彭勇華 姚衛(wèi)光

[摘要]目的 分析人工晶體集中帶量采購政策下老年性白內(nèi)障手術(shù)患者次均住院費用變化情況，為優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)及完善醫(yī)用耗材集中帶量采購政策提供參考。方法 收集2020年5月1日-2022年4月30日廣州市某三甲公立綜合醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)十人工晶體植入術(shù)的老年性白內(nèi)障手術(shù)患者的病案首頁中的費用信息，采用新灰色關(guān)聯(lián)分析法與結(jié)構(gòu)變動度分析法，研究次均住院費用與各類費用之間的關(guān)聯(lián)程度、各類費用的結(jié)構(gòu)變動程度和方向以及對次均住院費用的影響。結(jié)果 老年性白內(nèi)障手術(shù)患者次均住院費用關(guān)聯(lián)度排名前3住的費用類別依次是治療類（1.00）、耗材類（0.89）、診斷類（0.75）。2020年5月-2021年4月和2021年5月-2022年4月次均住院費用結(jié)構(gòu)變動度為26.91%，結(jié)構(gòu)變動貢獻率排名前3位的費用類別依次是耗材類（49.75%）、治療類（39.35%）、診斷類（6.56%），三者累積貢獻率達95.66%。耗材類費用占比下降明顯。結(jié)論 人工晶體集中帶量采購政策對降低老年性白內(nèi)障手術(shù)患者次均住院費用及耗材類費用占比具有促進作用，使費用結(jié)構(gòu)趨于合理，但耗材類費用和診斷類費用仍是影響次均住院費用的主要非技術(shù)勞動性費用類別。建議通過完善集中帶量采購政策及規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為等持續(xù)優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)。

[關(guān)鍵詞]新灰色關(guān)聯(lián)；結(jié)構(gòu)變動度；人工晶體；集中帶量采購；老年性白內(nèi)障；次均住院費用

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：A

白內(nèi)障是常見的眼科晶狀體疾病，主要表現(xiàn)為視物模糊和視力下降，如不及時治療，會發(fā)展為視力損傷或眼盲。白內(nèi)障是我國首位致盲性眼病，在構(gòu)成白內(nèi)障的各分型中，以老年性白內(nèi)障最為常見，其患病率隨年齡增長而增加。研究顯示，我國老年性白內(nèi)障男性患病率從45歲-49歲的3.23%增長至85歲-89歲的65.78%，女性患病率從45歲-49歲的4.72%增長至85歲～89歲的74.03%。當前，白內(nèi)障患者復(fù)明治療方法僅有手術(shù)，在手術(shù)方法選擇上以白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)最為常見。

高值醫(yī)用耗材價格虛高是患者醫(yī)療費用不合理增長的主要原因之一，人工晶體作為白內(nèi)障手術(shù)治療中不可缺少的高值醫(yī)用耗材，因其在老年性白內(nèi)障患者費用中占比約40，而成為減輕就醫(yī)負擔的切人點。為進一步降低患者醫(yī)藥負擔，全國及地方陸續(xù)開展了高值醫(yī)用耗材集中帶量采購工作。其中，廣東聯(lián)合河南及江西于2021年2月開展了人工晶狀體類醫(yī)用耗材聯(lián)盟地區(qū)集團帶量采購，根據(jù)相關(guān)要求，廣州地區(qū)從2021年5月1日起執(zhí)行人工晶狀體類醫(yī)用耗材集中帶量采購，2021年合同周期截至2022年4月30日。

伴隨著我國人口老齡化程度的進一步加劇，老年人口的增加勢必會帶來老年性白內(nèi)障患者的增加。人工晶體集中帶量采購政策的實施，將有助于減輕老年性白內(nèi)障患者的就醫(yī)負擔，提高百萬人口白內(nèi)障手術(shù)率，助推“十四五”全國眼健康規(guī)劃執(zhí)行。本研究基于廣州市某三甲公立綜合醫(yī)院的老年性白內(nèi)障手術(shù)患者住院病案首頁數(shù)據(jù)，通過新灰色關(guān)聯(lián)分析法和結(jié)構(gòu)變動度分析法，分析了老年性白內(nèi)障手術(shù)患者次均住院費用的變化趨勢，為優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)提供了數(shù)據(jù)支撐，也為人工晶體集中帶量采購效果評價及政策完善提供了依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來源

