李寶,林欣其,李灝坤,杜樹(shù)遠(yuǎn),王臻,劉欣偉,吳芳芳*

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地,遼寧 沈陽(yáng) 110016;2.大連醫(yī)科大學(xué)泰州市人民醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地,江蘇 泰州 225300;3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科,遼寧 沈陽(yáng) 110016)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)對(duì)維持膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性至關(guān)重要,損傷后將導(dǎo)致脛骨相對(duì)股骨過(guò)度前移,關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨失去正常對(duì)應(yīng)關(guān)系,因生物力學(xué)改變?cè)斐申P(guān)節(jié)內(nèi)軟骨異常撞擊、磨損從而進(jìn)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,嚴(yán)重影響日常運(yùn)動(dòng),降低傷者的生活質(zhì)量[1-3]。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,全鏡下ACL重建手術(shù)已廣泛普及并不斷改進(jìn),保殘技術(shù)、全內(nèi)技術(shù)、雙束雙隧道技術(shù)等成為當(dāng)下研究熱點(diǎn),但關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)術(shù)者臨床技能和術(shù)中操作環(huán)境要求較高。ACL雙束重建術(shù)中因創(chuàng)傷較大,關(guān)節(jié)內(nèi)出血量多,對(duì)鏡下視野影響更為明顯,因此對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者常需止血帶控制出血量[4]。此外,近期許多學(xué)者在關(guān)節(jié)鏡術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸藥物來(lái)控制出血量和維持手術(shù)視野[5],在此基礎(chǔ)上本研究將二者聯(lián)合并與單獨(dú)應(yīng)用進(jìn)行對(duì)比研究,探究止血帶和氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)鏡下ACL雙束重建中應(yīng)用的效果及風(fēng)險(xiǎn)分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)軍事訓(xùn)練致傷者;(2)患者年齡<45歲;(3)經(jīng)查體和影像學(xué)檢查顯示為ACLⅢ級(jí)損傷,聯(lián)合查體證實(shí)存在手術(shù)指征;(4)患者完全知曉本研究?jī)?nèi)容且愿意參與研究和術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患肢存在除ACL損傷外還合并嚴(yán)重內(nèi)、外側(cè)副韌帶或后交叉韌帶損傷;(2)患者存在凝血系統(tǒng)相關(guān)疾病不能應(yīng)用止血類藥物;(3)患者存在其他關(guān)節(jié)相關(guān)疾病(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、自身免疫性疾病累積關(guān)節(jié)等)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查,患者術(shù)前簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

選取2020年3月至2021年1月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院診治的軍事訓(xùn)練傷致ACL損傷患者49例,采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組:氨甲環(huán)酸組(術(shù)中使用氨甲環(huán)酸)16例,其中男15例,女1例;年齡20～40歲,平均(30.22±6.88)歲。止血帶組(術(shù)中使用止血帶)16例,其中男16例,女0例;年齡19～42歲,平均(28.59±5.88)歲。聯(lián)合組(術(shù)中同時(shí)使用氨甲環(huán)酸和止血帶)17例,其中男16例,女1例;年齡19～43歲,平均(30.95±6.61)歲。三組病例術(shù)前年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1)。

表1 三組病例術(shù)前基線資料比較

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一外科醫(yī)生進(jìn)行操作?；颊呷⊙雠P位,采取硬膜外麻醉的方法,止血帶組常規(guī)使用止血帶,氨甲環(huán)酸組于切皮前將藥物通過(guò)靜脈輸注(1 g/10 mL,混合200 mL鹽水)。常規(guī)消毒鋪單后進(jìn)行手術(shù)操作:首先建立前外側(cè)入路,置入關(guān)節(jié)鏡頭依次探查髕上囊、兩側(cè)間溝、兩側(cè)半月板、交叉韌帶及軟骨損傷情況,明確關(guān)節(jié)內(nèi)損傷后取合適位置建立前內(nèi)側(cè)入路,刨刀置入進(jìn)行關(guān)節(jié)清理,射頻進(jìn)行止血和穩(wěn)定損傷的軟骨,損傷的半月板使用360縫合系統(tǒng)或半月板縫合修復(fù)系統(tǒng)MM-Ⅱ進(jìn)行縫合,關(guān)節(jié)鏡檢查、清理結(jié)束后準(zhǔn)備取自體肌腱操作:于脛骨結(jié)節(jié)下緣內(nèi)側(cè)1指處做一約40 mm縱行切口,電刀充分止血,逐層分離,注意保留縫匠肌筋膜,取腱器取出股薄、半腱肌肌腱,視肌腱長(zhǎng)度編織為2/2或2/3股數(shù)作移植物備用,于韌帶足印區(qū)鉆取雙股骨、脛骨隧道后將移植物牽引過(guò)隧道,股骨側(cè)肌腱由雙微型袢鋼板固定,反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)十余次后見(jiàn)韌帶張力好,然后脛骨側(cè)隧道由界面螺釘固定后外加2.9 mm無(wú)結(jié)錨釘進(jìn)行二次固定,復(fù)查軸移試驗(yàn)陰性。將縫匠肌筋膜縫回原位,關(guān)閉脛骨側(cè)切口,松開(kāi)止血帶。前外側(cè)入路于外側(cè)間室放置引流,縫合切口后包扎,術(shù)畢[6-7]。

