張中華,溫琦*,丁娟,原杰

(1.山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科,山西 太原 030013;2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科,山西 太原 030001)

腰椎退變性疾病是指腰椎及其附屬結構隨年齡增長自然老化或長期勞損加速退變導致的一系列病理性改變。隨著人們生活方式和工作環(huán)境的轉變,腰椎退變的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸增加的趨勢[1]。近年來研究表明[2],人口老齡化、長時間保持坐姿而缺少運動、長期從事重體力勞動均與該病的發(fā)生密切相關。

腰椎退變性疾病可引起腰背痛伴雙下肢麻木放射痛,嚴重者出現(xiàn)大小便功能障礙、鞍區(qū)麻木、性功能障礙等馬尾神經(jīng)損傷癥狀,影響工作能力與生活質量[3]。對于病程長、癥狀反復影響工作和生活、神經(jīng)癥狀進行性加重或合并馬尾神經(jīng)損傷的腰椎退變性疾病患者,通常采取手術治療。傳統(tǒng)的開放手術作為腰椎退變性疾病的經(jīng)典治療手段,盡管能將病灶充分暴露,達到徹底減壓的目的,但手術出血多、對正常組織破壞大、術后并發(fā)癥多等缺陷也不可忽視[4]。因此,微創(chuàng)脊柱外科技術應運而生,該技術不僅患者療效滿意,而且具有術中對正常解剖結構破壞更少、手術切口更小、術后恢復更快、住院時間更短、大幅降低醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生率等優(yōu)點?；谶@些優(yōu)點,微創(chuàng)理念已逐漸深入人心[5]。

單側雙通道內(nèi)鏡技術(unilateral biportal endoscopy,UBE)作為當下脊柱微創(chuàng)領域研究的熱點,近年來在全球脊柱外科醫(yī)師的不斷研究和應用中飛速發(fā)展,在腰椎髓核摘除、椎管減壓治療方面療效顯著[6],在腰椎融合術方面也逐漸拓展,為腰椎退變性疾病的治療做出極大地貢獻[7]。

1 UBE治療腰椎退變性疾病的臨床療效

UBE在治療腰椎退變性疾病起初應用于腰椎間盤突出癥髓核摘除術,隨著技術的發(fā)展,在腰椎管狹窄癥椎管或神經(jīng)根管減壓和退變性腰椎滑脫融合固定等方面也取得了滿意療效。該技術使手術過程精細化、可視化,確保了手術的可靠性及安全性[2]。

1.1 腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH) LDH每年的發(fā)病率為1%～5%,占腰腿痛骨科相關疾病的87.6%[8],極大地影響了患者的生活質量。對于UBE治療LDH患者的臨床效果已有諸多文獻報道。Kim等[9]回顧性比較了UBE技術與顯微椎間盤切除術治療單節(jié)段LDH的臨床療效,結果顯示,兩種術式患者術后Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)改善差異無統(tǒng)計學意義,術后并發(fā)癥發(fā)生率接近,但UBE治療組術中出血量更少,短期背部疼痛緩解更明顯。2022年有學者[10]對UBE技術和經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎椎間盤切除術進行回顧性對比研究,發(fā)現(xiàn)兩種術式具有相似的臨床療效,但UBE技術獨立的雙通道術野暴露更充分、手術安全性更高,手術操作更方便,縮短了手術時間,減少了操作者輻射暴露的次數(shù)。

雙下肢癥狀性LDH一般存在巨大突出物和/或壓迫雙側神經(jīng)根,傳統(tǒng)術式椎板及雙側關節(jié)突的廣泛減壓使術后脊柱不穩(wěn)和肌肉萎縮的發(fā)生率大幅提升,但UBE單側入路即可完成雙側直接減壓,大大減少了對后方肌肉韌帶復合體的損傷,同時保留了對側小關節(jié),可能成為未來該病的主流術式[11]。當椎間盤重度脫垂或游離至椎管內(nèi)時,由于突出物較大,單通道內(nèi)鏡技術因其視野盲區(qū)大、操作活動度差的局限,術后優(yōu)良率僅78.9%[12];UBE在操控空間上更具靈活性,可探查更大區(qū)域,在微創(chuàng)同時達到充分減壓[13]。對于復發(fā)性LDH,翻修手術主要問題是瘢痕組織黏連引起的視野受限,從而增加了硬膜撕裂和神經(jīng)根損傷的風險。UBE以其良好的照明條件、放大的動態(tài)全景視野,為明確區(qū)分瘢痕組織、松解神經(jīng)黏連結構提供有利保障,是替代開放術式的技術[14]。

