胡志鵬 梁卓 劉旭 張濤 王云龍

節(jié)制索（moderator band，MB）是位于右心室內(nèi)的心肌結(jié)構(gòu)，最常見的起源點為室間隔中部，從右心室前間隔流入道的下部連接至位于右心室游離壁的前乳頭肌基底部，是隔緣小梁的一部分，為三尖瓣前乳頭肌提供物理支撐［1］。右心浦肯野系統(tǒng)由右束支（right bundle branch，RBB）及浦肯野纖維構(gòu)成。RBB通過MB分布于前乳頭肌與右心室游離壁，形成心內(nèi)膜下心室叢［2］（圖1）。目前，部分研究闡述了乳頭肌起源的室性心律失常特點，僅有少量研究報道了MB上起源的室性心律失常（ventricular arrhy thm ias，VAs）［3-6］。但關(guān)于M B上RBB起源的VAs的研究甚少。本研究納入一組右心室MB上RBB（MB-RBB）來源的VAs，主要研究其心電圖及心電生理特點，探討其射頻消融治療的療效。

圖1 MB、RBB 與APM 解剖關(guān)系Figure 1 The anatom ical relationship of MB，RBB and APM

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年4月至2022年7月連續(xù)就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心律失常中心的290例接受射頻消融的特發(fā)性VAs患者中，經(jīng)心內(nèi)電生理檢查明確診斷為M B-RBB起源VAs 10例。所有患者接受射頻消融治療前均使用過至少1種抗心律失常藥物，且藥物治療難以控制。消融術(shù)前所有患者停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，簽署知情同意書后接受電生理檢查及射頻消融治療。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，通過了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 體表心電圖

患者術(shù)前均記錄竇性心律及VAs時的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，走屏速度100 mm/s，測量并分析QRS形態(tài)；電軸；QRS寬度； V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時限；V1、V2導(dǎo)聯(lián)RS間期（從QRS波起始到S波最低點的持續(xù)時間）；胸前導(dǎo)聯(lián)移行位置；V1、V2導(dǎo)聯(lián)S波下降支是否存在切跡。

1.3 電生理檢查、標(biāo)測及消融

所有患者均經(jīng)股靜脈8.5 F長鞘（SL1，Abbott M ed ical，Nathan Lane North Plym ou th，M N）或者可調(diào)彎鞘（Agilis NxT，Abbott M edical）經(jīng)三尖瓣環(huán)置入右心室，以3.5 mm鹽水灌注導(dǎo)管（NaviStar SmartTouch，Biosense Webster） 行三維電解剖標(biāo)測（CARTO，BiosenseWebster，Dia-mondBar，CA，USA）及消融。將10 F心腔內(nèi)超聲（intracardiac echocardiography，ICE）導(dǎo)管（SoundStar； Biosense Webster）經(jīng)股靜脈置入右心房及右心室，通過短軸和長軸成像對右心室及M B進行三維解剖重建。以ICE導(dǎo)管的實時腔內(nèi)圖像確定消融導(dǎo)管位置。1例患者沿M B放置十極導(dǎo)管（DECA，Biosense Webster）進行標(biāo)測。在竇性心律和VAs時采集激動圖，確定H is-RBB的激動順序及最早激動位點（earliest activation site，EAS）。局部激動時間定義為從局部電位開始到QRS波開始的時間間隔。雙極信號30～500 Hz。起搏標(biāo)測時的起搏周長為500 ms，刺激電流為起搏閾值+1 m A。良好的起搏標(biāo)測定義為相對于自發(fā)VAs QRS波群，起搏的QRS波群在12個導(dǎo)聯(lián)中的11個導(dǎo)聯(lián)匹配。無自發(fā)性VAs的患者予以靜脈滴注異丙腎上腺素（2～5 mg/m in）。在EAS上以功率控制模式（35 W，17 m l/m in，43℃）射頻消融60 s。若消融5 s后室性期前收縮（premature ventricular contraction，PVC）未消失或室性心動過速不能終止，則重新標(biāo)測靶點。消融后等待30 m in重復(fù)靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素未見自發(fā)或可誘導(dǎo)的VAs，證明消融成功。

