例患者均未發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā),14例患者手腕功能評(píng)分優(yōu)秀或良好,認(rèn)為采用血管化近端腓骨自體移植術(shù)進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端重建,可有效實(shí)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端GCT患者的局部腫瘤控制,保留腕部功能。自體腓骨移植物是修復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨缺損的合適選擇,與其他移植物相比具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì):(1)自體腓骨易獲得,組織相容性好,無免疫排斥反應(yīng)。(2)腓骨移植愈合較快,骨吸收、骨折等并發(fā)癥罕見。(3)腓骨有一個(gè)軟骨表面,可以形成滑動(dòng)關(guān)節(jié),因此繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的概率降低[22]。對(duì)于是否選擇帶血管蒂腓骨瓣移植仍存在較大爭(zhēng)議[23]。帶血管蒂腓骨瓣具有生物活性,通過良好的顯微技術(shù)使骨細(xì)胞保持骨的活性狀態(tài),移植后骨愈合為一期骨折愈合過程,取代了傳統(tǒng)骨移植的“爬行替代”愈合過程,能夠縮短骨愈合時(shí)間,尤其適用于大段骨缺損的修復(fù)重建。但帶血管蒂腓骨瓣移植也存在許多缺點(diǎn),包括對(duì)術(shù)者顯微外科技術(shù)要求高、需犧牲供區(qū)血管及額外創(chuàng)傷、有再栓塞風(fēng)險(xiǎn)、增加手術(shù)時(shí)間等諸多問題。不帶血管蒂腓骨瓣移植則存在骨不愈合、骨折等并發(fā)癥相對(duì)較多的缺點(diǎn),但是因具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡便、不犧牲供區(qū)血管、移植位置調(diào)整范圍相對(duì)較大等諸多優(yōu)勢(shì),臨床應(yīng)用更廣泛[24]。也有研究指出血管化和非血管化腓骨移植物在腕部功能恢復(fù)方面沒有顯著差異[25-26]。當(dāng)使用腓骨上段作為移植物時(shí),存在小腿持續(xù)疼痛、膝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶松弛、腓神經(jīng)麻痹和腿部感覺障礙的風(fēng)險(xiǎn)。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、腕關(guān)節(jié)半脫位以及腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是腓骨移植后較常見并發(fā)癥[22,24]。

2.2 尺骨易位聯(lián)合腕關(guān)節(jié)重建術(shù) 橈骨遠(yuǎn)端切除術(shù)后尺骨易位聯(lián)合腕關(guān)節(jié)固定術(shù)是一種手術(shù)持續(xù)時(shí)間較短的手術(shù)方式。橈骨遠(yuǎn)端腫瘤整段切除后,截取適當(dāng)長度的同側(cè)尺骨、保留神經(jīng)血管的連續(xù)性,所截取的尺骨遠(yuǎn)端與腕部銜接固定、對(duì)齊第3掌骨,近端與橈骨殘端固定,利用單個(gè)切口和尺骨遠(yuǎn)端血管化移植物進(jìn)行重建。Seradge[27]首先描述了尺骨易位加腕關(guān)節(jié)融合術(shù),通過尺骨易位并且在切除橈骨GCT后創(chuàng)建單個(gè)骨前臂以重建間隙,尺骨充當(dāng)局部移植物沒有任何額外的供體部位發(fā)病率。通過剝離最少的尺骨軟組織附著物同時(shí)保留肌肉附著物、尺側(cè)腕屈肌,使得尺骨移植物的血管性得以維持,有助于早期骨愈合,降低感染率,并保持良好的手指握力[28]。Salunke等[29]對(duì)25例橈骨遠(yuǎn)端GCT患者使用尺骨易位和腕關(guān)節(jié)固定重建術(shù)后得出結(jié)論:使用尺骨易位和腕關(guān)節(jié)固定術(shù)重建橈骨遠(yuǎn)端,保留前臂部分旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和手功能,可提供出色的功能結(jié)局。Meena等[30]對(duì)10例患者進(jìn)行同樣的手術(shù),結(jié)果平均隨訪45個(gè)月未出現(xiàn)復(fù)發(fā),患肢平均握力為對(duì)側(cè)的45%(30%～70%),所有患者掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)均達(dá)到正?；顒?dòng)度。因此得出結(jié)論:盡管腕關(guān)節(jié)活動(dòng)部分喪失,但通過尺骨易位后進(jìn)行腕部融合治療橈骨遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)性GCT是一種可行的選擇。Gundavda等[31]對(duì)13例患者進(jìn)行了改進(jìn)尺骨易位后對(duì)齊第2掌骨及12例患者進(jìn)行了傳統(tǒng)尺骨易位術(shù)后對(duì)齊第3掌骨的對(duì)比中發(fā)現(xiàn):尺骨易位+腕關(guān)節(jié)固定術(shù)后尺骨對(duì)齊第2掌骨,可提供尺骨偏斜的功能位置,從而改善握力。其缺點(diǎn)包括:尺骨易位不能提供美容上可接受的外觀,因?yàn)槭滞蠛瓦h(yuǎn)端前臂變窄,會(huì)使肢體看起來像沙漏,同時(shí)易位尺骨太薄,無法承受劇烈活動(dòng)的壓力,使得腕部的部分功能和運(yùn)動(dòng)喪失。