綜合文獻分析,可認為UBE能達到其他術式如顯微椎間盤鏡、椎間孔鏡等治療LDH的相同效果,且術后患者背部及下肢疼痛明顯改善、各項評估指標優(yōu)良;與其他經(jīng)皮手術相比,其成本和手術侵入性降低,學習曲線平緩,在雙下肢癥狀性LDH、椎間盤重度脫垂及復發(fā)性LDH的治療有其獨特的優(yōu)勢。

1.2 腰椎管狹窄癥 對于腰椎管狹窄癥的手術治療,雖然傳統(tǒng)的開放式后路椎板減壓術是其公認有效的治療方式,但開放手術會對腰背肌和后方韌帶復合體產(chǎn)生較大的破壞,導致術后腰背痛和肌肉萎縮嚴重[15]。此外,減壓后的繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)可能需行二期翻修融合固定術。

有研究發(fā)現(xiàn)[16]單側雙通道內(nèi)鏡下腰椎管狹窄減壓的臨床療效與開放手術相似,但術中出血量明顯減少,術后患者住院時間縮短、并發(fā)癥發(fā)生率降低。Heo等[17]選取中央型腰椎管狹窄癥患者分三組進行對比,分別采用單通道內(nèi)鏡、UBE和顯微鏡技術,結果顯示三組患者手術時間大致相等,術后并發(fā)癥發(fā)生率接近,腰腿痛改善情況相似,但UBE治療組術后椎管面積明顯擴大,更好的保護了小關節(jié),差異有統(tǒng)計學意義。2019年,Kang等[18]將UBE技術與顯微鏡手術治療腰椎管狹窄癥的有效性和安全性進行比較,結果顯示應用UBE技術能夠達到相似療效,但手術時間短、術后引流量少、住院時間短、術后1個月時腰腿痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)和ODI指數(shù)較低。胡前芹等[19]回顧性分析了32例經(jīng)UBE治療的腰椎管狹窄癥患者,末次隨訪影像學結果提示減壓節(jié)段無醫(yī)源性不穩(wěn);與術前相比術后3個月、半年及末次隨訪患者腰腿痛VAS評分和ODI指數(shù)均明顯改善;術后半年改良MacNab標準評價優(yōu)良率93.8%,且并發(fā)癥發(fā)生率較低。

綜合國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),UBE技術對治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床療效和安全性都有一定保證。

1.3 退變性腰椎滑脫癥 對于退變性腰椎滑脫癥的手術治療,雖然傳統(tǒng)的后路開放手術能夠對神經(jīng)根充分減壓,并穩(wěn)定責任節(jié)段,但也造成了后路肌肉韌帶復合體的大面積損傷,大幅延長術后臥床時間,而減少正常解剖結構破壞的UBE技術逐漸得到了認可與推廣[2]。

