林立志 尹曉榮 崔璐 申程 王明皓 房芳 杜艷艷 孫傳峰 曹勇

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人口老齡化加劇，冠心病的發(fā)病率及死亡率逐年增加，現(xiàn)已成為主要的死亡原因之一，且因冠心病喪失勞動能力的人數(shù)正逐年增加，造成了嚴(yán)重的醫(yī)療、社會及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-2］。冠狀動脈鈣化病變是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是一類嚴(yán)重的心血管疾病，嚴(yán)重冠狀動脈鈣化會伴隨血管扭曲、成角病變，導(dǎo)致導(dǎo)絲無法通過病變部位、支架脫落等并發(fā)癥發(fā)生，使介入手術(shù)難度增加。且嚴(yán)重冠狀動脈鈣化會引起經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percu taneous co ronary in terven tion，PCI）后短期（支架內(nèi)血栓形成、血管夾層形成等）和遠(yuǎn)期（支架內(nèi)再狹窄等）并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［3-5］。即使目前有切割球囊（cutting balloon，CB）、非順應(yīng)性球囊、棘突球囊、冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)、準(zhǔn)分子激光 ［6-7］等PCI技術(shù)用于冠狀動脈鈣化的治療，但仍存在鈣化破壞不完全引起支架或球囊輸送和展開障礙，導(dǎo)致擴(kuò)張不完全、貼壁不良、阻礙藥物輸送或直接損壞支架或球囊［3，8］。

血管內(nèi)成像技術(shù)現(xiàn)已成為PC I的重要組成部分［9］，解決了單獨(dú)冠狀動脈造影的血管重疊、造影時(shí)間短、角度依賴等缺點(diǎn)，通過血管內(nèi)超聲（in travascu lar u ltrasound，IVUS）或光學(xué)相干斷層成像（op tical coherence tom ography，OCT）可使介入醫(yī)師了解冠狀動脈的橫截面視圖縱切面以及3D圖像，可最大程度幫助介入醫(yī)師分析和重建病變的解剖結(jié)構(gòu)，特別是通過血管內(nèi)成像技術(shù)，可最大程度了解冠狀動脈鈣化的角度或弧度、鈣化的厚度和長度，為介入治療提供更有效的支持［10-11］。

經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)沖擊波球囊導(dǎo)管成形術(shù)或稱血管內(nèi)碎石術(shù)（in travascu lar lithotripsy，IVL）是一項(xiàng)新型的冠狀動脈鈣化治療技術(shù)，其基于腎體外碎石技術(shù)，由沖擊波球囊發(fā)射沖擊波，并經(jīng)一定介質(zhì)將沖擊波傳導(dǎo)至鈣化病變，選擇性地作用于內(nèi)膜及中膜下的鈣化病灶，使鈣化松解卻不影響血管內(nèi)膜的完整性，達(dá)到鈣化斑塊修飾的效果，擴(kuò)大管腔面積，為后續(xù)的支架置入和展開提供充分的條件［12-15］。2022年，IVL在美國正式應(yīng)用于臨床，2022年5月在我國獲批上市。但目前在我國冠狀動脈鈣化病變患者治療中安全性和有效性的研究較少，本文旨在通過血管內(nèi)成像技術(shù)指導(dǎo)，比較IVL與CB治療冠狀動脈鈣化病變患者，以評估IVL治療冠狀動脈鈣化的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2023年1月至2023年7月于濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在血管內(nèi)成像技術(shù)指導(dǎo)下（圖1），使用IV L或CB治療冠狀動脈鈣化病變的患者53例，分為IVL（Shockw ave M edical）組18例和CB（Boston Scientifi C Corporation）組35例。納排標(biāo)準(zhǔn)參考ISAR-CALC 2 試驗(yàn)和Disrup t CAD Ⅲ試驗(yàn)［16-17］。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲且簽署介入手術(shù)知情同意書，有PCI臨床指征，靶血管病變狹窄≥50%，參考血管直徑2.5～4 mm，最大病變長度＜40 mm，鈣化程度＞180°，左心室射血分?jǐn)?shù)＞25%，血管造影證實(shí)靶血管嚴(yán)重鈣化。排除標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)絲或IVL球囊不能通過病變，橋血管病變，血栓性病變，單一冠狀動脈供血，造影提示病變部位存在夾層，嚴(yán)重心功能不全或血流動力學(xué)不穩(wěn)定及嚴(yán)重腎功能不全，預(yù)計(jì)生存期≤12個(gè)月的患者。冠心病患者均在術(shù)前簽署介入手術(shù)知情同意書。本研究經(jīng)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：2023-10-C020）

