蔣越 潘文志 周達(dá)新

二尖瓣反流（m itral regurgitation，MR）是目前最常見的心臟瓣膜疾病之一［1］。M R的機(jī)制主要可分為器質(zhì)性MR（organic m itral regurgitation，OMR）和功能性MR（functional m itral regurgitation，F(xiàn)MR）兩類。退行性MR（degenerative m itral regurgitation，DMR）是OMR的主要病因，此外，鈣化、風(fēng)濕性改變、先天性結(jié)構(gòu)異常、感染性心內(nèi)膜炎等因素也可以導(dǎo)致DMR的發(fā)生與發(fā)展；FMR是由心房和（或）心室的重構(gòu)導(dǎo)致瓣膜閉合不良所致，由此進(jìn)一步分為室性功能性MR（ventricu lar FMR，V-FMR）和房性功能性MR（atrial FMR，A-FMR）。研究表明，V-FMR的患者常伴有較重的左心室收縮功能障礙，相對(duì)于A-FMR與OMR的患者左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）更低［2］，因此，外科手術(shù)治療V-FMR僅為Ⅱb級(jí)推薦［3］。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)（transcatheter m itral valve edge-to-edge repair，TEER）是目前最成熟的MR介入技術(shù)，已在國(guó)內(nèi)外多部指南與共識(shí)中推薦用于MR手術(shù)替代治療［3-5］。對(duì)于心功能不全難以耐受外科手術(shù)的患者，TEER提供了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，2020美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）指南中已經(jīng)將其列入Ⅱa級(jí)推薦。本文對(duì)近年來V-FMR的發(fā)病機(jī)制以及治療的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 V-FMR 的定義及發(fā)病機(jī)制

V-FMR是指由左心室收縮功能減弱合并左心室擴(kuò)大，導(dǎo)致二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大及相對(duì)性的腱索牽拉拴系，而不伴有器質(zhì)性二尖瓣病變的MR。V-FMR的發(fā)病機(jī)制主要有如下3點(diǎn)：（1）心室擴(kuò)大導(dǎo)致二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，超過瓣葉的代償增大面積；（2）心室擴(kuò)大導(dǎo)致后乳頭肌（papillary muscle，PM s）移位，瓣葉受PMs牽拉導(dǎo)致瓣葉對(duì)合不良；（3）心室擴(kuò)大導(dǎo)致在心動(dòng)周期中二尖瓣瓣環(huán)的“鞍形”動(dòng)態(tài)變化規(guī)律消失［6］。

既往研究認(rèn)為，在靜息狀態(tài)下，二尖瓣瓣環(huán)縱向擴(kuò)張引起二尖瓣腱索牽拉拴系或二尖瓣瓣葉脫垂，是導(dǎo)致V-FMR的重要條件［7-8］。近年來，隨著對(duì)V-FMR的深入研究，前負(fù)荷的改變與左心房擴(kuò)張也被認(rèn)為是V-FMR的重要影響因素。Furukaw a等［9］發(fā)現(xiàn)，在左心功能不全（LVEF＜40%）的患者中，通過被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)（passive leg lif ting，PLL）使回心血量增多而增加左心室前負(fù)荷，從而引起左心房擴(kuò)張、二尖瓣瓣環(huán)橫向擴(kuò)張，導(dǎo)致MR量增加，從而加重V-FMR；而當(dāng)通過硝酸酯類藥物（nitroglycerin，NTG）使回心血量降低時(shí)，MR量顯著減少，使V-FMR得到改善。因此，前負(fù)荷改變導(dǎo)致的左心房擴(kuò)張與二尖瓣瓣環(huán)橫向擴(kuò)張可能成為V-FMR產(chǎn)生和惡化的重要條件。Carpenter分型已經(jīng)成為MR最常用的分型標(biāo)準(zhǔn)，廣泛用于臨床中［10］。V-FMR由于發(fā)病機(jī)制的不同在Carpenter分型被分為兩類：瓣葉本身活動(dòng)良好，MR由瓣環(huán)擴(kuò)張導(dǎo)致的V-FMR為Carpenter Ⅰ型；而收縮功能減退引起腱索牽拉拴系或瓣葉缺血性改變而導(dǎo)致瓣葉在閉合時(shí)受到限制的V-FMR為Carpenter Ⅲb型。

