王毅豪 袁駿毅 戴錦杰

[摘要]目的 建立肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，為持續(xù)改進(jìn)日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量提供參考。方法應(yīng)用焦點(diǎn)訪談、專家咨詢等方法，基于SERVQUAL模型構(gòu)建肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)肺結(jié)節(jié)日間手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用定量與定性分析評(píng)價(jià)肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量。結(jié)果肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系包括6個(gè)雛度27個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)樣本醫(yī)院72名肺鮚節(jié)日間手術(shù)出院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，評(píng)分在-1.069--0.083之間，期望與感知差距最大的指標(biāo)是“同意書電子簽名操作簡(jiǎn)便、流暢”（T7），差距最小的指標(biāo)是“日間手術(shù)患者繳費(fèi)結(jié)算準(zhǔn)確”（RL6）。肺結(jié)節(jié)日間手術(shù)患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量期望值最高的維度為有形性、移情性和經(jīng)濟(jì)性。結(jié)論 基于SERVQUAL模型建立的肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系具有一定科學(xué)性和實(shí)用性，能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肺結(jié)節(jié)日間手術(shù)患者服務(wù)質(zhì)量，未來需繼續(xù)探索其普適性。

[關(guān)鍵詞]SERVQUAL模型；肺結(jié)節(jié)；日間手術(shù)；服務(wù)質(zhì)量；評(píng)價(jià)體系

中圖分類號(hào)：R197.3：R563 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

2021年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國(guó)辦發(fā)[2021]18號(hào)），明確提出要推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新，大力推行日間手術(shù)，提高日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例。日間手術(shù)具有床位使用率高、住院費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。隨著日間手術(shù)數(shù)量和難度的增加，及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而制訂個(gè)性化對(duì)策方案，是確保日間手術(shù)質(zhì)量安全、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)的關(guān)鍵。本研究以上海市胸科醫(yī)院為例，基于服務(wù)質(zhì)量（Service Quality，SERVQUAL）模型建立了肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，可為肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)提供參考。

1SERvoUAL模型概述

SERVQUAL模型由5個(gè)維度（有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性）22項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)組成，采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從非常不滿意、不滿意、比較不滿意、一般、比較滿意、滿意、非常滿意依次賦值1分到7分。服務(wù)質(zhì)量取決于預(yù)期服務(wù)（Expected Service，ES）和感知服務(wù)（Perceived Service，PS）之間的差異，SE-RVQUAL-PS-ES。通過分析ES和PS的差異，有助于分清服務(wù)優(yōu)先級(jí)，從而利用有限的資源優(yōu)先改進(jìn)最關(guān)鍵的服務(wù)。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)已將SERVQUAL模型應(yīng)用于門診、住院、互聯(lián)網(wǎng)診療等服務(wù)評(píng)價(jià)中，這為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)提供了參考。

2指標(biāo)體系構(gòu)建

2.1明確肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)服務(wù)流程

從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全流程出發(fā)，結(jié)合肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)特點(diǎn)，梳理肺結(jié)節(jié)日間手術(shù)服務(wù)流程，主要包括診前、診中、預(yù)約、檢查、住院、隨訪等服務(wù)，見圖1。

2.2建立初始評(píng)價(jià)指標(biāo)

結(jié)合肺結(jié)節(jié)日間手術(shù)服務(wù)流程，通過焦點(diǎn)訪談法，建立肺結(jié)節(jié)日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量初始評(píng)價(jià)指標(biāo)。為保證指標(biāo)的通用性、有效性和權(quán)威性，選取該院7位專家組成焦點(diǎn)小組，專家涉及醫(yī)療信息化、醫(yī)院管理、后勤管理、醫(yī)政管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等研究領(lǐng)域，覆蓋患者日間手術(shù)服務(wù)全流程。專家構(gòu)成中；正高職稱2人，副高職稱5人；博士4人，碩士3人；工作年限均≥10 a。小組專家通過與肺結(jié)節(jié)日間手術(shù)患者面談，結(jié)合日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量文獻(xiàn)和患者特點(diǎn)，基于SERVQUAL模型歸納整理出5個(gè)維度22項(xiàng)初始評(píng)價(jià)指標(biāo)。面談提綱主要分為3部分，分別為研究目的、背景及重要性；提問關(guān)于有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性5個(gè)維度的問題；表達(dá)感謝并總結(jié)。