2.3 自體髂骨移植術(shù)聯(lián)合腕關(guān)節(jié)重建 髂嵴通常用作許多骨科手術(shù)的自體移植物。除了自體腓骨移植外它也可以在短節(jié)段橈骨遠(yuǎn)端切除術(shù)后用于腕部融合術(shù)。利用髂骨移植可避免出現(xiàn)腓骨移植物等相關(guān)的供體部位的并發(fā)癥,以及與使用尺骨創(chuàng)建“單骨”前臂相關(guān)的外觀[32]。Wang等[33]通過對(duì)27例使用自體非血管化髂嵴骨移植術(shù)聯(lián)合腕關(guān)節(jié)重建術(shù)的患者研究后發(fā)現(xiàn),使用自體髂嵴骨移植重建橈骨缺損是一種簡單的技術(shù),可以獲得良好的功能結(jié)果,且難度低于游離腓骨移植。Gulia等[32]回顧性分析了12例患者術(shù)后情況,結(jié)果所有患者都恢復(fù)了術(shù)前活動(dòng),手術(shù)肢體手的平均握力為非手術(shù)手的69%,認(rèn)為腕部融合術(shù)與自體髂嵴移植術(shù)是一種簡單、可重復(fù)的技術(shù),且與腓骨自體移植和關(guān)節(jié)固定術(shù)相比供體側(cè)并發(fā)癥發(fā)生率最低。另一項(xiàng)研究通過隨訪14例接受帶血管的游離腓骨移植、13例非帶血管的結(jié)構(gòu)性髂骨移植,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在功能各項(xiàng)參數(shù)中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;并且認(rèn)為髂骨移植手術(shù)時(shí)間明顯縮短,再手術(shù)率較低,建議橈骨病損切除術(shù)后使用非帶血管的結(jié)構(gòu)性髂骨作為移植物[34]。使用髂骨作為移植物有技術(shù)簡單、供體部位并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),但使用髂嵴作為重建方式僅可用于短節(jié)段切除,因?yàn)閺镊尼杖∠麻L段骨是不可行的,建議橈骨缺損少于6～10 cm時(shí)使用髂骨作為移植物[32,34]。

2.4 腕關(guān)節(jié)假體置換術(shù) 隨著技術(shù)的進(jìn)步,產(chǎn)生了不同類型的假體,最新的假體由丙烯酸、不銹鋼或氧化鋁陶瓷制成的長柄組成。假體的好處超過了其他重建技術(shù),因?yàn)樗７铝藰锕沁h(yuǎn)端的固有結(jié)構(gòu)、避免了延遲愈合和供區(qū)并發(fā)癥,還具有修復(fù)大型缺陷的能力。此外,3D打印的突破和不斷創(chuàng)新有助于個(gè)體化的設(shè)計(jì),以改善患者的功能結(jié)果[35]。一項(xiàng)研究使用定制的3D打印假肢對(duì)11例Campanacci Ⅲ級(jí)橈骨遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)性GCT患者進(jìn)行關(guān)節(jié)成形術(shù),術(shù)后功能令人滿意,未發(fā)生并發(fā)癥[36]。王百川等[37]隨訪了10例接受假體置換術(shù)的患者,結(jié)果重建的手腕存在不同程度的退行性變化,這對(duì)預(yù)期壽命較長的患者來說不是首選的治療方法。Wang等[38]通過對(duì)15例骨關(guān)節(jié)同種異體移植重建術(shù)和15例無水泥3D打印假體重建術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端GCT患者的對(duì)比中發(fā)現(xiàn),與同種異體移植重建相比,3D打印假體重建在早期應(yīng)用方面具有不可替代的優(yōu)勢(shì),特別是在腕部功能方面。Kuptniratsaikul等[35]通過3D打印定制橈骨遠(yuǎn)端假體及多韌帶重建治療遠(yuǎn)端橈骨GCT,獲得了更出色的腕部功能結(jié)局。雖然使用腕關(guān)節(jié)假體進(jìn)行腕部重建的頻率低于其他重建方法,但對(duì)于無法獲得自體骨或者異體骨移植,它可以作為替代方法。對(duì)于預(yù)期壽命有限的患者來說,假體置換也是一個(gè)明智的選擇。這種重建技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是它可以修復(fù)長骨缺損,同時(shí)避免自身移植物相關(guān)的并發(fā)癥,如骨吸收、不愈合、延遲愈合和供體部位發(fā)病率,但應(yīng)該警惕假體無菌性松弛、手腕半脫位和關(guān)節(jié)退行性變等并發(fā)癥[39]。