1.4 隨訪

射頻消融術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護至少24 h，所有患者術(shù)后停用抗心律失常藥物，并隨訪至少6個月，術(shù)后3個月每月復(fù)查24 h動態(tài)心電圖。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用Studentt檢驗進行比較；計數(shù)變量以例數(shù)（構(gòu)成比）表示，采用卡方檢驗或Fisher精確概率法檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及心電圖特征

本研究共入選10例患者，男性4例，平均年齡（39.7±15.4）歲。平均癥狀持續(xù)時間為（12.5±9.7）個月。9例表現(xiàn)為頻發(fā)性PVC，1例（病例8）表現(xiàn)為陣發(fā)性室性心動過速。所有PVC患者平均期前收縮負(fù)荷為24 h動態(tài)心電圖（19 300±5 717）次，左心室射血分?jǐn)?shù)（63.0±4.7）%。所有患者均無明顯心臟結(jié)構(gòu)異常。

竇性心律下體表心電圖均無明顯異常。發(fā)病時體表心電圖呈典型的左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block，LBBB）圖形，發(fā)作VAs時QRS波時限為（120.10±7.35）ms，電軸均向左上；RS時限V1導(dǎo)聯(lián)平均為（50.00±6.26）ms，V2導(dǎo)聯(lián)平均為（49.50±6.71）ms；R波時限V1導(dǎo)聯(lián)平均為（23.10±3.30）ms，V2導(dǎo)聯(lián)平均為（22.60±4.22）ms（表1）。V1、V2導(dǎo)聯(lián)均為rS波，且S波無頓挫，VAs時R波移行于V4～V6導(dǎo)聯(lián)，均晚于竇性心律，V6導(dǎo)聯(lián)均有正向R波（圖2）。

表1 起源于MB-RBB VAs 體表心電圖分析Table1 Electrocardiographic characteristics of MB-RBB VAs

圖2 MB-RBB VAs 體表12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，掃描速度為100 mm/sFigure 2 Twelve-lead electrocardiogram of MB-RBB VAs.The sweep speed was 100 mm/s

2.2 MB標(biāo)測及消融

所有患者均標(biāo)測到竇性心律下RBB傳導(dǎo)順序，結(jié)果顯示RBB沿MB由近端到遠端傳導(dǎo)。在VAs時EAS處均有領(lǐng)先的RBB電位，領(lǐng)先PVC體表心電圖（17.80±2.82）m s，同時靶點位置竇性心律下也有RBB電位。在VAs下行激動標(biāo)測，可見RBB雙向傳導(dǎo)（圖3）。平均HV間期為（-21.10±4.01）ms。10例患者中，5例（病例1、5、7、8、10）EAS位于MB游離壁側(cè)，4例（病例2、3、4、6）位于MB體部，1例（病例9）位于MB間隔部，起搏標(biāo)測圖形3例（病例3、5、8）患者與自發(fā)VAs圖形相似。消融領(lǐng)先RBB電位均有效地消除了VAs。消融后10例患者中6例（2、4、7、8、9、10）出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯（right bund le branch block，RBBB），隨訪過程中2例（病例4、8）術(shù)后RBBB恢復(fù)。所有患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

圖3 三維標(biāo)測及心腔內(nèi)電生理圖 A.病例8 發(fā)作VAs 時消融導(dǎo)管標(biāo)測MB 示游離壁側(cè)激動最早，激動沿MB 向雙側(cè)傳導(dǎo)；B.病例8 于竇性心律及VAs 時均可在EAS 處標(biāo)測到領(lǐng)先于QRS 波的RBB 電位（箭頭所示），消融導(dǎo)管起搏圖形不佳；C.病例3 于竇性心律及VAs 時均可在EAS 處標(biāo)測到領(lǐng)先于QRS 波的RBB 電位（箭頭所示），消融后出現(xiàn)右束支阻滯。Figure 3 Three-dimensional mapping and intracardiac electrophysiological mapping.