2 V-FMR 的流行病學(xué)及預(yù)后

美國(guó)Olmsted County社區(qū)研究，對(duì)2000年至2010年該社區(qū)確診為中度至重度MR的727例患者進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。其中，65%的患者為FMR，32%的患者為OMR，2%的患者為混合性MR，剩余7例患者（＜1%）因圖像質(zhì)量差，無法確定分型。在65%的FMR患者中，38%的患者為V-FMR，其余27%的患者則為A-FMR［2］。OMR發(fā)病年齡較早，其發(fā)病率在＞45歲的人群中顯著降低；相反，A-FMR隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸上升，在45歲以下的人群中較為罕見，而在75歲以上的人群中發(fā)病率顯著上升；V-FMR在成年人群（≥18歲）各年齡段的發(fā)病率較為穩(wěn)定，在各年齡段的MR患者中，約1/3～1/2為V-FMR。MR總體發(fā)病患者的男女比例大致相同，然而，V-FMR在男性中更為常見，而A-FMR在女性中發(fā)病率更高。V-FMR患者左心室重構(gòu)最為顯著，相較于A-FMR與OMR，V-FMR患者的LVEF值顯著降低（33%比57% 比61%）。

M R 整體5年生存率約為54%，在3個(gè)主要亞群中，V-FM R的診斷后生存率最低［V-FMR比A-FMR比OMR：（46±3）%比（50±4）%比（66±3）%］。與一般人群相比，V-FMR的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高［風(fēng)險(xiǎn)比3.45（2.98～3.99），P＜0.0001］。同時(shí)，V-FM R患者左心功能衰竭的發(fā)生率也更高［（83±3）%比（59±4）%比（40±3）%］［2］。隨著TEER技術(shù)的開展，V-FMR患者的預(yù)后得到一定程度的改善。COAPT研究［11］發(fā)現(xiàn)，指南指導(dǎo)的藥物治療（guidelinedirected medical therapy，GDMT）聯(lián)合TEER相較于單純GDMT治療減少了患者的心力衰竭再入院率和全因死亡率；同時(shí)，在2年的隨訪期間，聯(lián)合治療延長(zhǎng)了患者住院及致死性事件豁免的2個(gè)月有效生存期。然而，即便積極地通過聯(lián)合治療對(duì)MR進(jìn)行干預(yù)，每年死亡率仍高達(dá)15%，這是由于左心室本身的功能障礙往往已經(jīng)發(fā)展到不可逆的程度，不可逆的心力衰竭最終導(dǎo)致了患者的死亡，這一現(xiàn)象在缺血性MR中最為常見。因此，一旦聯(lián)合治療的患者因心力衰竭再入院，就預(yù)示著這類患者已經(jīng)成為高風(fēng)險(xiǎn)人群。

3 V-FMR 的治療

FM R的大部分患者可以通過GDM T得到改善。對(duì)于FM R患者的手術(shù)干預(yù)，2021歐洲心臟病學(xué)會(huì)（Eu ropean Society o f Card io logy，ESC）指南［4］特別指出，術(shù)前GDMT是必要的，由于FMR具有動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)，許多患者接受GDMT后，MR可以明顯減輕，而無需進(jìn)一步接受手術(shù)治療。因此，對(duì)這些患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，無論外科或者介入手術(shù)，必須首先接受GDMT（包括心臟再同步化治療），對(duì)仍有癥狀的重度MR患者，在心臟團(tuán)隊(duì)綜合討論決策后才能進(jìn)行手術(shù)干預(yù)（Ⅰ類推薦）。

經(jīng)過GDMT后仍有癥狀的重度MR患者，外科手術(shù)在既往的指南中是主要的治療手段，包括二尖瓣修復(fù)及二尖瓣置換兩大類［4］。然而，雖然絕大多數(shù)患者可以在外科手術(shù)中獲益，但不可避免地伴隨著術(shù)后并發(fā)癥較多以及高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的問題。一項(xiàng)觀察性研究指出，外科修復(fù)術(shù)后老年患者（≥75歲）的生存率顯著低于其他年齡段的患者［12］。同時(shí)，瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥往往難以避免，約3%～10%的患者術(shù)后檢出瓣周漏［13］，部分患者由于瓣膜變性、瓣膜裂開、瓣膜修復(fù)失敗及心內(nèi)膜炎等多種并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致手術(shù)失敗，不得不接受二次手術(shù)［14］。此外，對(duì)于左心功能不全的V-FMR患者，外科手術(shù)治療是否可以得到長(zhǎng)期獲益尚存在爭(zhēng)議。因此，不能耐受外科手術(shù)，或無法從外科手術(shù)中獲益的患者，創(chuàng)傷性更小的介入治療可能成為合理的選擇。

