謝儀佳 李樂之 彭康琳 楊思思 李亞敏

[摘要]目的 構建以柯氏四級評估模型為框架的?？谱o士培訓評價指標體系，為推進?？谱o士培訓工作提供參考。方法 基于柯氏四級評估模型，通過文獻回顧，參考?？谱o士培訓教材、指南、標準和規(guī)范，初步建立?？谱o士培訓評價指標體系框架，結合專家預函詢結果，擬訂評價指標體系，選取專科護士培訓基地負責人、培訓師資、參與培訓學員進行兩輪函詢以篩選指標，采用層次分析法和百分法計算各級指標權重。結果 形成了包含4項一毀指標、17項二級指標、96項三級指標的基于柯氏四級評估模型的?？谱o士培訓評價指標體系。兩輪函詢專家積極系數(shù)分別為100.0%、92.3%，權威系數(shù)分別為0.86、0.87，第二輪函詢各級指標KendallsW系數(shù)分別為0.056、0.113、0.112（P<0.05）。一級指標權重從大到小排名依次為行為層（0.438）、反應層（0.313）、學習層（0.125）、結果層（0.125）。結論 構建的?？谱o士培訓評價指標體系具有一定科學性，可為規(guī)范、有效開展專科護士培訓評價提供依據。

[關鍵詞]專科護士；培訓；評價指標體系；柯氏四級評估模型

中圖分類號：R47 文獻標識碼：A

供給側結構性改革進一步釋放了群眾多樣化的健康需求，護理專業(yè)的功能和內涵在廣度和深度上都有了拓展，專業(yè)化已成為現(xiàn)代護理事業(yè)發(fā)展的趨勢，隨著國家政策的導向，各省市開展了?？谱o士培訓工作。通過對?？谱o士培訓效果進行評價，能夠明確培訓活動需改進之處、專科護士崗位勝任力薄弱點，促使培訓管理更加精準化、科學化、規(guī)范化。目前，我國?？谱o士培訓評價內容多由醫(yī)院或各?？聘鶕陨硇枨笾朴?，且以理論和技能考核為主，缺少持續(xù)評價機制，評價的全面性和有效性不足。因此，建立規(guī)范化、系統(tǒng)化的專科護士培訓評價體系是亟待解決的問題。柯氏四級評估模型最早由Kirkpatrick于1959年提出，其從參與者的反應、學習、行為、結果四個層次對培訓效果進行系統(tǒng)、全面、科學評估，強調前一階段評估是提高后一階段訓練成效的基礎和出發(fā)點，是教育領域使用最廣泛的一種評估模型。本研究以柯式四級評估模型為理論框架，結合文獻、教材、指南等，基于德爾菲法建立了?？谱o士培訓評價指標體系，以期為進一步推進?？谱o士培訓工作發(fā)展提供參考。

1研究方法

1.1成立研究小組

研究小組由8名成員組成，研究領域包括護理管理、護理教育、臨床護理。8名成員中：博士3名，碩士3名，在讀碩士2名；高級職稱4名，中級職稱2名，無職稱2名。小組成員負責文獻檢索與分析、專家函詢問卷編制與發(fā)放、函詢結果統(tǒng)計分析與整理等。

