趙學(xué)強(qiáng) 潘金玉 姚玉才 李佳旻 鄭飛

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦悄壳巴{人類健康和生命的最主要疾病，冠狀動脈造影及冠狀動脈腔內(nèi)介入治療是明確冠狀動脈病變及治療冠心病最有效的方式［1］。冠狀動脈介入診療路徑包括股動脈、橈動脈、尺動脈和肱動脈等，其中經(jīng)典的路徑是股動脈。1989年加拿大醫(yī)師Lucien Cam peau首次經(jīng)橈動脈路徑完成選擇性冠狀動脈造影［2］；1992年荷蘭醫(yī)師Ferd inand K iem enij完成了第1例經(jīng)橈動脈路徑冠狀動脈支架置入術(shù)［3］。越來越多的研究表明相較于傳統(tǒng)股動脈路徑，橈動脈路徑能夠減少冠狀動脈介入診療患者穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并能夠縮短住院時(shí)間及減少患者不適［4-8］。目前經(jīng)橈動脈路徑已成為全世界冠狀動脈介入診療的首選路徑［4］。

經(jīng)橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療已成為冠狀動脈介入診療的常規(guī)路徑，但是橈動脈具有血管直徑細(xì)、容易痙攣、血管變異較大等缺點(diǎn)，尤其是橈動脈變異嚴(yán)重影響經(jīng)橈動脈路徑的成功率。研究發(fā)現(xiàn)橈動脈存在多種變異［9-11］。有研究對1 897例經(jīng)橈動脈路徑患者的上臂動脈造影發(fā)現(xiàn)，5.0%的患者存在橈動脈迂曲，1.1%的患者存在環(huán)狀橈動脈，近7.7%患者橈動脈起源異常，而橈動脈狹窄患者占1.4%［10］。在橈動脈存在變異患者中經(jīng)橈動脈路徑的成功率遠(yuǎn)低于不存在橈動脈變異的患者，血管變異常常增加導(dǎo)管打折、導(dǎo)管不能通過變異橈動脈等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9-11］。Li等［12］對521例患者的橈動脈造影證實(shí)橈動脈存在急性斜角（Ω形）、波狀彎曲（S形）、Z形迂曲及環(huán)狀迂曲（α形，360°迂曲）等變異，最終除了存在環(huán)狀迂曲橈動脈變異患者以外，其他患者均成功經(jīng)橈動脈路徑完成了介入診療，存在環(huán)狀迂曲橈動脈失敗的原因主要是導(dǎo)絲及導(dǎo)管不能通過迂曲的橈動脈。因此，橈動脈存在環(huán)狀迂曲時(shí)，往往需要改行穿刺其他位置比如股動脈或肱動脈等以完成后續(xù)介入治療。

本文報(bào)導(dǎo)了使用導(dǎo)絲結(jié)合球囊“拉直”環(huán)狀迂曲橈動脈的技術(shù)經(jīng)橈動脈路徑完成冠狀動脈介入診療的操作。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年1月1日至2023年6月30日山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院存在環(huán)狀迂曲橈動脈且經(jīng)橈動脈路徑完成冠狀動脈造影或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percu taneous coronary intervention，PCI）的15例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)橈動脈路徑進(jìn)行冠狀動脈造影或PCI時(shí)，導(dǎo)絲前行困難且橈動脈造影證實(shí)橈動脈存在360°迂曲。排除標(biāo)準(zhǔn)：橈動脈不存在360°迂曲。本研究獲得了山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理審查委員會的批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 所有臨床資料是從山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫里獲取，資料包括：一般臨床資料、手術(shù)記錄、影像資料和實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)）等。