2020美國(guó)ACC指南［3］指出，已接受充分GDM T臨床治療，但仍存在嚴(yán)重心功能失代償癥狀［紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)］的V-FMR患者，在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）充分評(píng)估后認(rèn)為解剖合適的可推薦TEER介入治療（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)），而外科手術(shù)治療的推薦等級(jí)僅為Ⅱb類推薦（B級(jí)證據(jù)）。2021 ESC指南［4］中指出，TEER對(duì)于有手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者是一種安全的替代方案（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。最新專家共識(shí)［15］指出，針對(duì)我國(guó)MR患者，TEER具有如下適應(yīng)證。（1）FMR患者需同時(shí)滿足以下幾點(diǎn)：①M(fèi)R量中重度及以上；②有臨床癥狀，或無臨床癥狀但LVEF≤60%或左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic dimension，LVESD）≥40 mm；③外科手術(shù)高?；驘o法行外科手術(shù)，且術(shù)前需經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估；④預(yù)期生存期＞1年；⑤解剖結(jié)構(gòu)適合行TEER。（2） DMR患者需同時(shí)滿足以下幾點(diǎn)：①中重度及以上MR；②經(jīng)優(yōu)化藥物治療或心臟再同步化治療等器械輔助治療仍有心力衰竭癥狀（NYHA心功能分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)）；③超聲心動(dòng)圖測(cè)得LVEF為20%～50%，LVESD≤70 mm；④肺動(dòng)脈收縮壓≤70 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑤預(yù)期生存期＞1年；⑥解剖結(jié)構(gòu)適合行TEER。在真實(shí)世界的臨床實(shí)踐中，PRIME-MR研究顯示TEER治療MR患者的美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Thoracic Surgeons，STS）評(píng)分從5.7%（2008—2013年）降至4.8%（2020—2022年），這意味著很多外科手術(shù)中?；虻臀；颊呔芙^接受外科治療時(shí)，TEER可能是一個(gè)合理的選擇［5，16］。

M ITRA-FA與COAPT兩項(xiàng)研究得出了截然不同的結(jié)果，對(duì)于不同類型MR的TEER治療需要更深入的認(rèn)識(shí)與思考［11，17］。有研究指出，在缺血性MR心力衰竭患者中，嚴(yán)重的左心室擴(kuò)張（左心室舒張末期內(nèi)徑＞65 mm）和左心室功能障礙（LVEF＜20%，LVESD＞55 mm）與高持續(xù)性/復(fù)發(fā)性MR發(fā)生率、較少的左心室逆重構(gòu)和手術(shù)后較差的預(yù)后相關(guān)［18-19］。Pibarot等［20］發(fā)現(xiàn)，TEER可以降低V-FMR患者的心力衰竭再入院率及死亡率，對(duì)于MR程度與左心室重構(gòu)不成比例的患者，其療效更加顯著。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科團(tuán)隊(duì)提出，由于導(dǎo)致MR的病理學(xué)機(jī)制是一個(gè)可以疊加的惡性循環(huán)：即使初始病因是與左心室重構(gòu)不成比例的重度FMR，MR本身也會(huì)對(duì)左心室重構(gòu)造成影響，特別是左心功能不全的患者更容易受到MR的影響，而當(dāng)左心室重構(gòu)到一定程度，很難區(qū)分FMR與左心室是否成比例，或可稱之為“重疊性”成比例FMR［21］。

4 TEER 治療V-FMR 的研究進(jìn)展

4.1 TEER的遠(yuǎn)期預(yù)后

近年來，TEER在V-FMR的應(yīng)用已取得大量臨床研究結(jié)果驗(yàn)證，大部分研究證據(jù)來自于M itraClip。COAPT研究［4］是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，納入了614例在接受GDMT后仍有心力衰竭合并3～4級(jí)FMR的患者，1∶1隨機(jī)分為GDMT組以及GDMT聯(lián)合M itraClip組。2年隨訪數(shù)據(jù)指出聯(lián)合治療組24個(gè)月內(nèi)的全因死亡率比單獨(dú)藥物治療更低（風(fēng)險(xiǎn)比0.62，95%CI0.46～0.82，P＜0.001） ，然而，聯(lián)合治療組的器械相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率超過了預(yù)先設(shè)定的安全閾值（96.6%比88.0%）。近期在美國(guó)心臟大會(huì)上發(fā)布的5年隨訪得到了積極的結(jié)果，其中聯(lián)合治療組發(fā)生因心力衰竭再入院的患者比例更低（50.0%比66.7%，P＜0.05），年化再住院率更低（33.1% 比57.2%，P＜0.01），全因死亡率更低（57.3%比67.2%，P＜0.05）［22］。