1.2初步擬訂指標

檢索中國知網、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫、維普中文期刊全文數(shù)據庫、PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Ovid、CINAHL、Medline、Elsevier ScienceDirect等中外文數(shù)據庫，檢索年限為2011年12月-2021年12月。檢索策略采用自由詞與主題詞相結合的方式，中文檢索詞包括“專科護士、專科培訓、護理培訓”“柯氏模型、體系構建、評價體系、培訓評價”，英文檢索詞包括“nurse special ist/specialty nurse/nursing trairung/speaalized trauung”“kirkpatrick model/systeni construction/nursing train-ing/evaluation index system/ trainingevaluation”。按照文獻評價標準，保留和本研究高度相關且質量較高的文獻，剔除重復、交叉、與目前培訓情況不符的文獻，最終納入33篇文獻。以柯氏四級評估模型為理論基礎，對納入文獻中培訓前后各維度評價指標進行歸納整理，結合專科護士培訓教材、指南、標準和規(guī)范，初步建立專科護士培訓評價指標體系框架，包括：（1）反應層。評價學員對?？谱o士培訓項目的感受，主要涉及培訓滿意度評價指標，包括課程設置、培訓環(huán)境和工具、師資、實踐培訓、組織管理等；（2）學習層。評估學員各項培訓考核成績、臨床護理工作能力和職業(yè)態(tài)度等；（3）行為層。評估學員是否具備專科護士崗位勝任力；（4）結果層。評估培訓活動的輻射收益，主要包括護士工作質量和區(qū)域輻射效果等。在?？谱o士培訓評價指標體系框架基礎上，邀請6名專家（?？谱o士培訓基地負責人、培訓師資、參與培訓學員各兩名）進行預函詢，依據專家建議初步擬訂指標體系，包括4項一級指標（柯氏四級評估模型）、18項二級指標和95項三級指標。

1.3專家函詢

1.3.1編制函詢問卷 函詢問卷包括3部分；（1）研究背景介紹及問卷填寫說明；（2）?？谱o士培訓評價指標體系函詢表，要求專家采用Likert 5級評分法對各指標重要性進行賦值，從“不重要”至“非常重要”依次賦值1分-5分，同時設置增加或刪除條目欄、修改意見欄等；（3）專家情況調查表，包括專家一般情況、專家對內容的判斷依據和熟悉程度。

1.3.2遵選函詢專家 為獲得更全面和準確的反饋，需選取不同立場人群對相同指標進行全方位評價。根據研究目的，選取湖南省專科護士培訓基地負責人、培訓師資、參與培訓學員三方進行函詢。專科護士培訓基地負責人與培訓師資遘選標準；（1）碩士及以上學歷；（2）副高級及以上職稱；（3）從事?？谱o理管理和護理教育領域工作，且在相關領域工作≥10 a。參與培訓學員納入標準：（1）碩士及以上學歷；（2）中級及以上職稱；（3）從事取得資質認證的?？婆R床護理、護理管理和護理教育相關工作，且在相關領域工作≥5a。

1.3.3實施函詢 通過現(xiàn)場或郵件兩種方式發(fā)放函詢問卷。參考相關文獻，經小組討論后確定指標納入標準為：專家重要性賦值均數(shù)≥4、變異系數(shù)≤0.25、滿分率≥20%，三者同時滿足。對于專家提出的疑問及修改意見或未同時滿足三項標準的指標，經查閱文獻及小組討論后決定是否納入。第一輪函詢于2022年6月實施，函詢結束后，小組成員依據指標納入標準，結合專家建議制定第二輪函詢問卷并于2022年8月實施函詢。

1.4計算指標權重

首先，根據第二輪函詢專家對指標的重要性評分，利用Yaahp12.2軟件構建兩兩比較判斷矩陣，采用層次分析法計算一緩指標權重。其次，運用百分法計算二、三級指標權重，即將各項指標重要性得分總和除以該指標歸屬的所有指標的重要性得分總和。最后，運用乘積法確定二、三級指標組合權重。

1.5統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 23.0軟件錄入數(shù)據并進行統(tǒng)計分析。采用額數(shù)、百分比（%）描述計數(shù)資料；采用x±s描述計量資料；采用問卷有效回收率表示專家積極程度；采用權威系數(shù)Cr表示專家權威程度；采用變異系數(shù)（cv）和Kendairs W協(xié)調系數(shù)表示專家意見協(xié)調程度，并采用卡方檢驗對專家協(xié)調系數(shù)進行比較，