1.2.2 環(huán)狀迂曲橈動脈 通過橈動脈近端注射對比劑展示橈動脈存在360°迂曲時(shí)稱之為環(huán)狀迂曲橈動脈（圖1A）。一般情況下J形造影導(dǎo)絲（圖1B）或柔性尖端親水導(dǎo)絲（圖1C）輔助導(dǎo)管通過不存在環(huán)狀迂曲的橈動脈到達(dá)冠狀動脈口后完成冠狀動脈介入診療。環(huán)狀迂曲的橈動脈存在360°迂曲，直徑0.035 i n（1 i n=2.54 cm）導(dǎo)絲由于直徑過粗、阻力過大故不能通過，而經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（p e r c u t a n e o u s translum inal co ronary angiop lasty，PTCA）導(dǎo)絲在頭端呈大于90°的彎曲時(shí)可以通過環(huán)狀迂曲的橈動脈（圖1D～F）。本研究中完成冠狀動脈造影及PCI時(shí)，導(dǎo)管通過環(huán)狀迂曲橈動脈均存在PTCA導(dǎo)絲的輔助。

圖1 環(huán)狀迂曲橈動脈及相關(guān)導(dǎo)絲 A.橈動脈近端造影示局部橈動脈存在360°迂曲（環(huán)狀迂曲橈動脈，箭頭所示）；B.直徑為0.035 in 的J 形造影導(dǎo)絲；C.直徑為0.035 in 的柔性尖端親水導(dǎo)絲；D.頭端直徑為0.014 in 的PTCA 導(dǎo)絲；E.PTCA 導(dǎo)絲頭端塑大彎形態(tài)；F.PTCA 導(dǎo)絲通過環(huán)狀迂曲橈動脈及 PTCA 導(dǎo)絲局部放大（G）部分，紅色箭頭及方框示大彎在體內(nèi)的形態(tài)、藍(lán)色箭頭及藍(lán)框示PTCA 導(dǎo)絲通過環(huán)狀迂曲橈動脈時(shí)的形態(tài)Figure 1 Annular tortuous radial artery and guide w ire

1.2.3 導(dǎo)絲及導(dǎo)管通過環(huán)狀迂曲橈動脈 經(jīng)橈動脈路徑進(jìn)行冠狀動脈介入診療時(shí)，直徑0.035 in的J 形尖端固定芯P T F E 涂層導(dǎo)絲（J 形造影導(dǎo)絲，IQ35F150J3，M erit M edical System）或直徑0.035 in的柔性尖端親水導(dǎo)絲（M erit M ed ical Sy stem）常規(guī)用于引導(dǎo)造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管通過橈動脈，但是這兩款導(dǎo)絲均不能直接通過環(huán)狀迂曲橈動脈。頭端直徑0.014 in的PTCA導(dǎo)絲（Run th rough，Terum o；Sion及Fielder XTA，Asahi；BMW，Abbott）直徑細(xì)、可塑性大，可以將PTCA導(dǎo)絲頭端塑成大彎后通過環(huán)狀迂曲橈動脈，再結(jié)合使用直徑為2.0 mm的球囊在4～8 atm（1 atm=101.325 k Pa）的壓力膨脹狀態(tài)下輔助造影導(dǎo)管（Tig，Terum o）或指引導(dǎo)管（EBU 3.0，EBU 3.5，JL 4.0，JR 4.0，SAL1.0等，M ed tronic）通過環(huán)狀迂曲橈動脈并完成后續(xù)的冠狀動脈造影或PCI。

1.2.4 冠狀動脈介入操作流程 所有患者采用橈動脈路徑，術(shù)前均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)A llen試驗(yàn)。橈動脈穿刺后，通過插入直徑為6 in的鞘管建立右橈動脈通路。通過鞘管內(nèi)注射10 m l含100～200 μg硝酸甘油和2000～3000 IU肝素的鹽水溶液。直徑5 in造影導(dǎo)管（Tig）或6 in指引導(dǎo)管（EBU或JR）在PTCA導(dǎo)絲及直徑為2 mm球囊（6～8 atm膨脹狀態(tài)）輔助下通過環(huán)狀迂曲橈動脈后，再將PTCA導(dǎo)絲及球囊交換為J形造影導(dǎo)絲后把環(huán)狀迂曲部分橈動脈拉直，最后在橈動脈處于拉直的狀態(tài)下將導(dǎo)管送至冠狀動脈口并完成后續(xù)的冠狀動脈介入診療。整個(gè)介入操作過程均是在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）機(jī)器透視下完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，分類數(shù)據(jù)以［例（比）］表示。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

