郭明明,徐江雁

河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046

2021年全國(guó)法定傳染病疫情概況顯示,病毒性肝炎發(fā)病人數(shù)首居乙類傳染病第一[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將病毒性肝炎以病毒學(xué)特征進(jìn)行區(qū)別診斷,病程以急性和慢性為主,其主要機(jī)制是病毒引起免疫應(yīng)答,導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷、炎癥壞死、纖維化,可進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌[2-3]。其癥狀開始于非特異性的全身前驅(qū)期癥狀和胃腸癥狀,如乏力、腹脹等;類似流感的癥狀,如發(fā)熱等。中醫(yī)并無 “病毒性肝炎”病名記載,《實(shí)用肝病學(xué)》中將急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎歸屬于“肝著”[4]。目前,西醫(yī)以抗病毒、“保肝”為主,檢驗(yàn)指標(biāo)回歸正常,但患者仍有諸多不適,中醫(yī)治療此病引起的癥狀有顯著優(yōu)勢(shì),“保肝”更有理論支撐和療效保障。

李普教授 (1929-)是河南中醫(yī)藥大學(xué)首屆畢業(yè)生,曾任中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)委員,主任醫(yī)師,行醫(yī)70載,被患者稱為“肝病大家”,譽(yù)滿中原,診治患者數(shù)十萬人,治療肝炎疾病療效尤為顯著,其臨證經(jīng)驗(yàn)為后輩爭(zhēng)先學(xué)習(xí),培養(yǎng)多位中醫(yī)肝病專家、全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,薪火傳承,為中醫(yī)藥事業(yè)培養(yǎng)大量人才。

1 據(jù)癥探理

急性病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的一種以肝臟損害為主的全身性急性傳染病,一般以6個(gè)月為標(biāo)準(zhǔn),6個(gè)月以上為慢性病毒性肝炎?，F(xiàn)代研究表明,病毒損傷肝臟本體,影響肝的功能。以肝區(qū)疼痛、乏力、發(fā)熱、黃疸、精神不振、食欲減退、肝腫大及肝功能異常等為主要臨床表現(xiàn),若診治不及時(shí),遷延成慢性。

李普教授根據(jù)其急性期臨床癥狀分為3種濕熱類型:濕重于熱、熱重于濕、濕熱較輕。慢性肝炎病程久,濕熱癥狀減退或較輕,先后出現(xiàn)氣滯、血瘀等癥狀,或累及其他臟腑。《素問·五常政大論》曰:“木曰敷和……敷和之紀(jì),木德周行,陽舒陰布,五化宣平[5]。”“敷和”寓為肝木的正常生理功能,肝木敷布陽和之氣,周部宣行,陽氣舒暢,陰氣散布,肝氣條達(dá),不受郁遏,協(xié)調(diào)臟腑功能?！鹅`樞·邪客》曰:“肝有邪,其氣流于兩脅[6]?！惫矢问懿⌒扒忠u時(shí),有脅肋部不適等癥?！侗静萸笳妗吩?“肝氣郁而不舒,是猶木受濕熱之蒸,歷久必黃必萎[7]。”《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》曰:“黃家所得,從濕得之[8]?！备螝庥糸],失于疏泄,出現(xiàn)黃疸癥狀?！杜R證指南醫(yī)案》曰:“黃疸,身黃、目黃、溺黃之謂也。病以濕得之,有陰有陽,在腑在臟。陽黃之作,濕從火化,瘀熱在里,膽熱液泄,與胃之濁氣共并,上不得越,下不得泄,熏蒸遏郁,侵于肺則身目俱黃,熱流膀胱,溺色為之變赤,黃如橘子色[9]。”李老認(rèn)為,黃疸癥狀多出現(xiàn)在急性期,陽黃癥狀多屬于熱重于濕,濕熱、瘀熱在里?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》曰:“五臟相通,移皆有次,五臟有病,則各傳其所勝[5]?！睔鈾C(jī)不暢,累及脾胃中樞,脾運(yùn)化升清不及難以疏布,胃通降不及水谷壅滯,出現(xiàn)納差、乏力、腹脹、便溏、惡心欲嘔等癥。《仁齋直指方論·血榮氣衛(wèi)論》曰:“氣有一息之不運(yùn),則血有一息之不行[10]?！睔鉁贸绅鲅?不通則痛。出現(xiàn)脅肋疼痛,肝部腫大,皮膚有瘀斑、蜘蛛痣等,舌質(zhì)暗紅、舌下絡(luò)脈怒張,脈律不齊、脈形不勻。

李老遵循經(jīng)旨,旁參諸家,并結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為病毒性肝炎病位在肝,累及脾胃。急性期以實(shí)證為主,濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀,遷延難愈成慢性期,日久成虛導(dǎo)致脾虛不運(yùn),由實(shí)致虛,虛實(shí)交雜。