2結果

2.1函詢專家基本情況

共有26名專家參與函詢，包括?？谱o士培訓基地負責人8名、培訓師資10名、參與培訓學員8名。26名專家年齡為27歲～56歲，平均為（40.5±7.9）歲；工作年限為6 a-42 a，平均為（23.23±10.05）a}博士學歷9名，碩士學歷17名；高級職稱18名，中級職稱8名；湖北2名，江西1名，廣西3名，湖南20名。

2.2專家可靠性

2.2.1專家積極系數(shù) 本研究中，兩輪函詢問卷有效回收率分別為100.0%（26/26）、92.3%（24/26），兩輪函詢分別有19名和7名專家提出修改建議。

2.2.2專家權威系數(shù) 通常情況下以權威系數(shù)Cr≥0.70為可接受信度。本研究中，兩輪函詢專家權威系數(shù)分別為0.86、0.87，表明專家權威程度較高。

2.2.3專家意見協(xié)調程度 本研究中，兩輪函詢專家對指標重要性賦值的變異系數(shù)為0-0.247、0～0.176。第一輪函詢，各級指標Kendalls w系數(shù)分別為。0.104、0.160、0.179；第二輪函詢，各級指標Kendalls W系數(shù)分別為0.056、0.113、0.112，且差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明專家意見一致性較高。

2.3指標篩選情況

兩輪函詢共修改二級指標6項、三級指標10項，刪除三級指標1項，合并二級指標1項，增加三級指標2項。重點修改指標如下：（1）二級指標。專家建議將?？谱o士培訓中的理論培訓和實踐培訓評價表述清楚，故將“課程設置滿意度”“師資情況滿意度”“實踐培訓滿意度”分別修改為“理論課程設置滿意度”“理論授課師資滿意度”“臨床實踐培訓滿意度”，將“崗位實踐創(chuàng)新能力”修改為“?？茘徫粚嵺`創(chuàng)新能力”，更注重與?？谱o士崗位勝任力要求相結合；（2）三級指標?？紤]到短期培訓對學員科研能力提升幅度有限，故將“經常閱讀本專科專業(yè)文獻”修改為“能閱讀本?？茖I(yè)文獻”，“具有臨床護理科研課題設計能力”修改為“具有初步進行護理科研課題設計能力”。刪除指標如下：由于統(tǒng)計分析課程內容較多且難以在短期內掌握，故刪除“熟悉常用的統(tǒng)計分析方法并進行統(tǒng)計描述”。增加指標如下：健康教育是提高全民健康素養(yǎng)和普及健康生活方式的關鍵，專科護士是健康教育的主要實施者，因此增加了“能夠采用合適的教育策略實施?？平】到逃敝笜?；實踐培訓師資態(tài)度是?？谱o士關注重點之一，因此增加了“帶教師資認真負責”指標，合并指標如下：將“能夠分析專科護理儀器監(jiān)測結果”與“能夠正確識別?？瞥Ｒ姍z查結果”合并為“能夠正確解讀專科常見監(jiān)測數(shù)據及檢查結果”。

2.4指標體系及權重

兩輪函詢后，形成包含4項一級指標、17項二級指標、96項三級指標的基于柯氏四級評估模型的?？谱o士培訓評價指標體系。一級指標權重從大到小排名依次為行為層（0.438）、反應層（0.313）、學習層（0.125）、結果層（0.125）。指標體系及權重見表1。