4.2 TEER 療效的影響因素

4.2.1 手術(shù)相關(guān)的二尖瓣狹窄 手術(shù)相關(guān)的二尖瓣狹窄是TEER術(shù)后常見的并發(fā)癥，在EVEREST研究和EVEREST Ⅱ研究中，在置入M itraClip后通過超聲心動(dòng)圖觀測(cè)到二尖瓣口面積（m itral valve orifice area，MVOA）減少多達(dá)50%，導(dǎo)致二尖瓣跨瓣壓梯度（m itral valve pressure gradient，MVG）增加［23-24］。多項(xiàng)研究指出，TEER術(shù)后較高的M VG不會(huì)對(duì)M itraClip后的臨床結(jié)果產(chǎn)生不利影響［25-26］。Halaby等［27］根據(jù)出院時(shí)MVG將TEER術(shù)后的患者分為4組，在24個(gè)月的隨訪中，4組間全因死亡率、心原性死亡及因心力衰竭再入院率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果表明了TEER術(shù)后MR減少帶來的獲益可能遠(yuǎn)大于術(shù)后輕度至中度二尖瓣狹窄產(chǎn)生的影響，F(xiàn)MR患者對(duì)TEER術(shù)后的高壓差耐受性較好，但這一結(jié)論需要后續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.2.2 TEER術(shù)后殘余MR TEER術(shù)后殘余MR（residual MR，resMR）的嚴(yán)重程度與TEER預(yù)后相關(guān)［28-29］。Higuchi等［30］研究發(fā)現(xiàn)，在沒有左心室擴(kuò)張（定義為左心室舒張末期容積≥159 m l）的患者中，resMR 2級(jí)及以上相比resMR≤1級(jí)的患者死亡率更高（風(fēng)險(xiǎn)比1.71，95%CI1.10～2.66，P=0.017）。而在左心室擴(kuò)張的患者中，兩者間死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（風(fēng)險(xiǎn)比1.10，95%CI0.73～1.68，P=0.648）。此外，在右心功能正常的患者中，resMR≤1+級(jí)患者較resMR 2+級(jí)患者2年時(shí)死亡率更低，而對(duì)于存在右心功能不全的患者，兩組間死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；贑OAPT的事后分析也指出，TEER術(shù)后1至2+級(jí)resMR與左心室重構(gòu)不相關(guān)，不影響患者的預(yù)后［31］。因此，對(duì)于V-FMR的患者，少到中量的resMR可能并不是影響預(yù)后的重要因素，在臨床實(shí)踐中無需過度追求盡可能少的resMR。相反，對(duì)于心功能低下（LVEF＜25%）的FMR患者，臨床發(fā)現(xiàn)如果反流將完全消失，患者由于Frank-Starling機(jī)制，左心室收縮功能及心排血量可能出現(xiàn)下降，導(dǎo)致低血壓及臨床狀態(tài)暫時(shí)性惡化。

4.2.3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 有研究發(fā)現(xiàn)，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與TEER治療V-FMR預(yù)后緊密相關(guān)。Scotti等［32］對(duì)COAPT研究的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（nutrition risk index，GNRI）評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)COAPT入組的患者中每6例患者就有1例存在營(yíng)養(yǎng)不良（GNRI≤98）。進(jìn)一步分析指出，TEER治療可以改善營(yíng)養(yǎng)不良的FMR患者遠(yuǎn)期生存率（76.3%比58.6%，P=0.001）。然而，相比于營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者，營(yíng)養(yǎng)不良的患者4年后的全因死亡率更高（68.3%比52.8%，P=0.001）。因此，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是V-FMR患者TEER術(shù)后預(yù)后的重要影響因素。對(duì)于V-FMR的患者的治療，TEER是重要的但不是唯一的，需要強(qiáng)調(diào)全程的關(guān)注，密切隨訪患者，術(shù)后生活方式的指導(dǎo)也應(yīng)成為V-FMR患者治療中的重要一環(huán)。