2.3 療效及隨訪

所有患者均消融成功，術(shù)后均無腦卒中、腦出血、心臟壓塞、冠狀動脈損傷及瓣膜損傷等。術(shù)后隨訪過程中，所有患者均停用抗心律失常藥，且無VAs復(fù)發(fā)。

3 討論

本研究通過ICE導(dǎo)管構(gòu)建MB、右心室等結(jié)構(gòu)，以消融導(dǎo)管標(biāo)測VAs，明確起源于MB-RBB VAs心電圖及心電生理特點：（1）心電圖表現(xiàn)為典型LBBB、電軸左偏、呈現(xiàn)較窄的QRS波群、胸前導(dǎo)聯(lián)R波移行晚于竇性心律；（2）VAs下激動標(biāo)測可見RBB雙向傳導(dǎo)，且消融領(lǐng)先RBB電位均有效消除了VAs；（3）消融后患者中部分出現(xiàn)了RBBB。這與既往研究結(jié)果相一致［3-4，7-10］。

在研究中發(fā)現(xiàn)M B-RBB VAs的QRS波較窄，呈典型LBBB圖形，這些特征符合His-Purkin je系統(tǒng)來源的VAs［11］。在本研究中，通過ICE定位及起搏標(biāo)測發(fā)現(xiàn)游離壁側(cè)、MB體部及間隔側(cè)的PVC形態(tài)無明顯區(qū)別，這與既往研究結(jié)果相一致［4］。M BRBB VAs于EAS前可標(biāo)記到領(lǐng)先的RBB電位，消融領(lǐng)先的RBB電位成功消除了VAs，且消融后部分患者出現(xiàn)了RBBB，支持VAs起源于RBB的理論。本研究中患者術(shù)后隨訪過程中均未出現(xiàn)VAs復(fù)發(fā)，故不能明確出現(xiàn)RBBB及阻滯的恢復(fù)是否對患者的預(yù)后有所影響。既往研究M B起源VAs中部分患者并未在EAS處標(biāo)測到RBB電位［3-4，12］。這可能與VAs具體起源的組織成分不同有關(guān)，即這些VAs起源于MB的心肌組織，而并非起源于MB-RBB。既往研究總結(jié)了起源于前乳頭肌的VAs特點，其心電圖V1和V2導(dǎo)聯(lián)的平均RS間期更長，S波下降支斜率更低，V1或V2導(dǎo)聯(lián)S波下降支切跡更常見，V2導(dǎo)聯(lián)的平均R波持續(xù)時間更長，用消融導(dǎo)管進行標(biāo)測時，RBB電位少見［5，9，13］。

由于RBB在MB上位置表淺，標(biāo)測過程中導(dǎo)管的機械接觸可引起RBBB，而且MB形態(tài)及解剖位置多變，消融導(dǎo)管在MB上的壓力難以保持穩(wěn)定，過度的機械刺激可能導(dǎo)致VAs無法誘發(fā)，因此謹(jǐn)慎且細致的導(dǎo)管操作極其重要［7，9，14］。三維標(biāo)測技術(shù)對射頻消融有著良好指導(dǎo)作用，在治療過程中應(yīng)用ICE對MB的定位有益［3，8，15］。既往研究提示冷凍消融相對于射頻消融具有更好的接觸穩(wěn)定性，這可能有益于MB的消融［16］。

相比既往研究，本研究更關(guān)注于MB-RBB VAs的心電圖及電生理特征，遇到符合上述特征的VAs心電圖時，重點標(biāo)測MB及RBB電位可能提高手術(shù)成功率及消融效率。臨床工作中發(fā)現(xiàn)近似心電圖特征時建議應(yīng)用ICE導(dǎo)管進一步構(gòu)建MB及臨近解剖部位結(jié)構(gòu)，這有助于指導(dǎo)消融過程。

本研究存在一定局限性。本研究為觀察性研究，納入的樣本量較小，結(jié)論仍需要大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)支持。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突