1.3 術(shù)后處置 全部病例于術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管,常規(guī)靜脈、口服消腫止痛藥物,患肢冰敷[8](每次10～30 min,每天3次),不合并嚴(yán)重軟骨或半月板損傷者允許扶拐下地活動(dòng)。練習(xí)內(nèi)容包括:踝泵練習(xí)(每次200次以上,每天2～3次)、直腿抬高(每次300次以上,每天2～3次)、推髕骨(每次10 min以上,每天1～2次)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮(每次50次以上,每天2～3次)[9,10]。術(shù)后1周內(nèi)出院前往康復(fù)科進(jìn)一步治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 整理并對(duì)比三組病例術(shù)中手術(shù)時(shí)間、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、患肢腫脹程度(于髕骨上緣10 cm處測(cè)量大腿周徑,計(jì)算公式:術(shù)后周徑-術(shù)前周徑/術(shù)前周徑)、術(shù)后3 d血炎性指標(biāo)(白介素6、腫瘤壞死因子α、氧自由基)和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

氨甲環(huán)酸組術(shù)后3 d的VAS評(píng)分、患肢腫脹程度、血炎性指標(biāo)經(jīng)比較,均顯著低于止血帶組和聯(lián)合組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表2)。

表2 三組病例相關(guān)觀察指標(biāo)比較

典型病例為一25歲男性患者,因“軍事訓(xùn)練傷(蛇形跑)扭傷左膝關(guān)節(jié)致ACL損傷”就診。查體:主動(dòng)活動(dòng)度110 °—20 °—0 °,lachman試驗(yàn)陽(yáng)性,Ⅱ度軸移(麻醉后)。術(shù)中探查ACL于股骨側(cè)止點(diǎn)大部斷裂,不合并半月板及軟骨損傷,行關(guān)節(jié)鏡下ACL雙束保殘重建。術(shù)后6周恢復(fù)日?；顒?dòng),6個(gè)月恢復(fù)體能運(yùn)動(dòng),8個(gè)月回歸日常訓(xùn)練(見(jiàn)圖1～7)。

圖5 術(shù)后MRI示重建雙股韌帶股骨側(cè)止點(diǎn)位置滿意 圖6 術(shù)后三維重建示雙袢鋼板與股骨壁貼合緊密,脛骨側(cè)雙隧道位置佳 圖7 術(shù)后X線片示雙袢鋼板與股骨壁貼合,位置佳

3 討 論

止血帶在臨床中經(jīng)常使用,尤其在骨科四肢手術(shù)中,止血帶幾乎成為手術(shù)必備工具,通過(guò)減少術(shù)中出血量來(lái)達(dá)到控制術(shù)野、利于操作的目的。在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中,手術(shù)全程幾乎均在鏡下操作,因此對(duì)術(shù)中視野要求較高。氨甲環(huán)酸屬抗纖溶藥物,通過(guò)阻抑纖維蛋白的分解而起到止血作用,因而廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中。許多研究表明氨甲環(huán)酸可有效減少骨科手術(shù)中的失血量并降低下肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。在ACL手術(shù)中,因創(chuàng)傷較大,術(shù)中出血量相對(duì)較多,尤其在鉆取兩側(cè)骨隧道時(shí),鏡下視野較難控制,一方面考驗(yàn)術(shù)者的臨床技術(shù)水平,另一方面對(duì)術(shù)中止血措施也有較高要求。