15例患者，男4例；平均年齡（73.1±6.4）歲；肝腎功能及血紅蛋白濃度均在正常范圍內(nèi)。相關(guān)臨床資料見表1。

表1 15 例患者一般臨床資料Table 1 General clinical data

2.2 冠狀動脈造影及PCI時(shí)PTCA導(dǎo)絲及球囊的使用

15例通過環(huán)狀迂曲橈動脈完成冠狀動脈造影或PCI患者的具體情況見表2，其中7例患者需要行PCI，2022年10月前存在環(huán)狀迂曲橈動脈的4例患者（病例2、病例4、病例8、病例9）經(jīng)橈動脈路徑完成冠狀動脈造影后行PCI時(shí)，均更改為經(jīng)股動脈路徑完成，而2022年10月后3例（病例13、病例14、病例15）環(huán)狀迂曲橈動脈的患者行PCI時(shí)，指引導(dǎo)管在PTCA導(dǎo)絲、球囊及J形造影導(dǎo)絲的輔助下到達(dá)冠狀動脈口后完成PCI而不需要更改為股動脈路徑，其中2例（病例13、病例14）進(jìn)行左側(cè)冠狀動脈脈介入治療、1例（病例15）進(jìn)行右側(cè)冠狀動脈介入治療（表2）。

表2 15 例患者經(jīng)環(huán)狀迂曲橈動脈完成CAG 和PCI 的要點(diǎn)Table 2 Key points of CAG and PCI through annular tortuous radial artery

2.3 術(shù)后處理及預(yù)防

術(shù)后常規(guī)壓迫橈動脈穿刺處，間斷解除壓迫壓力直至完全沒有壓力。環(huán)狀迂曲橈動脈對應(yīng)的上臂皮膚處使用彈力繃帶加壓包扎2～4 h，間斷減壓，以預(yù)防迂曲血管在拉直后出現(xiàn)血管小分支的破裂導(dǎo)致前臂出血腫脹。15例患者均成功通過環(huán)狀迂曲橈動脈完成冠狀動脈造影或PCI，術(shù)后未出現(xiàn)上臂腫脹、血腫等并發(fā)癥。

3 討論

本研究報(bào)道了通過導(dǎo)絲聯(lián)合球囊的改良技術(shù)輔助導(dǎo)管通過環(huán)狀迂曲橈動脈完成冠狀動脈介入診療，為存在環(huán)狀迂曲橈動脈變異患者提供了不需要更改路徑而完成冠狀動脈介入診療的新方法。

導(dǎo)管通過環(huán)狀迂曲橈動脈的技術(shù)要點(diǎn)如下。PTCA導(dǎo)絲在小彎的情況下往往容易頂在血管壁上或進(jìn)入分支而不能通過環(huán)狀迂曲橈動脈，而PTCA導(dǎo)絲在大彎的狀態(tài)下容易通過環(huán)狀迂曲橈動脈（圖1E）。少數(shù)情況下單用PTCA導(dǎo)絲即可輔助造影導(dǎo)管通過環(huán)狀迂曲橈動脈，但大多數(shù)情況下造影導(dǎo)管通過環(huán)狀迂曲橈動脈時(shí)需要直徑2.0 mm的球囊以4～6 atm擴(kuò)張狀態(tài)輔助完成（圖2A）。球囊輔助造影導(dǎo)管通過環(huán)狀迂曲橈動脈時(shí)需要球囊一半長度在鞘管外面，且需要球囊在膨脹的狀態(tài)下同導(dǎo)管一起通過環(huán)狀迂曲橈動脈（圖2A）。造影導(dǎo)管通過環(huán)狀迂曲橈動脈后將PTCA導(dǎo)絲及球囊更換為J形造影導(dǎo)絲并盡量前送，固定造影導(dǎo)絲后輕輕逆時(shí)針或順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管并緩慢后撤導(dǎo)管直至環(huán)狀迂曲橈動脈被拉直（圖2B～C），在迂曲橈動脈處于拉直狀態(tài)下將造影導(dǎo)管送至冠狀動脈口并完成冠狀動脈造影。