2.3構(gòu)建評(píng)價(jià)體系

基于初始評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)焦點(diǎn)小組的7位專家進(jìn)行兩輪匿名意見征集。第一輪意見征集中，兩位專家在評(píng)價(jià)維度和評(píng)價(jià)指標(biāo)方面提出了意見：（1）新增“經(jīng)濟(jì)性”維度，下設(shè)3個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)；（2）在“有形性”維度下，新增兩項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，即“掌上自助人院操作簡(jiǎn)便”“床頭卡信息準(zhǔn)確，屏幕亮度不影響夜間休息”。研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)專家意見調(diào)整了評(píng)價(jià)體系，在第二輪意見征集時(shí)得到專家一致通過。最終形成肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系包含6個(gè)維度27個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，見表1。依據(jù)SERVQUAL模型的評(píng)分方法，對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行賦值和評(píng)價(jià)。

2.4評(píng)價(jià)體系信效度檢驗(yàn)

本研究?jī)奢唽＜乙庖娬骷舶l(fā)出問卷14份，收回問卷14份，專家積極系數(shù)達(dá)100%，表明專家參與度高；調(diào)查問卷的Cronbach's a系數(shù)均>0.8，說明可信度較高，具有較好的內(nèi)部一致性；調(diào)查問卷的Pearsons系數(shù)均>0.7，說明有效性較強(qiáng)，數(shù)據(jù)符合被訪者真實(shí)表現(xiàn)，可用于進(jìn)一步分析。

3體系應(yīng)用

樣本醫(yī)院是三甲專科醫(yī)院，全年肺結(jié)節(jié)手術(shù)量約15000例，日間手術(shù)中心共開放床位14張。本研究隨機(jī)挑選93名肺結(jié)節(jié)日間手術(shù)出院患者，通過微信推進(jìn)日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量調(diào)查問卷鏈接進(jìn)行在線調(diào)查。選取的研究對(duì)象均為術(shù)后≥1個(gè)月患者，以保證調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性。所得數(shù)據(jù)采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用定量與定性分析對(duì)肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.1研究對(duì)象基本情況

共發(fā)放調(diào)查向卷93份，實(shí)際回收有效問卷72份，問卷回收有效率為77.42%。研究對(duì)象中男性占53.78%，略高于女性；外地被訪者53例，占73.61%；年齡分布較均衡；以初高中學(xué)歷者居多。見表2。

3.2定量分析

指標(biāo)評(píng)分均數(shù)一有效問卷指標(biāo)得分總和／有效問卷數(shù)，暫不考慮指標(biāo)權(quán)重。有效問卷經(jīng)整理統(tǒng)計(jì)，得到肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)分均數(shù)如表3所示，由表3可知，肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)分在-1.069～-0.083之間，每項(xiàng)指標(biāo)的期望與感知均存在差距；差距最大的指標(biāo)是T7，差距最小的指標(biāo)是RL6，還需特別關(guān)注T8和A1選兩個(gè)指標(biāo)，服務(wù)質(zhì)量評(píng)分均為-1.042，所有指標(biāo)的平均服務(wù)質(zhì)量得分為（-0.439±0.309）分，故T6、RLl、RL5、R2、A2、A3、El、EZ、E3的服務(wù)質(zhì)量有待提高。

依據(jù)肺結(jié)節(jié)患者日同手術(shù)服務(wù)質(zhì)量6個(gè)評(píng)價(jià)維度的期望和感知平均分?jǐn)?shù)繪制雷達(dá)圖（圖2），6個(gè)維度中，保證性平均得分差距最大，需制訂改進(jìn)措施以增強(qiáng)患者信心；被訪者期望值較高的維度為有形性、移情性和經(jīng)濟(jì)性，提高這3項(xiàng)維度指標(biāo)可以更好地提升服務(wù)質(zhì)量；經(jīng)濟(jì)性維度中，患者期望和感知得分最為接近，說明醫(yī)院收費(fèi)較為合理、透明、規(guī)范，與患者預(yù)期一致。

3.3定性分析

以滿意程度（感知得分）為X軸，以重要程度（期望得分）為Y軸，以X=5.2和Y=5.7為分區(qū)線，繪制肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量重要因素推導(dǎo)模型（圖3）。其中；優(yōu)勢(shì)區(qū)指標(biāo)有T1、T2、T3、T4、T5、T6、El、E2、E3、EC1、EC2、EC3、R3、RL6，這些指標(biāo)需繼續(xù)保持，使之成為醫(yī)院肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)服務(wù)優(yōu)勢(shì)；修補(bǔ)區(qū)指標(biāo)有A1、T7、T8、RL5，這些指標(biāo)對(duì)于患者來說十分重要，但醫(yī)院表現(xiàn)不佳，需持續(xù)改進(jìn)；機(jī)會(huì)區(qū)指標(biāo)有A2、A3、R2、RL1、RL2、RL3，這些指標(biāo)對(duì)于患者來說不重要，醫(yī)院可以投入較小精力；維持區(qū)指標(biāo)有Rl、T9、RL4，這些指標(biāo)屬于次要優(yōu)勢(shì)，在保持的同時(shí)可以適當(dāng)調(diào)整資源分配。

