張龍巖 華正東 宋丹 郭卉 徐承義 夏峰 劉波 黃維勤 李菁 鐘志林 張?jiān)?王英 蘇晞

2020年一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)老年瓣膜性心臟病的橫斷面研究中，研究者在國(guó)內(nèi)30個(gè)省市、自治區(qū)調(diào)查了8 929例老年瓣膜性心臟病患者后發(fā)現(xiàn)，單純主動(dòng)脈瓣反流（pure aortic regurgitation，PAR）的發(fā)生率是單純主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）的2倍（10.6%比5.1%）［1］。主動(dòng)脈瓣反流（ao rtic regu rgitation，AR）在我國(guó)瓣膜性心臟病中更為常見。研究還顯示PA R的外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve rep lacem ent，SAVR）治療率隨著年齡增加顯著降低，60～70歲患者治療率為69.44%，70～80歲患者為37.1%，80歲以上患者為0。年齡和多種并發(fā)癥是限制外科手術(shù)而采取保守治療的常見原因，從而導(dǎo)致該患者群體每年10%～20%的病死率。無法接受外科手術(shù)干預(yù)的患者，往往只能選擇保守藥物治療，但死亡風(fēng)險(xiǎn)并未降低。研究表明有癥狀的慢性重度AR患者在無法行SAVR、接受保守藥物治療后，紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)的患者5年死亡率仍高達(dá)72%，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)的患者也達(dá)到27%［2］。因此臨床醫(yī)師在一部分外科高危AR患者，尤其是老年人，其合并癥多、體質(zhì)虛弱、多器官功能不全、拒絕手術(shù)或者不能耐受手術(shù)者，嘗試經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve rep lacem ent，TAVR）并有較大獲益。然而國(guó)內(nèi)獲批治療AR患者的產(chǎn)品僅有經(jīng)心尖TAVR系統(tǒng)（J-Valve），缺乏明確適應(yīng)證的經(jīng)股TAVR系統(tǒng)，國(guó)內(nèi)AR患者的TAVR治療仍存在巨大缺口［2］。

2020年，美國(guó)的一項(xiàng)大樣本傾向評(píng)分匹配研究表明，TAVR與SAVR相比，治療PAR的住院死亡率相似（2.7%比3.2%，P=0.49）［3］。與SAVR相比，TAVR治療AS顯示出了良好的中遠(yuǎn)期結(jié)果［4-9］，較好的臨床結(jié)果促使不少學(xué)者及醫(yī)療中心已嘗試將現(xiàn)有自膨脹式瓣膜系統(tǒng)應(yīng)用于AR患者，這些臨床實(shí)踐都是治療AS器械的“超適應(yīng)證”（off-label）使用［10-11］。因AR患者解剖的特殊性，使得自膨脹式瓣膜系統(tǒng)應(yīng)用于AR患者相比AS患者更具挑戰(zhàn)性，國(guó)內(nèi)外指南并未將經(jīng)股TAVR作為AR患者的優(yōu)先推薦，僅建議用于部分外科高?；蛘呓刹⒔?jīng)過有經(jīng)驗(yàn)心臟中心嚴(yán)格挑選過的病例。目前關(guān)于自膨脹式瓣膜行TAVR用于AR治療的研究總體數(shù)量不大，對(duì)于應(yīng)用自膨脹式瓣膜系統(tǒng)行TAVR治療AR患者中病例篩選、選瓣策略、操作技巧、術(shù)后管理等關(guān)鍵步驟，缺少術(shù)式的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及推薦策略。

本研究所在的武漢亞心總醫(yī)院及武漢亞洲心臟病醫(yī)院近年來積累了一定數(shù)量的PAR患者行TAVR治療的病例，且手術(shù)成功率、器械成功率及整體患者預(yù)后良好，現(xiàn)將應(yīng)用TaurusElite經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣系統(tǒng)［沛嘉醫(yī)療科技（蘇州）有限公司］用于PAR患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，分析適宜TAVR治療PAR患者的解剖特點(diǎn)、手術(shù)策略以及圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)，為擬開展相關(guān)臨床實(shí)踐的中心提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2022年4月至2023年5月在武漢亞心總醫(yī)院和武漢亞洲心臟病醫(yī)院行TAVR的20例PAR患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PAR患者；（2）年齡≥60歲；（3）符合手術(shù)干預(yù)指征，癥狀性中-重度或者重度AR；無癥狀中-重度或者重度AR但［符合左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection faction，LVEF）≤55%或左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）＞65 mm或左心室收縮末期內(nèi)徑（lef t ventricu lar end-systolic diameter，LVESD）＞50 mm］；（4）