止血帶雖可有效減少術(shù)中出血量,利于手術(shù)操作的進(jìn)行,但其帶來(lái)的副作用也不容忽視,在臨床實(shí)際中因止血帶對(duì)患肢的擠壓造成術(shù)后患肢疼痛、麻木的情況并不罕見(jiàn)。有研究表明使用止血帶會(huì)增加術(shù)后疼痛、肢體腫脹并增加缺血再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)[14],因影響動(dòng)脈血灌注造成患肢缺氧缺血引發(fā)乳酸增加,這同樣會(huì)增加患者術(shù)后患肢不適感,但實(shí)際工作中外科醫(yī)生往往顧及手術(shù)的順利進(jìn)行而對(duì)此妥協(xié)。從本研究來(lái)看,在ACL雙束重建手術(shù)過(guò)程中,單用氨甲環(huán)酸組病例術(shù)后患肢腫脹程度、VAS評(píng)分及血清學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于其他組且組間手術(shù)時(shí)間相比并無(wú)差異,因此在不使用止血帶的情況下不會(huì)顯著影響手術(shù)進(jìn)程,相反止血帶還會(huì)增加術(shù)后不適,表現(xiàn)在止血帶組術(shù)后血清炎性指標(biāo)顯著升高。究其原因可能為:機(jī)械性壓迫造成軟組織損傷來(lái)促進(jìn)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生,神經(jīng)遞質(zhì)通過(guò)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路進(jìn)一步增加神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的敏感性。此外,受壓組織血管周圍會(huì)吸引相關(guān)炎癥細(xì)胞進(jìn)而釋放炎癥因子,進(jìn)一步增加術(shù)后疼痛和周圍組織腫脹的情況。Huang等[15]將氨甲環(huán)酸替代止血帶用于關(guān)節(jié)置換手術(shù)中,發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸亦可有效較少術(shù)中出血量且無(wú)止血帶相關(guān)并發(fā)癥,Akdogan等[16]的研究同樣支持上述結(jié)論。在止血帶使用時(shí)間的研究上,國(guó)內(nèi)Cao等[17]在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中進(jìn)行了相關(guān)研究:相比于術(shù)中全程應(yīng)用止血帶,術(shù)中減少使用時(shí)間有利于降低炎癥因子,這預(yù)示減少止血帶的使用時(shí)間將會(huì)減少術(shù)后炎癥反應(yīng)。Goldstein等[18]在一項(xiàng)Meta分析中指出使用氨甲環(huán)酸可顯著改善術(shù)后6周VAS評(píng)分,減少術(shù)后引流量、減少關(guān)節(jié)抽吸積液的可能、降低關(guān)節(jié)內(nèi)積血/積液的發(fā)生率,并提高關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)視野清晰度且對(duì)手術(shù)時(shí)間影響較小。國(guó)內(nèi)王海若等[19]的研究同樣支持上述觀點(diǎn)。上述發(fā)現(xiàn)預(yù)示著氨甲環(huán)酸是關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的有效輔助措施并且對(duì)術(shù)后早期康復(fù)提供有利條件。筆者認(rèn)為:(1)無(wú)止血帶的使用降低了患肢缺血再灌注損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),避免因組織缺血缺氧造成的乳酸堆積,因此術(shù)后疼痛感相對(duì)較低;(2)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相對(duì)微創(chuàng),術(shù)中出血較少,氨甲環(huán)酸的使用已足以控制術(shù)中出血并支持完成手術(shù)操作;(3)如若不可避免應(yīng)用止血帶,則應(yīng)盡量減少使用時(shí)間;(4)對(duì)于探討氨甲環(huán)酸與術(shù)后VAS評(píng)分間是否存在相關(guān)性的問(wèn)題已超出本研究范圍,這是本研究的局限性之一;(5)對(duì)于氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)鏡術(shù)中給藥劑量、給藥時(shí)機(jī)和給藥途徑對(duì)出血量的影響仍需進(jìn)一步研究探討。

綜上所述,在關(guān)節(jié)鏡下ACL雙束重建手術(shù)中,單獨(dú)應(yīng)用氨甲環(huán)酸來(lái)控制出血量可以滿足大部分情況下術(shù)中對(duì)視野的要求以及利于手術(shù)進(jìn)行。適當(dāng)情況下可加用止血帶,但應(yīng)考慮到術(shù)后帶來(lái)額外的炎癥反應(yīng)、術(shù)后疼痛、腫脹等問(wèn)題。