Park等[20]通過比較采用UBE-經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)和開放性后路腰椎椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)患者的相關臨床療效評價指標發(fā)現(xiàn),UBE-TLIF組術中出血量明顯較少,無一例需輸血治療,而PLIF組出血多,有13例需輸血糾正貧血;UBE-TLIF組術后1周VAS評分明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義;術后1年,兩組融合率、Cage下沉無明顯區(qū)別。因此,UBE-TLIF與PLIF相比療效相當,但出血更少,術后神經(jīng)疼痛恢復更快。2022年宋鑫等[21]回顧性分析比較單側雙通道內(nèi)鏡腰椎融合術(unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion,ULIF)和微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)治療退變性腰椎滑脫,通過對比術中出血量、術前及術后腰腿痛VAS、ODI等療效評價指標,測量腰椎前凸角、滑脫角等影像學指標,結果顯示ULIF治療Ⅰ度腰椎滑脫可獲得與MIS-TLIF相似的臨床結果,同時切口更小、出血更少、恢復更快,并且最大程度地保留脊柱正常解剖結構,降低滑脫復發(fā)率,改善腰椎矢狀位平衡。呂劍偉等[22]評估60例UBE下經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合聯(lián)合后路內(nèi)固定(UBE-TLIF)治療的腰椎退變患者,結果顯示術后平均下地時間為(2.9±1.0)d;術后各時間點腰腿痛VAS、ODI均較術前明顯降低;末次隨訪時腰椎前凸角較術前顯著改善,且92.3%患者滑脫完全復位,表明UBE-TLIF聯(lián)合后路內(nèi)固定是一種安全、有效的腰椎椎間融合術,可有效恢復脊柱序列穩(wěn)定性。

2 并發(fā)癥及其處理措施

隨著UBE技術的推廣和應用,隨之而來的手術并發(fā)癥問題亦不容忽視。主要包括神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、硬脊膜外血腫(spinal epidural hematoma,SEH)、減壓不充分/復發(fā)、醫(yī)源性不穩(wěn)定、感染等[23]。因此,對UBE技術相關并發(fā)癥的誘發(fā)因素及應對策略的探討顯得尤為重要。一項對UBE手術患者并發(fā)癥的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)[24],選取797例樣本,有82例出現(xiàn)術后并發(fā)癥,總發(fā)生率為10.3%,其中發(fā)生率較高的是神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、SEH和減壓不充分。

2.1 神經(jīng)根損傷 神經(jīng)根損傷主要有以下兩個方面的原因:一方面是因為術者經(jīng)驗不足、操作不當引起,Choi等[25]研究發(fā)現(xiàn)該技術早期階段的并發(fā)癥發(fā)生率約10.3%(7/68),其中1例發(fā)生神經(jīng)根損傷,但隨著內(nèi)鏡分辨率的提高、術者技術的精進,該并發(fā)癥的發(fā)生率有所下降。另一方面則考慮器械刺激和射頻消融刀頭的熱損傷引起,故有學者[26]認為術中輕柔操作避免機械牽拉神經(jīng)根的同時使用低輸出功率的雙極射頻十分必要。

2.2 硬脊膜撕裂 硬脊膜撕裂被認為是UBE最常見的并發(fā)癥,總發(fā)生率為4.5%～5.8%[27]。其最常見的臨床表現(xiàn)為頭痛,包括直立性頭痛、間歇性頭痛、用力時頭痛等,頭痛可突然發(fā)作或隨體位改變而加重,并伴有眩暈、惡心、視物模糊等癥狀?？偨Y其發(fā)生原因如下[23]:(1)初學者可能對距離和空間產(chǎn)生誤判,且操作靈活性較差而損傷硬脊膜。(2)術中出血較多而造成視野模糊,增加誤傷硬脊膜及神經(jīng)根的風險;(3)硬脊膜撕裂的發(fā)生與黃韌帶鈣化及多發(fā)黏連有關,切除黃韌帶時易牽拉硬脊膜而導致其撕裂。

防止術中硬脊膜撕裂的應對策略:(1)使用骨蠟封閉持續(xù)滲血的骨面,電刀電凝細致止血,同時生理鹽水持續(xù)灌洗,保持術野清晰;(2)在處理黃韌帶與硬脊膜黏連時仔細探查,充分暴露需減壓的黃韌帶,注意動作輕柔[28];(3)在置入融合器時將神經(jīng)根及硬脊膜遮擋保護十分必要。