合適的解剖結(jié)構(gòu)（瓣環(huán)周長(zhǎng)徑＜28 mm）；（5）患者存在不適合傳統(tǒng)外科的因素；（6）患者簽署知情同意書，并能接受整個(gè)隨訪過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并AS；（2）主動(dòng)脈瓣瓣葉及交界鈣化；（3）心臟CT測(cè)量瓣葉厚度超過2 mm；（4）二葉瓣患者。經(jīng)武漢亞心總醫(yī)院及武漢亞洲心臟病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)過程

術(shù)前多學(xué)科心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估患者病情、制定手術(shù)策略，并在雜交手術(shù)室進(jìn)行TAVR。采取全身麻醉氣管插管，放置臨時(shí)起搏器，選取左側(cè)或右側(cè)股動(dòng)脈作為主路徑，6 F豬尾導(dǎo)管沿輔助路徑送至無冠竇底進(jìn)行主動(dòng)脈根部造影。J形導(dǎo)絲連合豬尾導(dǎo)管跨瓣進(jìn)入左心室，并進(jìn)行左心室造影觀察左心室流出道及主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)。交換超硬導(dǎo)絲，置入已裝載Tau rusElite經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣系統(tǒng)［沛嘉醫(yī)療科技（蘇州）有限公司］，根據(jù)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）精準(zhǔn)定位并置入瓣膜。瓣膜完全釋放后，造影結(jié)合TEE充分評(píng)估瓣膜位置、瓣膜功能及術(shù)后AR情況。確定手術(shù)成功，撤出系統(tǒng)，閉合入路血管，密切監(jiān)測(cè)患者循環(huán)狀態(tài)。

1.3 基線指標(biāo)及隨訪指標(biāo)

（1）患者基線指標(biāo)：年齡、性別、既往史、NYHA心功能分級(jí)、美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Thoracic Surgeons，STS）評(píng)分、基線心臟CT指標(biāo)；（2）篩選期、術(shù)后即刻、出院前及術(shù)后1個(gè)月的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)；（3）TAVR術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)基于SAS?9.4及R Studio軟件進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)方法以描述性分析方法為主。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［例（比）］表示，組間比較使用Fisher精確概率法檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)為0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征

納入20例PA R患者，以男性患者為主13例（13/20），平均年齡為（73.5±5.5）歲，平均STS評(píng)分為（8.7±3.6）%。NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上11例（11/20）。CT顯示所有AR患者均為三葉瓣，病因均為主動(dòng)脈退行性變導(dǎo)致的AR。AR程度中-重度及以上20例（20/20），其中重度反流16例（16/20），平均反流分?jǐn)?shù)（53.0±3.4）%。既往史以高血壓病10例（10/20）、吸煙史5例（5/20）、心絞痛4例（4/20）為主。術(shù)前CT評(píng)估顯示，20例患者平均瓣環(huán)周長(zhǎng)徑為（24.7±2.2）mm，平均竇管交界處（sinutubu lar junction，STJ）周長(zhǎng)徑為（33.3±4.5）mm，平均升主動(dòng)脈周長(zhǎng)徑為（36.6±4.9）mm（表1）。

2.2 術(shù)前評(píng)估解剖結(jié)構(gòu)

本研究20例患者主動(dòng)脈瓣根部各平面的收縮期周長(zhǎng)徑見圖1。從圖1中可以看出，絕大多數(shù)患者均呈現(xiàn)出“類直筒”的解剖結(jié)構(gòu)（測(cè)量瓣環(huán)下4 mm到瓣環(huán)上4 mm區(qū)間），該桶狀結(jié)構(gòu)包含一部分瓣環(huán)上瓣膜根部和瓣環(huán)下流出道結(jié)構(gòu)，這種“類直筒”結(jié)構(gòu)長(zhǎng)度越長(zhǎng)，有效接觸面積越大，瓣膜穩(wěn)定性越好。本研究20例患者解剖結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性見圖2。從圖2中可以看出，所有患者在所有平面上的變化率均值均在-10%～10%，這有利于人工瓣膜置入后的穩(wěn)定性。