3討論

3.1構建?？谱o士培訓評價指標體系的重要性

對于參訓?？谱o士而言，效果評價可以廣泛收集其培訓需求、意見和建議，有利于管理者從專科護士角度設計并優(yōu)化培訓內容。對于管理人員而言，開展培訓效果評價工作能夠及時發(fā)現(xiàn)培訓存在問題并改進。對于培訓項目而言，效果評價是培訓項目的重要組成部分，在整個培訓中起著承前啟后的作用。我國對于?？谱o士培訓效果評價注重理論和實踐考核成績，但缺乏對專科護士職業(yè)素質、核心能力以及培訓效益等的評估，且評價多于培訓結束后進行，培訓過程中缺少質量監(jiān)督和控制。本研究評價指標體系將?？谱o士崗位勝任力與柯式四級評估模型相結合，涵蓋專科護士在培訓過程中的反應、學習，行為和結果四個層面的表現(xiàn)，不僅關注專科護士的專業(yè)知識與技能，而且強調?？谱o士是否將知識與技能應用到臨床實踐中，并轉化為成果與效益。四個層面形成循環(huán)，從專科護士對培訓主觀感受和考核成績等表層評價延伸到臨床工作行為、思維、人際關系和態(tài)度等深層評價，評價體系融合了過程評價與結果評價，評價時間節(jié)點貫穿專科護士培訓全過程，確保了評價的深度與廣度。因此，基于柯氏四級評估模型構建的?？谱o士培訓評價指標體系具有重要意義。

3.2構建?？谱o士培訓評價指標體系的可靠性

本研究在檢索國內外?？谱o士培訓效果評價相關文獻基礎上，基于柯氏四級評估模型構建了指標體系框架。為進一步細化指標體系，對?？谱o士培訓基地負責人、培訓師資、參與培訓學員進行預函詢，形成指標體系初稿。然后，選取?？谱o士培訓基地負責人、培訓師資、參與培訓學員三方進行兩輪函詢，進一步篩選評價指標。德爾菲法實施過程中，專家的選擇對保證研究結果科學性至關重要。參與本研究函詢專家具有以下特點；（1）覆蓋全面。選取?？谱o士培訓基地負責人、培訓師資、參與培訓學員三方作為函詢專家，其在護理教育或護理管理領域有著豐富經驗，能夠根據各?？婆嘤柣貙嶋H提出建議；（2）知識結構層次高。函詢專家均具有碩士及以上學歷，高級職稱專家有18名，說明參與函詢專家具有高層次的知識結構，能夠保證思考的獨立性。本研究結果顯示，兩輪函詢專家積極系數(shù)分別為100.0%、92.3%，專家權威系數(shù)均>0.7，Kendall's W系數(shù)均P<0.05，表明專家參與函詢積極性較高，權威性較好，對各指標的重要性和可操作性表示認可，意見趨于一致。

3.3?？谱o士培訓評價指標體系的內容分析

本研究最終構建的專科護士培訓評價指標體系包含4項一級指標、17項二級指標、96項三級指標。4項一級指標按權重由高到低排序依次為行為層（0.438）、反應層（0.313）、學習層（0.125）、結果層（0.125）。反應層和學習層關注短期培訓效果，行為層和結果層側重反映長期培訓效果，層層遞進，每一個層級都是后一個層級的必要條件。

（1）反應層衡量學員對培訓做出的反應，是整個評價體系的基石。本研究以培訓滿意度呈現(xiàn)，從培訓對象角度對培訓內容、環(huán)境和工具、師資、組織管理等方面進行評價。本研究反應層二級指標中，理論授課師資滿意度權重（0.204）和臨床實踐培訓滿意度權重（0.202）較高，說明專家認為培訓評價應當理論與實踐并重。理論授課師資水平是?？谱o士培訓效果的決定因素之一，這就要求在實施培訓前，制定規(guī)范的師資準入標準，嚴格遴選師資并動態(tài)監(jiān)督。在提升理論培訓質量基礎上，實踐培訓是將理論培訓所學?？浦R輸出的過程。有研究顯示，學員期望實踐培訓時間長于理論培訓時間，且對實踐培訓要求相對更高。因此，科室輪轉安排、帶教計劃、質控改進等也是專家關注的評價指標。