術中發(fā)生撕裂時,首先應降低水壓防止裂口進一步擴大,關于是否需要手術干預,目前尚未達成共識。Park等[29]研究認為裂口大小決定應對的方式。<4 mm的裂口不需要過多的處理,只需臥床休息和住院觀察1 d;長度在4～12 mm的裂口使用纖維蛋白密封貼片進行封閉,術后密切觀察;>12 mm的硬脊膜撕裂需進行一期開放手術修補。然而,Kim等[30]更加關注裂口處是否合并馬尾神經(jīng)卡壓的風險及概率,如果裂口不規(guī)則且有很大可能造成馬尾神經(jīng)卡壓,則需開放手術給予修補。但也有少數(shù)研究者[24]認為即使發(fā)生硬脊膜撕裂,腰背肌可以作為防止腦脊液持續(xù)滲漏的屏障,因此不需要手術處理。

2.3 SEH 術后SEH通常表現(xiàn)為脊髓和神經(jīng)根受壓引起的神經(jīng)功能障礙或劇烈的腰背痛伴下肢放射痛,因其病程發(fā)展較快,若不及時處理,可出現(xiàn)進行性的下肢無力、感覺減退甚至喪失、尿失禁等癥狀。因此,本病的早期診斷和及時治療至關重要。

目前關于UBE下術后SEH的發(fā)病機制和危險因素尚無定論。Kim等[31]研究發(fā)現(xiàn)UBE術后SEH的發(fā)病率為23.6%,其誘因除了老年女性、手術時間過長、術前服用抗凝藥等常規(guī)因素外,最重要的是術中使用生理鹽水輸液泵。同時有對照研究表明[32],使用輸液泵組導致SEH的發(fā)生率(36.1%)高于常壓重力組(17.4%),差異有統(tǒng)計學意義。分析原因認為輸液泵加壓使水流壓力大,流出道受阻后的持續(xù)輸注,使術野內(nèi)壓力升高,掩蓋出血病灶,導致術中止血不充分,從而引起SEH。因此目前大多推薦常壓重力引導的鹽水沖洗裝置,此裝置若減壓碎屑等阻塞流出道時,術野內(nèi)水流會停止,避免因壓力增大遺漏出血點,降低術后SEH的發(fā)生。

預防SEH發(fā)生的研究顯示:(1)在28～35倍放大鏡下進行細致止血會顯著降低其發(fā)生率[31]。(2)在手術過程中,將水壓維持在25～30 mm Hg范圍內(nèi)是至關重要的[33],這樣做不僅可以預防水壓過低、水流速度減慢引起的視野模糊,并且可以避免因水壓過高掩蓋出血點,從而增加患者顱內(nèi)壓、引發(fā)術后頭痛。(3)術中合理應用明膠海綿進行止血的SEH發(fā)生率明顯降低[34]。

2.4 減壓不充分/復發(fā) Kim等[24]報道UBE術后1年內(nèi)LDH減壓不充分/復發(fā)總體發(fā)生率為2.3%(18/797),其中16例復發(fā)患者接受了二次手術,二次手術率為2.0%(16/797),是UBE患者術后接受二次手術的主要原因。另一篇研究文獻指出[35],使用UBE技術進行手術時,減壓不充分導致復發(fā)的發(fā)生率約為1.4%,并在二次手術的患者中總結發(fā)現(xiàn),有89.0%的情況是由于減壓不充分或椎間盤未完全切除造成的。

結合既往研究總結減壓不充分的因素如下:(1)椎板開窗范圍小、術者經(jīng)驗不足是減壓不充分的主要原因[24];(2)椎間盤鈣化后硬度增加,同時占據(jù)更多空間,若手術不能完全將其切除,可能會導致減壓不充分[36];(3)術中出血等原因導致的術野模糊給充分減壓帶來困難[24];(4)術前對減壓范圍的評估不充分,致使術中減壓不充分[25];(5)長期吸煙和糖尿病是LDH復發(fā)的預測因素[37]。

應對措施:(1)術前根據(jù)影像學結果制定合理的減壓范圍。(2)間斷使用骨蠟和明膠海綿止血,同時術中收縮壓保持在100 mm Hg以下[24]。(3)對中央管、側隱窩、神經(jīng)根管、椎間孔以及硬膜囊周圍都應仔細探查并充分減壓[28]。(4)隨著術者經(jīng)驗的積累,操作逐漸熟練后該并發(fā)癥的發(fā)生率也會有所減少。