圖2 20 例患者主動(dòng)脈瓣根部各平面周長(zhǎng)徑變化率Figure 2 Rate of change in circum ference diameter of aortic valve root in 20 patients in various planes

2.3 患者TAVR手術(shù)情況及術(shù)后即刻評(píng)價(jià)

麻醉方式為全身麻醉，均采用了股動(dòng)脈手術(shù)路徑，使用20 F股動(dòng)脈鞘。所有患者未進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張和（或）后擴(kuò)張，未借助抓捕器輔助跨瓣。置入的瓣膜包含4個(gè)規(guī)格型號(hào)（AV 23、A 26、AV 29和AV 31），以大型號(hào)瓣膜為主要置入類型（AV 29和AV31）17例（17/20），其中16例使用了回收功能重新定位釋放。術(shù)后殘余AR程度微量以上0例，瓣中瓣1例，3例因出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯植入起搏器。手術(shù)成功20例（20/20），單一瓣膜器械成功19例（19/20，表2）。

表2 20 例患者TAVR 手術(shù)情況及術(shù)后即刻評(píng)價(jià)［例（比）］Table2 Patient's TAVR procedure and immediate postoperative evaluation［cases（ratio）］

2.4 超聲心動(dòng)圖及臨床隨訪結(jié)果

隨訪結(jié)果顯示,術(shù)后30 d LV E F值較術(shù)前有所增加，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但LVEDd、LVESD較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），心室腔大小改善明顯（表3）。TAVR術(shù)后患者AR量明顯減少，中-重度AR患者比例明顯降低，NYHA心功能分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)患者比例明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，圖3）。

圖3 患者術(shù)后NYHA 心功能分級(jí)與反流程度變化Figure 3 Changes in NYHA functional classif ication and degree of regurgitation in patients after surgery

表3 20例TAVR術(shù)后30d超聲心動(dòng)圖指標(biāo)隨訪結(jié)果（）Table3 Follow-up results of ultrasound indicators30 days afterTAVR（）

表3 20例TAVR術(shù)后30d超聲心動(dòng)圖指標(biāo)隨訪結(jié)果（）Table3 Follow-up results of ultrasound indicators30 days afterTAVR（）

注：a，篩選期與術(shù)后30 d 的對(duì)比，統(tǒng)計(jì)方法使用配對(duì)t 檢驗(yàn)或W ilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)；TAVR，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。

超聲指標(biāo) 篩選期 術(shù)后即刻 出院前 術(shù)后30 d P 值a左心室射血分?jǐn)?shù)（%） 48.3±8.7 45.0±5.9 48.3±5.8 50.5±4.7 0.188左心室舒張末期內(nèi)徑（mm） 58.6±5.4 55.7±5.2 54.5±5.3 52.9±5.4 ＜0.001左心室收縮末期內(nèi)徑（mm） 44.5±6.3 42.2±6.5 40.5±5.6 38.8±5.1 ＜0.001

2.5 術(shù)后30 d重要臨床指標(biāo)

20例患者術(shù)后30 d隨訪率100%，無患者死亡、致殘性腦卒中、新發(fā)心肌梗死發(fā)生。術(shù)后30 d內(nèi)永久性起搏器植入3例（3/20）；2例（2/20）輕度瓣周漏，未出現(xiàn)輕度以上瓣周漏；瓣中瓣1例（1/20）。術(shù)后30 d隨訪，無需要外科手術(shù)或者再次手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥。

3 討論

在目前國(guó)內(nèi)外將自膨脹式瓣膜應(yīng)用于PAR患者治療較少的背景下，本中心應(yīng)用TaurusElite經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣系統(tǒng)實(shí)施了20例PAR患者的經(jīng)股TAVR，且術(shù)后即刻及早期療效較好。在國(guó)內(nèi)外研究的基礎(chǔ)上，對(duì)PAR患者的經(jīng)股TAVR總結(jié)了一定的經(jīng)驗(yàn)，以期為其他臨床中心提供參考。