圖1 OCT 指導(dǎo)下IVL 治療冠狀動脈鈣化病變 A.介入手術(shù)治療前冠狀動脈造影影像；B.介入手術(shù)治療前冠狀動脈鈣化OCT 影像；C.IVL治療后冠狀動脈鈣化OCT 影像；D.DES 置入后冠狀動脈OCT 影像；E.介入手術(shù)治療后冠狀動脈造影影像Figure 1 OCT-guided IVL treatment of coronary artery calcif ication lesions

1.2 資料收集

（1）收集入選患者的基線資料，包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BM I）、血壓、心率、吸煙飲酒史，高血壓病、糖尿病、心律失常等既往史，左心室射血分?jǐn)?shù)、血脂血糖等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，服用藥物史等。（2）收集入選患者靶血管的病變特征，包括鈣化程度（Ⅰ級，鈣化范圍≤90°；Ⅱ級，鈣化范圍在91°～180°；Ⅲ級，鈣化范圍在181°～270°；Ⅳ級，鈣化范圍≥27l°）、病變長度、最小管腔面積等。（3）收集入選患者手術(shù)特征，包括血管造影、臨床治療情況、置入球囊或支架直徑、手術(shù)時(shí)間、殘余狹窄等。（4）收集入選患者術(shù)前術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物等資料。

1.3 操作過程

手術(shù)過程遵循《冠狀動脈鈣化病變診治中國專家共識（2021版）》［18］，所有患者術(shù)前均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林300 mg負(fù)荷劑量，后改為100 m g、每日1次+氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg、每日1次，后為75 mg、每日1次，或替格瑞洛負(fù)荷劑量180 m g、每日1次，后為90 m g、每日2次）。所有患者均經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影，對病變血管的鈣化程度進(jìn)行預(yù)評估，均選擇中重度鈣化病變（鈣化范圍＞180°）血管行IVUS（Boston Scientifi C Corpor tion）或OCT（Abbott）精確測量病變血管鈣化程度及血管狹窄程度，根據(jù)病變特點(diǎn)選擇適宜預(yù)擴(kuò)張球囊或高壓球囊擴(kuò)張病變部位，根據(jù)病變直徑以1∶1選擇CB或IVL，以適宜壓力反復(fù)處理鈣化病變，從而獲得即刻最佳管腔直徑。以球囊或支架與血管直徑比為1∶1，支架或球囊的長度為處理后的病變兩端各長2～3 mm選擇適宜的藥物涂層球囊（B.Braun，SeQuent Please NEO D rug Elu ting PTCA Balloon）或藥物洗脫支架（M icroPort，F(xiàn)irebird stent）置入，根據(jù)病變特征在支架置入后選擇合適后擴(kuò)張球囊擴(kuò)張。再次行IVUS或OCT評估支架或球囊置入情況。術(shù)后繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療。

1.4 隨訪及觀察終點(diǎn)

在入院期間評估患者主要不良心血管事件（m a jo r ad ve rse ca rd iovascu la r even ts，M A CE）；術(shù)后1個(gè)月，對所有患者進(jìn)行電話或門診隨訪，以評估其相關(guān)心血管事件。觀察主要終點(diǎn)為M A C E，包括靶病變血運(yùn)重建、心原性死亡、心肌梗死，次要終點(diǎn)為因心血管事件再入院。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用S PSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用［例（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或W ilcoxon秩和檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較（表1）

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics

53例患者平均年齡為（63.50±1.07）歲，其中男41例（77.4%），高血壓病32例（60.4%），糖尿病14例（26.4%），既往急性心肌梗死7例（13.2%），53例患者均無腎功能不全病史。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）