2.5 醫(yī)源性不穩(wěn)定 文獻報道[24]UBE技術醫(yī)源性不穩(wěn)總發(fā)生率為0.6%(5/797),而開放性椎板切除術后醫(yī)源性不穩(wěn)的發(fā)生率高達9.5%[38],與術中小關節(jié)減壓的范圍過大有關。醫(yī)源性不穩(wěn)定可能引發(fā)進行性腰椎滑脫和相應的神經(jīng)癥狀,嚴重影響患者的工作和生活,并可能為患者帶來二次翻修手術的創(chuàng)傷,所以這一問題不容忽視。UBE引起醫(yī)源性不穩(wěn)的主要因素是關節(jié)突關節(jié)磨除導致的骨折及術前椎間隙高度的丟失[39]。此外,在操作過程中對多裂肌的干擾、相鄰椎體同側和/或對側部分椎板的磨除、部分黃韌帶的切除,均會影響脊柱的穩(wěn)定性。

因此,術前小關節(jié)減壓范圍和椎間隙高度的準確評估有助于規(guī)避術后醫(yī)源性不穩(wěn)的風險[24]。同時,有學者認為[23]使用磨鉆從棘突基底部與上椎板下緣交界處切開是預防醫(yī)源性不穩(wěn)定的關鍵步驟;并且使用咬骨鉗擴大椎板間隙時緊貼上下椎板邊緣精細操作、適量咬除骨質,同樣是降低醫(yī)源性不穩(wěn)定的有效措施。

2.6 感染 在脊柱外科相對常見的并發(fā)癥感染方面,UBE技術表現(xiàn)出了卓越的優(yōu)勢。Kim等[24]報道797例患者中共發(fā)生1例脊柱感染并膿腫形成,發(fā)生率為0.1%(1/797),而開放手術的感染率為0.7%[40],可見UBE術后感染率明顯低于開放手術,與其術中使用連續(xù)沖洗系統(tǒng)密切相關。

3 技術優(yōu)勢

UBE相較于其他微創(chuàng)外科手術具有以下優(yōu)勢:(1)雙通道分離技術,操作器械與內(nèi)鏡彼此獨立、互不掣肘,使其操作空間更大、更加靈活,有助于操作者精確、廣泛減壓,增加了手術的安全性及可靠性[41]。(2)水介質下手術。持續(xù)的水壓可以減少毛細血管滲血,防止出血引起的視野模糊;持續(xù)的水壓有分離黏連的作用,為減壓創(chuàng)造潛在間隙,從而避免在操作過程中對神經(jīng)根、硬脊膜等重要組織的損傷;有利于沖洗掉潛在的微生物,以防感染[42]。(3)在操作器械選擇上更加靈活,既可使用椎間孔鏡器械,也可使用開放手術常規(guī)器械,無需購置專用器械,降低醫(yī)療成本。(4)后方入路為術者提供熟悉的解剖結構,有單通道內(nèi)鏡經(jīng)驗作為鋪墊,學習曲線較短。(5)對于有雙側癥狀的患者而言,UBE單側入路即可實現(xiàn)雙側直接減壓,一方面可以達到最大限度地保留正常的肌肉韌帶結構,另一方面避免二次行對側減壓治療,可保留對側小關節(jié)完整性,最大程度避免醫(yī)源性脊柱失穩(wěn)[11]。(6)內(nèi)鏡引導下終板準備和椎間融合器置入更加清晰,直視下去除軟骨終板同時保留骨性終板,不僅可以有效防止骨性終板的損傷,而且有助于提高融合率,進一步避免了融合器的下沉問題[7]。

4 總結及展望

雖然目前UBE技術對腰椎退變性疾病的短期療效顯著,且術后短期并發(fā)癥發(fā)生率較低,但其長期治療效果和安全性仍缺乏大樣本前瞻性研究和長期隨訪數(shù)據(jù)的支持。同時,還需要探討該技術是否會加速脊柱鄰近節(jié)段的退變。相信隨著UBE技術和器械的進一步優(yōu)化,以及脊柱外科醫(yī)師對其更深入的掌握和經(jīng)驗的積累,定能為更多患者排憂解難。