3.1 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前評(píng)估是進(jìn)行TAVR非常重要的一環(huán)，是整個(gè)瓣膜介入治療過程的基礎(chǔ)，而對(duì)于PAR患者的評(píng)估和選擇會(huì)更加嚴(yán)格。較AS患者，PAR患者TAVR的難點(diǎn)在于缺少鈣化，多數(shù)結(jié)構(gòu)偏大，意味著有效錨定力的不足。所以在沒有專用器械大規(guī)模應(yīng)用于臨床之前，嚴(yán)格的病例篩選、術(shù)前評(píng)估極為重要。對(duì)于PAR患者，總結(jié)了以下可以提高人工瓣膜置入成功率的解剖特點(diǎn)。

（1）基準(zhǔn)平面要求：瓣環(huán)周長(zhǎng)徑盡量不超過28 mm，周長(zhǎng)不超過88 mm。瓣環(huán)是評(píng)價(jià)錨定是否穩(wěn)定的基準(zhǔn)平面，需要對(duì)這個(gè)區(qū)域的大小做相對(duì)嚴(yán)格的要求?；谀壳白耘蛎浭桨昴ぷ畲笤O(shè)計(jì)尺寸和Oversize率（無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本中心傾向＞20%）要求以及疾病病理生理學(xué)考量，同時(shí)考慮到測(cè)量誤差，瓣環(huán)周長(zhǎng)徑不超過28 mm是一個(gè)比較好的截?cái)嘀担?2］。主動(dòng)脈根部的解剖結(jié)構(gòu)見圖4。

圖4 主動(dòng)脈根部三維結(jié)構(gòu)Figure 4 Three-dimensional structure of the aortic root

（2）主要錨定區(qū)：瓣環(huán)、瓣上及瓣下的整體直筒結(jié)構(gòu)。瓣環(huán)結(jié)構(gòu)應(yīng)該是主要錨定區(qū)的一部分；流出道形狀盡量保證直筒型或稍收口型；臨近瓣環(huán)的瓣間三角區(qū)域、主動(dòng)脈瓣環(huán)纖維骨架結(jié)構(gòu)、主動(dòng)脈壁和心室肌多層組織重疊區(qū)，上述區(qū)域結(jié)構(gòu)較堅(jiān)實(shí)，隨心動(dòng)周期變化較小，因此可提供較穩(wěn)定的力學(xué)依靠。本中心定義瓣上及流出道周長(zhǎng)徑與瓣環(huán)周長(zhǎng)徑之比應(yīng)在95%～105%為直筒結(jié)構(gòu)［13］。主動(dòng)脈瓣間三角解剖及影像見圖5。

圖5 主動(dòng)脈瓣間三角解剖及影像Figure 5 Anatomy and imaging of the interleaf let triangle

（3）次要錨定區(qū)：S T J 和升主動(dòng)脈是重要的輔助錨定區(qū)域，尺寸小無擴(kuò)張的解剖結(jié)構(gòu)更合適，內(nèi)收型ST J（ST J＜33 m m，高度＞12 mm）、升主動(dòng)脈不寬，如果升主動(dòng)脈直徑超過STJ一定數(shù)量（如＞4 mm），對(duì)于提供輔助錨定更有幫助［14］。主動(dòng)脈根部解剖及測(cè)量見圖6。

圖6 主動(dòng)脈根部解剖及測(cè)量Figure 6 Anatomy and measurement schematic diagram of the aortic root

3.2 選瓣策略

基于PAR患者的解剖特點(diǎn)，相比于AS患者，PAR患者通常需要更大的Oversize率（＞20%）來適應(yīng)PAR患者無鈣化、限制結(jié)構(gòu)少且解剖變異性大、通常合并有升主動(dòng)脈擴(kuò)張等特點(diǎn)。考慮PAR患者及TaurusElite經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣系統(tǒng)的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，本中心20例患者的選瓣策略見表4。