4討論與建議

隨著日間手術(shù)的普及，過去門診與住院的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)無法完全適用，亟需建立日間手術(shù)患者服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究基于SERVQUAL模型，通過焦點(diǎn)訪談法和專家咨詢法建立肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，經(jīng)信效度檢驗(yàn)具有較強(qiáng)的可信度和有效性。實(shí)際應(yīng)用方面，通過定量和定性相結(jié)合對(duì)肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行了分析，具有一定實(shí)用價(jià)值?？偨Y(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)方面提出以下建議；

4.1探索單病種付費(fèi)模式

由經(jīng)濟(jì)性維度被訪者期望值較高且指標(biāo)EC1、EC2、EC3均處于優(yōu)勢(shì)區(qū)可知，醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)性維度上對(duì)日間手術(shù)患者服務(wù)質(zhì)量較好，應(yīng)繼續(xù)保持和提高。目前，日間手術(shù)醫(yī)保支付方式主要分為按項(xiàng)目付費(fèi)和按單病種付費(fèi)兩種。肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、手術(shù)等級(jí)低、診療手段成熟等特點(diǎn)，符合按單病種付費(fèi)要求。從圖2也可以看出，肺結(jié)節(jié)日間手術(shù)患者對(duì)經(jīng)濟(jì)性維度的期望程度較高。因此，明確日間手術(shù)的疾病編碼和按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將就醫(yī)過程中發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，探索單病種付費(fèi)管理模式，有助于進(jìn)一步優(yōu)化肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)，從而提高患者滿意度。

4.2加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)管理

由移情性維度患者期望值較高（圖2）可以看出，真誠(chéng)關(guān)心患者，了解患者實(shí)際需求，可以大幅度提升服務(wù)質(zhì)量。我國(guó)日間手術(shù)起步較晚，在康復(fù)管理方面尚有較大提升空間。對(duì)此，建議醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合作，建立行之有效的轉(zhuǎn)診機(jī)制，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在日間手術(shù)患者康復(fù)、隨訪中的作用。同時(shí)，可由三級(jí)醫(yī)院牽頭對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)培訓(xùn)，建立跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日間手術(shù)患者康復(fù)管理系統(tǒng)，使社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠?yàn)榛颊咛峁└鼉?yōu)質(zhì)、更便捷的服務(wù)，從而提升患者滿意度。

4.3拓展新技術(shù)應(yīng)用

本研究顯示，保證性維度平均得分差距較大（表3）且A1處于修補(bǔ)區(qū)（圖3），這說明醫(yī)院需加強(qiáng)工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，尤其要提高硬件維修人員的響應(yīng)速度。由指標(biāo)T7、T8、RL5處于修補(bǔ)區(qū)（圖3）可知，醫(yī)院在電子同意書、掌上自助人院和查看檢驗(yàn)報(bào)告方面仍需持續(xù)改進(jìn)。這些指標(biāo)的改進(jìn)均涉及信息化技術(shù)。如何運(yùn)用新技術(shù)實(shí)現(xiàn)人性化、個(gè)性化應(yīng)用，是日間手術(shù)信息化管理發(fā)展的方向。比如：通過微信，可實(shí)現(xiàn)患者在手機(jī)上完成手術(shù)知情同意書簽名}通過大數(shù)據(jù)分析患者操作習(xí)慣，可簡(jiǎn)化手機(jī)端操作方式，提高患者滿意度；通過智能算法提升發(fā)布訂閱效率，可提升手機(jī)端查閱報(bào)告的時(shí)效性等。

5本研究局限

由于焦點(diǎn)小組專家均來自同一家醫(yī)院，設(shè)置指標(biāo)權(quán)重可能影響調(diào)查問卷的普適性，故本研究構(gòu)建的肺結(jié)節(jié)患者日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系暫未考慮不同指標(biāo)的權(quán)重，未來需進(jìn)一步研究指標(biāo)權(quán)重。同時(shí)，本研究中指標(biāo)評(píng)價(jià)體系未在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，可能存在部分指標(biāo)在不同醫(yī)院無法適用的情況，這有待后續(xù)研究予以改進(jìn)。