2.2 兩組患者病變特征比較（表2）

表2 兩組患者病變特征比較Table 2 Comparison of pathological changes

IVL組與CB組病變長度［（28.4±9.6）mm比（2 0.9±8.6）m m，P=0.0 08］相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；最小管腔面積［（1.7±0.4）m m2比（1.7±0.5）m m2，P=0.6 2 8］和病變血管（P=0.319）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組均選擇鈣化范圍＞1 8 0°的中重度鈣化行I V L 或C B 治療，兩組鈣化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.289）。53例患者病變血管中左前降支病變占62.3%。

2.3 兩組患者手術(shù)特征比較（表3）

表3 兩組患者手術(shù)特征比較Table3 Comparison of pathological changes and surgical features

手術(shù)過程中，C B 組有5 例患者出現(xiàn)血管夾層，I V L 組0 例，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.153）。IVL組共13例患者使用支架治療，CB組25例患者使用支架治療，治療過程中，支架均貼壁、膨脹良好。兩組治療后最小管腔面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.530）。IVL組和CB組殘余狹窄［（1.7±1.7）%比（6.9±2.0）%，P=0.049］相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 3 例患者均進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，平均手術(shù)時(shí)間為（71.4±26.3）m i n，平均球囊或支架直徑為（3.1±0.4）mm2，53例患者術(shù)中均無血栓、血管急性閉塞等并發(fā)癥發(fā)生且兩組患者發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)前術(shù)后心肌損傷標(biāo)記物比較（表4）

表4 兩組患者手術(shù)前后心肌標(biāo)志物比較（）Tabl e4 Comparison of myocardial markers before and after surgery（）

表4 兩組患者手術(shù)前后心肌標(biāo)志物比較（）Tabl e4 Comparison of myocardial markers before and after surgery（）

注：IVL，血管內(nèi)碎石術(shù)；CB，切割球囊。

項(xiàng)目 IVL 組（18 例）CB 組（35 例） P 值術(shù)前肌鈣蛋白I（ng/m l） 0.8± 0.8 0.6± 0.3 0.805肌酸激酶（U/L） 59.9±38.2 84.1±46.0 0.087肌酸激酶同工酶（ng/m l） 2.2± 1.0 2.1± 1.3 0.826乳酸脫氫酶（U/L） 157.4±24.3 170.7±31.7 0.164 α 羥丁酸脫氫酶（U/L） 125±21.4 133.4±23 0.244術(shù)后肌鈣蛋白I（ng/m l） 1.1± 0.8 1.0± 0.4 0.760肌酸激酶（U/L） 61.8±11.2 81.2± 7.5 0.168肌酸激酶同工酶（ng/m l） 3.1± 1 2.3± 0.3 0.364乳酸脫氫酶（U/L） 155.6± 5.7 168.6±5.5 0.152 α 羥丁酸脫氫酶（U/L） 127.3± 5.4 166.5±28.2 0.349

術(shù)前兩組患者肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶等心肌損傷標(biāo)志物比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后復(fù)查肌鈣蛋白I等心肌損傷標(biāo)志物，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。IVL組術(shù)后肌鈣蛋白I、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶水平比術(shù)前高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。CB組術(shù)后肌鈣蛋白I及肌酸激酶同工酶水平比術(shù)前高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.5 兩組患者隨訪及觀察終點(diǎn)比較

兩組患者住院期間均無M ACE發(fā)生。1個(gè)月后隨訪，兩組患者均無MACE發(fā)生，但CB組有3例患者因心絞痛再入院治療，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0比8.6%，P=0.543）。

3 討論

目前，D isrup t CAD Ⅰ等研究證明了IVL應(yīng)用于冠狀動脈鈣化的安全性［15，19-20］。但上述研究均為單臂研究，缺乏足夠證據(jù)用以證明IVL治療冠狀動脈鈣化的有效性。本研究通過回顧性分析比較IVL組和CB組治療冠狀動脈鈣化住院期間和出院1個(gè)月后的M ACE，研究IV L治療嚴(yán)重冠狀動脈鈣化病變的安全性和有效性。研究表明，兩組住院期間、隨訪1個(gè)月后臨床結(jié)局方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，兩組手術(shù)成功率相同，在血栓、血管急性閉塞等并發(fā)癥發(fā)生方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往研究的結(jié)論一致［20-23］，證明IV L治療冠狀動脈鈣化是安全、有效的。