圖2 導(dǎo)管通過環(huán)狀迂曲橈動脈 A.導(dǎo)管在PTCA 導(dǎo)絲及球囊輔助下通過環(huán)狀迂曲橈動脈，黃箭頭指示環(huán)狀迂曲橈動脈，紅色箭頭及紅色方框指示膨脹球囊在導(dǎo)管外的一部分，綠箭頭指示PTCA 導(dǎo)絲；B.導(dǎo)管在PTCA 導(dǎo)絲及球囊輔助下通過環(huán)狀迂曲橈動脈后交換為J形造影導(dǎo)絲，黃色箭頭指示環(huán)狀迂曲橈動脈，藍(lán)色箭頭指示J 形造影導(dǎo)絲；C.導(dǎo)管在J 形造影導(dǎo)絲輔助下將環(huán)狀迂曲橈動脈拉直后的形態(tài)Figure 2 Catheter passing through the annular tortuous radial artery

存在環(huán)狀迂曲橈動脈的患者進(jìn)行PCI時(shí)，PTCA導(dǎo)絲通過環(huán)狀迂曲橈動脈后，將長度20 mm直徑2.0 mm的球囊保持10～15 mm突出在指引導(dǎo)管（EBU、JR 4.0）外面，球囊在以6～8 at m膨脹狀態(tài)下緩慢同指引導(dǎo)管一起通過環(huán)狀迂曲的橈動脈。導(dǎo)管通過迂曲橈動脈后盡量前送，再將PTCA導(dǎo)絲及球囊更換為J形造影導(dǎo)絲并將該導(dǎo)絲盡量長地突出指引導(dǎo)管遠(yuǎn)端，固定J形造影導(dǎo)絲后輕輕回撤同時(shí)逆時(shí)針或順時(shí)針旋轉(zhuǎn)指引導(dǎo)管直至迂曲部分橈動脈被拉直，然后沿著J形造影導(dǎo)絲將指引導(dǎo)管送至主動脈竇后定位至冠狀動脈口并完成后續(xù)PCI。

在冠狀動脈介入治療進(jìn)程中，經(jīng)橈動脈路徑最初是作為備選路徑，后來在美國迅速流行，現(xiàn)已成為全球冠狀動脈介入診療的首選路徑［4，13］。經(jīng)橈動脈路徑除了用于冠狀動脈造影和PCI外，目前還常用于周圍動脈粥樣硬化性疾病、腎動脈狹窄疾病和頸動脈狹窄疾病的介入診療［14-15］。同傳統(tǒng)股動脈路徑相比，橈動脈路徑的優(yōu)點(diǎn)包括：即使患者正接受積極的抗凝及抗血小板治療仍可減少出血的風(fēng)險(xiǎn)、減少血管并發(fā)癥的發(fā)生，降低費(fèi)用、縮短臥床休息及住院時(shí)間，提高患者滿意度［4-8］。RIVAL研究［7］中的患者被隨機(jī)分成橈動脈路徑組及股動脈路徑組，在橈動脈路徑組中91%患者表示如果需要二次手術(shù)時(shí)仍然首選橈動脈路徑，而在股動脈路徑組中只有49%的患者表示首選股動脈路徑。同股動脈路徑相比，橈動脈路徑并不增加就診至球囊擴(kuò)張的時(shí)間，甚至可以減少急性ST段抬高型心肌梗死等高危患者的死亡率［7，16-17］。截至目前，制約橈動脈路徑的最大障礙是橈動脈解剖變異，對存在環(huán)狀迂曲橈動脈的患者、目前未有經(jīng)環(huán)狀迂曲橈動脈完成冠狀動脈介入診療的報(bào)道，其中主要原因就是造影導(dǎo)絲不能通過環(huán)狀迂曲橈動脈。PTCA導(dǎo)絲在小彎的情況下往往容易頂在血管壁上或進(jìn)入分支而不能通過環(huán)狀迂曲橈動脈，而PTCA導(dǎo)絲在大彎的狀態(tài)下容易通過環(huán)狀迂曲橈動脈，但是在整個(gè)通過過程中要全程無阻力通過以避免進(jìn)入分支或捅破迂曲橈動脈。