4.2.4 其他影響因素 此外，心功能不全、腎功能不全、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、肺動(dòng)脈高壓等已經(jīng)被證明是TEER療效的重要影響因素。COAPT的事后分析指出，患者NYHA心功能分級(jí)與術(shù)后2年死亡率相關(guān)［33］。腎功能不全是TEER術(shù)后全因死亡、腦卒中、新發(fā)腎透析治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［34-35］；COAPT的事后分析同樣指出，TEER術(shù)前基線腎功能不全的患者與術(shù)后2年因心力衰竭再入院和死亡相關(guān)［36］。美國(guó)STS評(píng)分、歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ（EuroSCORE Ⅱ）廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，其在TEER介入治療中同樣具有重要的價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)STS評(píng)分≥12分是TEER術(shù)后全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；Wiebe等［37］提出Logistic EuroSCORE≥20患者較Logistic EuroSCORE＜20的患者術(shù)后死亡率升高4倍。此外，M itraScore評(píng)分體系是一項(xiàng)專門針對(duì)TEER設(shè)計(jì)的簡(jiǎn)化評(píng)分體系，用于評(píng)估患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［38］，已應(yīng)用于TEER相關(guān)研究中，但其有效性仍待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。肺動(dòng)脈高壓已被證明是TEER術(shù)后全因死亡的預(yù)測(cè)因素［39］，COAPT的事后分析也指出，合并重度肺動(dòng)脈高壓的患者TEER術(shù)后療效不如正?；颊撸?0］。

由于TEER療效的影響因素復(fù)雜多樣，在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，綜合分析后選擇最佳的治療方案，從而得到更好的臨床療效。

4.3 TEER適應(yīng)證的延伸

Shechter等［41］回顧性研究了合并重度左心室功能障礙（LVEF＜20%）的V-FMR患者接受TEER治療的預(yù)后，結(jié)果顯示，所有患者TEER手術(shù)成功率達(dá)到98%；94.7%和90.7%的患者在1個(gè)月和1年內(nèi)可以維持≤中度MR；60.0%的患者術(shù)后1年NYHA心功能分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；1年生存率和無因心力衰竭再入院率分別為74.0%和50.0%。亞組分析中指出，TEER在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急診患者及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的擇期患者中，心功能和M R都得到顯著改善，相比急性/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定組，擇期/血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定組術(shù)后1年全因死亡率和因心力衰竭再入院率（P=0.003）顯著降低。因此，該研究證實(shí)了TEER在合并重度心力衰竭的V-FMR患者中的獲益，尤其在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者中，即使LVEF＜20%，TEER治療仍是安全、有效的，這一研究結(jié)果拓寬了TEER在LVEF＜20%患者中的適應(yīng)證。

4.4 ValveClamp在V-FMR中的應(yīng)用

ValveClam p系統(tǒng)是由葛均波院士團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)世界首個(gè)經(jīng)心尖二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)器械，具有操作簡(jiǎn)便、無需放射線、夾合范圍大等優(yōu)點(diǎn)，多項(xiàng)研究證實(shí)了其療效與操作便捷性的優(yōu)勢(shì)［42-43］。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科團(tuán)隊(duì)納入了7例V-FMR患者接受ValveClamp治療，術(shù)后即刻MR均降至2級(jí)或以下；術(shù)后3個(gè)月隨訪期內(nèi)，超聲心動(dòng)圖測(cè)得的左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、LVEF均較基線水平明顯改善［44］。由于ValveClam p具有夾合力強(qiáng)、夾合范圍大的優(yōu)點(diǎn)，在V-FMR患者的TEER治療中較其他器械系統(tǒng)更具優(yōu)勢(shì)。

V-FMR是指排除了器質(zhì)性二尖瓣病變，主要由左心室收縮功能減弱合并左心室擴(kuò)大，導(dǎo)致的瓣環(huán)擴(kuò)大及相對(duì)性的腱索牽拉拴系。在現(xiàn)有治療體系中，V-FMR患者遠(yuǎn)期死亡率及心力衰竭發(fā)生率均較高。TEER治療對(duì)于一般情況較差且不能耐受外科手術(shù)的患者可能是更好的治療選擇，相較于成比例的患者，MR程度與左心室重構(gòu)不成比例的患者在接受TEER術(shù)后療效更佳，且V-FMR的患者對(duì)殘余反流及壓差容忍性較DMR患者好，在臨床實(shí)踐中無需過度追求完美效果，降低了手術(shù)的難度。因此，對(duì)于V-FMR患者，相較于外科治療，TEER可能在未來成為更優(yōu)的治療方案。利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突