收集廣州市某三甲公立綜合醫(yī)院眼科在2020年5月1日-2022年4月30日收治的出院主要診斷為老年性白內(nèi)障（ICD-10前3位編碼為H25）并行“白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)十人工晶體植入術(shù)（一期植入術(shù)）”（國家臨床版3.0 ICD-9-CM-3編碼為13.4100x001+13.7100x001）患者的病案首頁資料和費用數(shù)據(jù)，剔除病案首頁填寫錯誤、費用數(shù)據(jù)異常、有嚴重合并疾病和并發(fā)癥需行手術(shù)或轉(zhuǎn)科治療的患者，共納入1194例病例。考慮到2020年初新冠疫情影響，同時參考廣州地區(qū)執(zhí)行人工晶體采購合同周期，將2020年5月-2021年4月數(shù)據(jù)定義為2020年數(shù)據(jù)，將2021年5月-2022年4月數(shù)據(jù)定義為2021年數(shù)據(jù)，其中2020年640例、2021年554例。

1.2住院費用構(gòu)成類別

根據(jù)病案首頁費用類型分類，結(jié)合手術(shù)患者實際費用情況，將住院費用構(gòu)成分為6個類別，分別是藥品類（西藥費、中成藥費、中草藥費）、綜合醫(yī)療服務(wù)類（一般醫(yī)療服務(wù)費、一般治療操作費、護理費、其他費用）、診斷類（病理診斷費、實驗室診斷費、影像學(xué)診斷費、臨床診斷項目費）、治療類（非手術(shù)治療項目費、手術(shù)治療費）、康復(fù)類和耗材類。

1.3研究方法

1.3.1新灰色關(guān)聯(lián)分析法 灰色關(guān)聯(lián)分析法是對系統(tǒng)變化態(tài)勢進行定量描述和比較的方法，可分析各因素隨時間的變動對結(jié)果的影響程度。醫(yī)療費用多呈現(xiàn)灰色特性，可用灰色關(guān)聯(lián)分析法了解住院費用變化的影響因素、關(guān)聯(lián)程度等。新灰色關(guān)聯(lián)分析法在原分析方法基礎(chǔ)上，減少了數(shù)據(jù)無量綱化處理步驟，使結(jié)果更為準確。計算步驟為：（1）確定參考數(shù)列和比較數(shù)列。以老年性白內(nèi)障手術(shù)患者次均住院費用作為參考數(shù)列Xo，以藥品類、綜合醫(yī)療服務(wù)類等費用類別作為比較數(shù)列Xi（k），其中：k=1或2，代表2020年-2021年兩個年份；i=1，2，3，4，5，6，代表6類費用。（2）計算差序數(shù)列。住院費用數(shù)據(jù)量綱一致，可直接計算參考數(shù)列與比較數(shù)列間差值的絕對值，

1.4統(tǒng)計分析方法

使用Excel 2010軟件對納入研究的病例住院費用數(shù)據(jù)進行整理分析，通過次均費用和各類費用構(gòu)成比描述性分析住院費用變化，采用新灰色關(guān)聯(lián)分析法分析次均住院費用與各類費用的關(guān)聯(lián)程度，利用結(jié)構(gòu)變動度分析法分析各類費用的變動程度和方向以及影響程度。次均費用計算公式為：次均費用=研究期內(nèi)所有患者總費用／同期患者數(shù)。