（2）學習層主要檢測學員知識和技能的掌握情況。本研究中以理論知識、技能操作和素質拓展的考核呈現(xiàn)。本研究學習層二級指標中，理論知識考核、技能操作考核、素質拓展考核的權重依次為0.336、0.333、0.331。雖然理論知識考核與技能操作考核仍是主要考核方式，但現(xiàn)代護理要求專科護士承擔臨床護理者、教育者、咨詢者、研究者、領導者、協(xié)調者和倫理決策者七位一體的多元化角色，這就需要匹配更加多元化的考核方式。因此，科普能力、科研能力、教育能力成為?？谱o士重要的考核指標。研究顯示，60%以上的三甲醫(yī)院的科研、臨床教學、科普任務都需要?？谱o士參與，對專科護士科教研能力的評價將決定其能否在臨床護理實踐中以評判性思維發(fā)現(xiàn)、分析并解決問題，從而真正勝任護理專家角色。

（3）行為層考察學員在實際工作中的行為轉變。本研究行為層主要評價?？谱o士崗位勝任力在臨床工作中的應用狀況及其對具體護理行為的影響，是整個評價體系的核心。本研究行為層二級指標中，專科崗位護理能力權重（0.148）和?？茘徫粚嵺`創(chuàng)新能力權重（0.146）較高。?？谱o士除擔任臨床護理專家角色外，在管理崗位中的話語權和決策權明顯優(yōu)于普通護士。他們不僅在尋求資金資助以及制定、獲批、實施新方法等方面具有優(yōu)勢，而且擁有較多攝取創(chuàng)新行為和能力的資源與平臺，因此專科崗位實踐創(chuàng)新能力也是評價?？谱o士崗位勝任力的重要指標之一。另外，有專家提出建議增加健康教育能力相關指標?！丁敖】抵袊?020”戰(zhàn)略研究報告》提出，健康教育與健康促進是公共衛(wèi)生十大關鍵策略之一，現(xiàn)階段，各級醫(yī)療機構仍是開展健康教育的主陣地，?？谱o士作為健康教育的主要實施者，其健康教育能力的提升將影響患者預后。因此，本研究采納了專家建議，增加了“能夠采用合適的教育策略實施?？平】到逃敝笜?。

（4）效果層重點評估培訓項目創(chuàng)造出的效益。現(xiàn)有培訓評價體系多側重評價培訓后個人發(fā)展和工作質量，忽視了將培訓效果有效傳播轉化和及時反饋帶來的組織經濟效益。在效果層重點評價?？谱o士臨床護理工作效果和個人職業(yè)發(fā)展。在效果層二級指標中，個人層面權重（0.502）最高。拓展護士職業(yè)前景是專科護士培訓的重要目標之一，使學員獲得更多職業(yè)認同感和價值感是?？谱o士培訓的重點。自我價值得到體現(xiàn)能夠進一步強化?？谱o士的正向職業(yè)認知，促使?？谱o士感知職業(yè)益處，樹立積極職業(yè)態(tài)度，進而促進?？谱o士隊伍的穩(wěn)定和健康發(fā)展，提高?？谱o理質量。

3.4應用建議

第一，評價主體需多元化。單一評價主體容易出現(xiàn)監(jiān)管缺位、標準不一致等問題，多元評價主體有利于學員從被動接受者轉變?yōu)榉e極參與者，通過“以評促教”不斷完善?？谱o理人才培養(yǎng)模式。第二，評價監(jiān)督需動態(tài)化。根據評價體系制定動態(tài)監(jiān)督機制，這是專科護士培訓質量持續(xù)改進的關鍵。第三，評價結果需公開化。?？谱o士培訓評價結果可以在相關信息平臺公開，接受社會監(jiān)督，以激勵培訓基地持續(xù)改進。

4小結

本研究以柯氏四級評估模型為框架，構建了?？谱o士培訓評價指標體系，從反應層、學習層、行為層和結果層四個層面全面評估了?？谱o士培訓效果，注重評價長期性和連續(xù)性，以期為?？谱o士培訓提供有效反饋。但該評估體系只是一個宏觀的“指南針”，德爾菲法也具有一定主觀性，后續(xù)需在實際應用中細化并量化評價指標，以進一步完善體系內容。