本研究中男性所占比例較高，糖尿病和高血壓病的患病率明顯高于中國平均糖尿病和高血壓病患病率（中國糖尿病患病率為11.2% ，高血壓病患病粗率為27.9%）［24］，分析原因?yàn)椋焊哐獕翰?、糖尿病均為冠心病的危險(xiǎn)因素，且與冠狀動脈鈣化發(fā)病密切相關(guān)。病變血管中左前降支病變占62.3%，這與Wong等 ［25］研究相似 ，考慮與冠心病好發(fā)于左前降支有關(guān)。術(shù)前術(shù)后兩組心肌損傷標(biāo)志物差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶較術(shù)前高，考慮與介入手術(shù)引起心肌損傷有關(guān)。手術(shù)治療過程中，CB組共有5例患者出現(xiàn)血管夾層，這可能與CB通過縱向劃傷血管來減少血管拉伸和血管損傷有關(guān)［26］，IVL組血管殘余狹窄發(fā)生率明顯低于CB組，這與Disrupt CAD Ⅳ研究［27］相似 ，本研究說明IVL治療冠狀動脈鈣化可能優(yōu)于CB，但仍缺乏相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)證明其療效。且IVL組病變長度顯著長于CB組，依據(jù)本試驗(yàn)說明IVL可能適用于長病變的治療，但仍需相關(guān)試驗(yàn)證明IVL在長病變中的療效。

IVL是一種治療冠狀動脈鈣化的新技術(shù)，通過發(fā)射快速、規(guī)律的脈沖，形成沖擊波，在通過鈣化組織時(shí)可產(chǎn)生剪切力和應(yīng)力，而對軟組織不產(chǎn)生剪切力，從而精準(zhǔn)破壞鈣化組織［18，28］。I V L不僅可處理淺表鈣化，也是唯一可處理深層鈣化的技術(shù)［29］。與CB、冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)等冠狀動脈鈣化治療相比，I V L不受導(dǎo)絲偏移的影響，能量以沖擊波的形式均勻向四周傳導(dǎo)，更適用于偏心鈣化的治療［30］。IV L通過球囊擴(kuò)張時(shí)壓力較低，且沖擊波呈間歇性，避免了球囊壓力過高對血管壁的持續(xù)損傷，故I V L對血管壁損傷較小，術(shù)后血管夾層、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率較低［4，31］。IV L操作簡便，學(xué)習(xí)曲線短，易于掌握。

但目前應(yīng)用I V L費(fèi)用較高，且在一些嚴(yán)重狹窄或迂曲血管時(shí)，IV L可能無法通過。同時(shí)，有研究表明，I V L可能會造成心室異位活動或短暫IV L誘導(dǎo)的奪獲［32］等心律失常，故仍需大型長期隨機(jī)對照試驗(yàn)來證明IV L的安全性和有效性。

本研究仍有一些局限性：（1）本研究僅為回顧性研究，且納入患者數(shù)目較少，在選擇患者時(shí)，不可避免出現(xiàn)選擇偏倚；（2）本研究所有患者雖然均通過血管內(nèi)成像技術(shù)評估靶血管病變狹窄程度、病變長度和鈣化性質(zhì)等，但由于患者僅應(yīng)用IVUS或OCT其中一項(xiàng)技術(shù)對鈣化及病變進(jìn)行評估，應(yīng)用血管內(nèi)成像技術(shù)并不一致，不可避免會影響結(jié)果；（3）雖然本研究使用IVL或CB前均對病變行IVUS或OCT評估，但術(shù)后未對病變鈣化進(jìn)行再次評估。

I V L 和C B治療冠狀動脈鈣化病變的安全性和有效性相當(dāng)，證明I V L治療冠狀動脈鈣化病變是安全有效的。目前，仍需隨機(jī)對照試驗(yàn)證明I V L 對冠狀動脈鈣化病變的安全性和有效性。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突