2結(jié)果

2.1次均住院費用及構(gòu)成類別

2020年-2021年，老年性白內(nèi)障手術(shù)患者次均住院費用明顯下降，平均降幅約為21.73%。從費用構(gòu)成情況來看，兩年中費用構(gòu)成比排在前3位的類別分別是治療類、耗材類和診斷類，三者合計超過90%，是次均住院費用的主要構(gòu)成部分。從結(jié)構(gòu)變動情況來看，各費用類別的次均費用均有不同程度下降，但費用構(gòu)成比呈現(xiàn)不同變化，其中次均耗材類費用與次均康復(fù)類費用構(gòu)成比下降，次均治療類費用、次均藥品類費用、次均診斷類費用與次均綜合醫(yī)療服務(wù)類費用構(gòu)成比上升。見表1。

2.2次均住院費用與各類費用的關(guān)聯(lián)程度

新灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，2020年-2021年，老年性白內(nèi)障手術(shù)患者次均住院費用與次均治療類費用（1.00）的關(guān)聯(lián)程度最高，其余從高到低依次為次均耗材類費用（0.89）、次均診斷類費用（0.75）、次均藥品類費用（0.71）、次均綜合醫(yī)療服務(wù)類費用（0.71）、次均康復(fù)類費用（0.69）。關(guān)聯(lián)程度排序情況與次均住院費用中各類型費用占比大小排序保持一致。見表2。

2.3次均住院費用結(jié)構(gòu)的變動程度

2.3.1各類費用的結(jié)構(gòu)變動值及結(jié)構(gòu)變動度 結(jié)構(gòu)變動度分析結(jié)果顯示，2020年-2021年，構(gòu)成次均住院費用的各費用類別整體結(jié)構(gòu)變動度為26.91%。次均耗材類費用和次均康復(fù)類費用呈負向變動，其中次均耗材類費用結(jié)構(gòu)變動值（-13.39）的絕對值較大；次均治療類費用、次均診斷類費用、次均藥品類費用和次均綜合醫(yī)療服務(wù)類費用呈正向變化，其中次均治療類費用結(jié)構(gòu)變動值（10.59）較大。次均耗材類費用（-13.39）和次均治療類費用結(jié)構(gòu)變動值（10.59）的絕對值較大，說明它們對次均住院費用結(jié)構(gòu)變動影響較大。見表3。

2.3.2各類費用對次均住院費用結(jié)構(gòu)變動的貢獻率 2020年-2021年，構(gòu)成次均住院費用的各類費用中，次均住院費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率排名前3位的依次是次均耗材類費用（49.75%）、次均治療類費用（39.35%）、次均診斷類費用（6.56%），三者累積貢獻率為95.66%；其余費用類別累積貢獻率<5.00%，包括次均藥品類費用（4.03%）、次均康復(fù)類費用（0.24%）和次均綜合醫(yī)療服務(wù)類費用（0.06%）。

3討論與建議

3.1耗材類費用是次均住院費用減少的主要因素

本研究結(jié)果顯示，2020年2021年樣本醫(yī)院老年性白內(nèi)障手術(shù)患者次均住院費用明顯下降，平均降幅約為21.73%，其中次均耗材類費用平均降幅約為48.51%，高值醫(yī)用耗材（人工晶體）集中帶量采購政策的控費效果得以顯現(xiàn)，患者就醫(yī)負擔及醫(yī)保基金支付壓力得到減輕。這與黃凡凡等的研究結(jié)果接近，符合國家相關(guān)政策要求。2020年-2021年各費用類別的次均費用變化趨勢及費用結(jié)構(gòu)變動分析結(jié)果顯示，各類型費用雖均有不同程度下降，但以次均耗材類費用的降幅、結(jié)構(gòu)變動值絕對值和結(jié)構(gòu)變動貢獻率最大，間接說明次均住院費用的顯著下降主要由次均耗材類費用帶動。

3.2住院費用結(jié)構(gòu)趨于合理，但仍需進一步降低耗材類費用占比

本研究結(jié)構(gòu)變動度分析結(jié)果顯示，次均住院費用結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，次均耗材類費用結(jié)構(gòu)變動值負向變動明顯，費用占比明顯下降，費用得到有效控制，而體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的次均治療類費用的結(jié)構(gòu)變動值正向變動明顯。這表明老年性白內(nèi)障手術(shù)患者住院費用結(jié)構(gòu)得到一定程度優(yōu)化，符合公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求。

新灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，次均耗材類費用是影響次均住院費用的第二大影響因素（排名第一的次均治療類費用因體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值，故不在此處討論，且2020年-2021年廣州市也未對醫(yī)療服務(wù)價格進行大幅度調(diào)整），這反映了其對住院費用的影響程度仍然較大。本研究樣本醫(yī)院執(zhí)行集中帶量采購政策后耗材類費用在住院費用的占比下降了13.39個百分點，下降后的值是否處于合理范圍內(nèi)目前尚無相應(yīng)國家指標范圍可供參考，但國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》已明確規(guī)定，百元醫(yī)療收入（不舍藥品）中衛(wèi)生材料支出占比應(yīng)低于20%，對比該指標可以看出，次均耗材類費用在次均住院費用的占比尚未處于相對合理位置，未來仍需繼續(xù)降低耗材費用，以進一步優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)。

3.3關(guān)注診斷類費用變化趨勢

本研究顯示，2021年次均診斷類費用下降125.91元，究其原因可能與患者人院前新冠核酸檢測試劑經(jīng)多次集中帶量采購后已下降至較低水平有關(guān)，但結(jié)構(gòu)變動度分析結(jié)果顯示，次均診斷類費用結(jié)構(gòu)變動值呈正向變動，其構(gòu)成比上升1.77個百分點，提示次均診斷類費用是次均住院費用的主要影響因素之一，這也可從新灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果看出（次均診斷類費用是第三大影響因素），說明費用結(jié)構(gòu)需繼續(xù)優(yōu)化。因此，應(yīng)將診斷類費用作為老年性白內(nèi)障手術(shù)患者除耗材類費用外的住院費用控制重點。醫(yī)院應(yīng)進一步加強管理，完善實驗室規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，制定科學(xué)合理的績效考評方案。政府部門應(yīng)重點關(guān)注診斷類費用增長趨勢，健全公立醫(yī)院補償機制，繼續(xù)推廣DRG付費及優(yōu)化臨床路徑，以控制過度檢查檢驗現(xiàn)象。

3.4醫(yī)用耗材集中帶置采購政策有待進一步優(yōu)化

集中帶量采購是一種“量價掛鉤”的采購模式，即約定采購量與最終成交價成反比。本研究的人工晶體集中帶量采購區(qū)域范圍為廣東、扛西、河南聯(lián)盟地區(qū)，覆蓋面相對較窄，需求量相對有限，因此應(yīng)繼續(xù)開展覆蓋更多行政區(qū)域的大規(guī)模集中帶量采購，以進一步降低人工晶體采購價格。與此同時，還應(yīng)將白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)使用的可單獨收費的一次性乳化專用刀和粘彈劑納入帶量采購目錄，以進一步降低耗材類費用占比。此外，還可考慮對常規(guī)開展的檢驗項目（如傳染病四項）所使用的不可單獨收費的檢驗試劑開展集中帶量采購，并適當降低醫(yī)療服務(wù)項目價格，以此達到降低檢驗費用占比和減輕患者就醫(yī)負擔的目的。

4本研究局限

本研究樣本醫(yī)院是廣州市某三甲公立綜合醫(yī)院，未涵蓋不同行政區(qū)域、不同類型和不同級別的醫(yī)院，數(shù)據(jù)代表性存在一定局限。在術(shù)式類型上選擇了經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)主流的超聲乳化摘除術(shù)，未涵蓋基層和尚不發(fā)達地區(qū)開展的囊外摘除術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式，也未納入復(fù)雜病例進行分析（如超乳手術(shù)同時進行虹膜前房角粘連松解術(shù)／房角粘連分離術(shù)）。下一步研究可納入不同行政區(qū)域、不同類型和不同級別的醫(yī)院數(shù)據(jù)，使研究更具代表性。同時，也可納入不同術(shù)式類型和復(fù)雜病例進行研究，使結(jié)果更具推廣價值。