研究發(fā)現(xiàn)橈動脈路徑血管解剖變異的發(fā)生率為7.4%～22.8%，變異包括橈動脈迂曲、前臂動脈分支異常、橈-尺動脈環(huán)、橈動脈發(fā)育不良等，而橈動脈變異能夠顯著增加經(jīng)橈動脈路徑介入的風(fēng)險(xiǎn)［9，18-19］。Yokoyam a等［20］對115例選擇接受經(jīng)橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的患者進(jìn)行了橈動脈超聲檢查，研究發(fā)現(xiàn)在115例患者中有11例（9.6%）觀察到解剖變異，變異包括不同形態(tài)的彎曲（5.2%）及狹窄（1.7%）、發(fā)育不全（1.7%）和橈-尺動脈環(huán)（0.9%）。該研究同時(shí)證實(shí)接近10%的存在橈動脈解剖變異的人群中經(jīng)橈動脈路徑介入診療仍然是安全有效的，而且存在除環(huán)狀迂曲橈動脈以外的解剖變異均通過橈動脈路徑完成冠狀動脈介入診療工作。對于橈動脈路徑解剖變異中最為困難的環(huán)狀迂曲橈動脈，本研究通過反復(fù)嘗試、早期成功使用PTCA導(dǎo)絲結(jié)合球囊將造影導(dǎo)管通過環(huán)狀迂曲橈動脈后完成了冠狀動脈造影，但這段時(shí)間內(nèi)存在環(huán)狀迂曲橈動脈且需要介入治療的4例患者均通過更改股動脈路徑完成了PCI。2022年10月后的3例存在環(huán)狀迂曲橈動脈的患者在PTCA導(dǎo)絲及球囊的輔助下成功將指引導(dǎo)管通過環(huán)狀迂曲橈動脈送至冠狀動脈口完成了PCI。本研究的臨床操作中，在PTCA導(dǎo)絲及球囊的輔助下成功將指引導(dǎo)管通過環(huán)狀迂曲橈動脈，再使用J形造影導(dǎo)絲固定支撐并通過旋轉(zhuǎn)后撤指引導(dǎo)管將環(huán)狀迂曲橈動脈拉直、在橈動脈拉直的狀態(tài)下將指引導(dǎo)管送至冠狀動脈口并完成后續(xù)的PCI，操作導(dǎo)管及前送導(dǎo)管時(shí)必須緩慢小心以避免橈動脈痙攣導(dǎo)致前送導(dǎo)管失敗，或者出現(xiàn)橈動脈夾層、穿孔或破裂等并發(fā)癥。球囊在膨脹的狀態(tài)下同導(dǎo)管一起通過環(huán)狀橈動脈的主要作用包括增加導(dǎo)管通過環(huán)狀迂曲橈動脈的順滑性、降低阻力及避免導(dǎo)管損傷橈動脈內(nèi)皮及小分支。

經(jīng)橈動脈路徑并發(fā)癥包括橈動脈閉塞、血栓形成、穿孔破裂或者迂曲橈動脈小分支破裂，其中橈動脈閉塞的發(fā)生率為2%～10%［21-22］。本研究發(fā)現(xiàn)，壓迫止血位置除了橈動脈穿刺點(diǎn)外，還包括迂曲橈動脈上下一定距離，壓迫該位置主要是為了預(yù)防迂曲橈動脈處小分支破裂出血，通過此種處理方式未見上臂血腫情況發(fā)生。當(dāng)然，該技術(shù)的具體使用情況需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步應(yīng)用嘗試及改進(jìn)。

通過導(dǎo)絲結(jié)合球囊的技術(shù)能夠安全有效地完成存在環(huán)狀迂曲橈動脈的經(jīng)橈動脈路徑介入診療工作，為以后存在環(huán)狀迂曲橈動脈變異的患者提供了方便有效安全的入路方式。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突