表4 瓣膜型號(hào)推薦表Table4 Table of recommended valve sizes

3.3 術(shù)中操作

相較于AS患者，PAR患者的術(shù)中操作既有同其類似的操作步驟，也有不同于AS患者的一些原則和技巧，可顯著提高手術(shù)成功率。（1）術(shù)中造影識(shí)別：左心室造影確定真實(shí)竇底位置，流出道臺(tái)階樣結(jié)構(gòu)等，可予以DSA下深度識(shí)別；（2）術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)：確定瓣環(huán)位置、瓣架底邊位置、瓣膜置入深度、瓣膜錨定狀態(tài)；（3）同軸性調(diào)整：配合導(dǎo)絲或輸送器操作優(yōu)化系統(tǒng)同軸性；（4）起搏策略：1∶1起搏和逐級(jí)起搏保證血壓的平穩(wěn)升降和血壓達(dá)標(biāo)；（5）工作位評(píng)估著陸區(qū)：遵循CALM原則（TaurusElite瓣膜可回收位評(píng)估原則包括2個(gè)正交體位評(píng)估置入深度、確認(rèn)瓣膜形態(tài)、同軸性、冠狀動(dòng)脈灌注情況等），確保瓣膜置入的可靠性；（6）最終釋放：可在起搏下進(jìn)行無張力緩慢釋放。需特別強(qiáng)調(diào)在輸送系統(tǒng)撤出時(shí)避免對(duì)已釋放瓣膜的牽拉。

3.4 術(shù)后治療

PAR患者的術(shù)后管理同樣是TAVR重要一環(huán)，對(duì)于患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期、減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要作用。比如麻醉方面早期蘇醒和拔除氣管插管，術(shù)后監(jiān)測(cè)做好容量管理和監(jiān)護(hù)，早期識(shí)別并發(fā)癥的發(fā)生并及時(shí)處理。

3.5 瓣膜穩(wěn)定性

瓣膜穩(wěn)定性對(duì)于PAR患者的TAVR治療非常重要。瓣膜穩(wěn)定性的內(nèi)涵既包括了瓣膜產(chǎn)品設(shè)計(jì)特點(diǎn)對(duì)穩(wěn)定性的影響，也包含了患者解剖結(jié)構(gòu)對(duì)穩(wěn)定性的影響。列出了一些在PAR患者行TAVR術(shù)前應(yīng)考慮的關(guān)鍵點(diǎn)。

（1）瓣膜產(chǎn)品設(shè)計(jì)特點(diǎn)對(duì)穩(wěn)定性的影響。①人工瓣膜外裙邊設(shè)計(jì)：可增加人工瓣膜與解剖結(jié)構(gòu)的接觸面積，增大摩擦力；②人工瓣膜釋放過程中及釋放后應(yīng)形成具有“類直筒”結(jié)構(gòu)（簡(jiǎn)單理解為瓣膜底部具有一定壓縮比）：可將瓣架形變壓力盡可能多地轉(zhuǎn)變?yōu)樵黾臃€(wěn)定性的摩擦力，減少長(zhǎng)軸方向向上或向下的有害分力。

（2）解剖結(jié)構(gòu)對(duì)穩(wěn)定性的影響。①解剖結(jié)構(gòu)的靜態(tài)穩(wěn)定性：患者的解剖結(jié)構(gòu)應(yīng)盡量滿足術(shù)前評(píng)估中對(duì)基準(zhǔn)平面、主要錨定區(qū)、次要錨定區(qū)及輔助錨定區(qū)的要求。特別強(qiáng)調(diào)的是，“類直筒”的解剖結(jié)構(gòu)可避免人工瓣膜非常規(guī)形態(tài)的出現(xiàn)，增加金屬支架穩(wěn)定性。本研究結(jié)果也初步驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)。②解剖結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性：應(yīng)在術(shù)前仔細(xì)評(píng)估解剖結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性。本研究中用患者主動(dòng)脈瓣根部各平面周長(zhǎng)徑隨心動(dòng)周期而改變的變化率［變化率=（舒張期周長(zhǎng)徑-收縮期周長(zhǎng)徑）/收縮期周長(zhǎng)徑］來代表患者解剖結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性。