2.5 同種異體骨移植聯(lián)合腕關(guān)節(jié)重建術(shù) 在橈骨遠(yuǎn)端切除術(shù)后,使用大塊骨關(guān)節(jié)同種異體骨移植進(jìn)行腕部重建受到青睞,因?yàn)樗哂型昝赖耐蟛刻禺愋云ヅ?沒有自身供體部位并發(fā)癥,并且腕部功能獲得較大的改善。Szabo等[40]在橈骨遠(yuǎn)端切除后采取同種異體骨移植術(shù)聯(lián)合腕關(guān)節(jié)重建,術(shù)后發(fā)現(xiàn)沒有患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、不愈合或尺骨近端不穩(wěn)定等并發(fā)癥。另有研究對(duì)15例橈骨遠(yuǎn)端GCT患者進(jìn)行了整體切除和骨關(guān)節(jié)同種異體移植重建術(shù)的研究,發(fā)現(xiàn)該技術(shù)治療Campanacci Ⅲ級(jí)橈骨遠(yuǎn)端GCT,能完整切除腫瘤,復(fù)發(fā)率低,功能良好,活動(dòng)范圍滿意;同時(shí)發(fā)現(xiàn)與脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端和肱骨近端使用同種異體移植重建術(shù)相比,橈骨遠(yuǎn)端重建失敗和感染的風(fēng)險(xiǎn)更低。同種異體骨關(guān)節(jié)移植主要優(yōu)點(diǎn)有具有生物活性和誘導(dǎo)性、解剖匹配最佳、免疫原性低、保留了關(guān)節(jié)囊和韌帶的附著點(diǎn)、無自體骨移植相關(guān)的供體部位并發(fā)癥;缺點(diǎn)包括移植物-宿主交界處不愈合、腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、同種異體骨骨折[24]。

2.6 尺骨中央化聯(lián)合尺腕關(guān)節(jié)固定術(shù) 橈骨遠(yuǎn)端切除后把尺骨直接與腕部中央位置融合是與尺骨易位相似的手術(shù)方式。在切除橈骨腫瘤后,將尺骨從腕骨上分離;尺骨遠(yuǎn)端和近端腕骨的關(guān)節(jié)面被剝脫,露出下面的松質(zhì)骨;在腕骨的中央部分形成一個(gè)榫眼,以接受與第3掌骨對(duì)齊的尺骨遠(yuǎn)端。尺骨中央化聯(lián)合尺腕關(guān)節(jié)固定術(shù)最初被用于先天性橈骨缺失以及繼發(fā)于創(chuàng)傷或骨髓炎的大段橈骨缺失[41]。尺骨遠(yuǎn)端易位到橈骨確實(shí)保留了前臂的旋前和旋后,但涉及尺骨的牽拉和移動(dòng),具有損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)[27]。將腕骨與尺骨融合是一種簡單的手術(shù)方法,沒有供體部位的發(fā)病率,并且在尺骨和腕骨連接部位提供良好的愈合率。該手術(shù)的主要缺點(diǎn)是旋轉(zhuǎn)僵硬,肘部失去旋前和旋后運(yùn)動(dòng)[42]。與腓骨關(guān)節(jié)固定術(shù)相比總體功能結(jié)局和滿意度可能較低,尺骨中央化聯(lián)合尺腕關(guān)節(jié)固定術(shù)是治療橈骨遠(yuǎn)端GCT復(fù)發(fā)后的一種簡單有效的補(bǔ)救手術(shù)方式。

3 總結(jié)與展望

橈骨遠(yuǎn)端GCT相對(duì)于其他部位面臨獨(dú)特的挑戰(zhàn),不僅因?yàn)樵摬课蝗菀讖?fù)發(fā),而且選擇不同術(shù)式對(duì)腕關(guān)節(jié)影響巨大。刮除術(shù)后通過不同輔助治療用來減少復(fù)發(fā),許多技術(shù)已被用于橈骨遠(yuǎn)端骨腫瘤整體切除后的腕關(guān)節(jié)重建。每種手術(shù)方式都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),骨科腫瘤學(xué)家應(yīng)該熟悉每種技術(shù),根據(jù)每個(gè)患者的情況選擇最合適的個(gè)體化手術(shù)方式。