隨著TAVR治療AS患者良好療效的不斷證實(shí)，指南已將TAVR的適應(yīng)證從外科禁忌和外科高危AS患者向外科中低危AS患者擴(kuò)展。但對(duì)于經(jīng)股TAVR治療AR患者，國(guó)內(nèi)外指南對(duì)此相當(dāng)謹(jǐn)慎，AR患者特殊的病理生理特點(diǎn)和特殊解剖及專用器械的缺乏限制了經(jīng)股TAVR這一術(shù)式在AR患者中的應(yīng)用與推廣，指南也僅建議在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心可行經(jīng)股TAVR手術(shù)治療AR患者。近年來，除了一些專用于AR患者的新型器械出現(xiàn)外（例如經(jīng)心尖路徑的J-valve瓣膜，經(jīng)股路徑的JenaValve瓣膜），國(guó)內(nèi)外研究者也致力于現(xiàn)有TAVR器械“超適應(yīng)證”治療AR患者的橫向拓寬，但對(duì)于患者篩選、術(shù)中操作、術(shù)后治療等關(guān)鍵步驟，國(guó)內(nèi)外還未達(dá)成共識(shí)。

本研究為回顧性臨床研究，目的在于探究經(jīng)股TAVR治療PAR患者的安全性與有效性，總結(jié)患者評(píng)估及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。在本研究中，20例患者術(shù)后30 d的初步結(jié)果良好，手術(shù)成功20例（20/20），單一瓣膜器械成功19例（19/20），瓣中瓣僅1例，永久性起搏器植入3例（3/20），術(shù)后無輕度以上殘余反流，無術(shù)后30 d死亡、致殘性腦卒中、心肌梗死、再手術(shù)，超聲心動(dòng)圖隨訪結(jié)果顯示LVEDd和NYHA心功能分級(jí)明顯改善，相比其他同類研究療效明顯。

本研究中心在開展TAV R 治療PA R患者術(shù)式后，使用不同器械積累了數(shù)十例PAR患者經(jīng)股TAVR治療的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出從患者選擇到手術(shù)操作、術(shù)后管理的標(biāo)準(zhǔn)化流程。在患者術(shù)前評(píng)估時(shí)，考慮到PAR患者缺乏鈣化，解剖結(jié)構(gòu)一般較大，往往缺乏足夠有效的錨定區(qū)域和錨定力，通過“基準(zhǔn)平面+主要錨定區(qū)+次要錨定區(qū)”的評(píng)估策略可以明顯提高手術(shù)成功率；在選瓣策略上，本研究中瓣膜尺寸選擇遵循了一致性的瓣膜型號(hào)推薦表，以供其他人員參考；在術(shù)中操作及術(shù)后治療方面，也總結(jié)了本中心的經(jīng)驗(yàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，瓣膜穩(wěn)定性不光由瓣膜產(chǎn)品的實(shí)際設(shè)計(jì)決定，也與患者解剖結(jié)構(gòu)息息相關(guān)。除了“基準(zhǔn)平面+主要錨定區(qū)+次要錨定區(qū)”這種呈現(xiàn)瓣膜結(jié)構(gòu)靜態(tài)穩(wěn)定的因素外，瓣膜結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性也不容忽視。以主動(dòng)脈瓣根部各平面周長(zhǎng)徑隨心動(dòng)周期的變化幅度來衡量患者主動(dòng)脈瓣根部解剖結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，并在本研究中初步驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)，后期將增加樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

另外，除本研究中納入的20例PAR患者外，從實(shí)際臨床工作研究中發(fā)現(xiàn)：非PAR患者在合并特殊解剖結(jié)構(gòu)（瓣葉增厚、融合或鈣化、左心室流出道臺(tái)階結(jié)構(gòu)）時(shí)，可以增加整體瓣架錨定力，提高瓣膜置入成功率，國(guó)內(nèi)外的一些文獻(xiàn)和報(bào)道也發(fā)表了類似的觀點(diǎn)［15］。

本研究為回顧性研究，納入的患者只有20例，樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，得到的臨床經(jīng)驗(yàn)和結(jié)果在進(jìn)行推廣使用時(shí)具有一定的局限性，還需要多中心大樣本的長(zhǎng)期隨訪臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突