2 隨癥明證

現(xiàn)代臨床將病毒性肝炎分為甲、乙、丙、丁、戊5種類型,李老據(jù)癥探理,以中醫(yī)理論為基礎(chǔ),結(jié)合自己多年的臨證經(jīng)驗(yàn),通過望皮膚色澤、望舌及舌下靜脈,問診、觸診了解患者病史、脅肋部疼痛的部位和特點(diǎn)、問二便,辨別濕熱輕重、辨別氣滯血瘀的程度,辨明病證。

2.1 脅痛探微脅痛癥狀易被患者忽略,可貫穿整個(gè)病史,部位不同其特點(diǎn)亦不同?！稘?jì)世神驗(yàn)良方·脅痛門》云:“脅痛須分左右[11]?！币蛴覟闅?故右脅便以氣郁作痛為多;左為血,故左便以瘀血作痛為多;又有左右交相而發(fā)者。故李老在根據(jù)患者脅肋疼痛部位和癥狀的不同,來辨明證候[12]。右脅痛較多,肝區(qū)叩擊痛明顯,或有灼燒感,病程短者為濕熱蘊(yùn)結(jié)證。右脅脹痛,隨著情志改變而增減,時(shí)痛時(shí)止,病程較短者為肝氣郁結(jié)證。兩脅刺痛且固定不移,午后或夜間作痛,病情較長(zhǎng),多伴有痞塊腫硬者為瘀血證。病程長(zhǎng),濕熱久羈或久服香燥等傷陰藥,則肝腎陰損,精血不能濡養(yǎng)脈絡(luò),兩脅隱隱不休者為肝腎陰虛證。

2.2 急性期濕熱為患病毒性肝炎急性期常出現(xiàn)皮膚發(fā)黃、鞏膜黃、小便黃等癥狀,可歸屬于中醫(yī)“黃疸”。李老根據(jù)脅肋部疼痛特點(diǎn)、黃疸色澤、二便情況及舌象將濕熱蘊(yùn)結(jié)證細(xì)分為濕重于熱、熱重于濕、濕熱較輕3種證型。(1)右脅肋脹痛或鈍痛、頭重身困、皮膚暗黃或黃色淺淡、腹脹便溏、舌苔厚膩微黃、脈象弦緩或弦滑,辨證為濕重于熱證。(2)右脅痛或有燒灼感、皮膚黃色如橘皮鮮艷、發(fā)熱、口干煩渴、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃燥或黃膩、脈弦數(shù)或弦滑數(shù),辨證為熱重于濕證。(3)右脅肋隱痛、身、目、小便顏色皆不著,食欲缺乏,疲乏無力,舌脈改變不大,辨證為濕熱較輕證。

2.3 慢性期氣滯血瘀李老治療慢性肝炎從氣血辨證論治,執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,基本證型分為兩類,氣滯證和血瘀證。(1)氣滯證,病程較短,右脅疼痛或脹悶,隨情志增減、腹脹、納差、乏力,舌苔薄、脈弦。肝臟觸診正常或肝大而軟,脾臟不能觸及,辨證為肝郁氣滯證。(2)血瘀證,氣滯日久或祛邪不利,邪入血分成血瘀內(nèi)結(jié)證,臨床常見右脅痛后出現(xiàn)左脅刺痛或見兩脅刺痛(夜間尤甚),腹脹納差,乏力,皮膚出現(xiàn)紅斑、蜘蛛痣、肝掌、面色晦暗,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、舌下絡(luò)脈怒張,脈弦細(xì)而澀。肝臟觸診肝大質(zhì)硬、脾臟肋下可觸及,辨證為血瘀內(nèi)結(jié)證。

病毒性肝炎癥狀復(fù)雜,李老根據(jù)其70余年臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出三大臨床癥狀“一側(cè)或兩側(cè)脅肋部痛、腹脹、乏力”。肝有邪傳其所勝,濕熱阻滯氣機(jī),肝木乘脾,脾虛氣滯則腹脹,氣虛無力推動(dòng)水谷精微濡養(yǎng)四肢則乏力為肝郁脾虛證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名雖有差別,但抓住其主要癥狀辨明病機(jī)、證型,可采用相同的治法。

3 遣方用藥

3.1 急性期,利小便祛濕熱李老認(rèn)為,病毒性肝炎急性期多為濕熱蘊(yùn)結(jié)證,治療以“利小便”清利濕熱、熱隨水去,并佐溫藥調(diào)護(hù)脾胃,以防苦寒傷及中陽。濕熱蘊(yùn)結(jié)證細(xì)化為濕熱3種證型,因濕熱癥狀的輕重不同,其用藥亦不同:(1)濕重于熱證,選用加味茵陳四苓散,利濕清熱,疏理氣血。用茵陳 60 g,苦泄下降入膀胱經(jīng)可將濕熱從小便排出,并配伍諸多祛濕藥:豬苓、茯苓、澤瀉利小便以利濕;甘溫白術(shù)以健脾燥濕;濕邪彌漫呈霧露之溉,采用藿香、佩蘭、白豆蔻芳香化濕,宣化濕濁;又佐功同四物之丹參、血中氣藥之郁金,二者共同涼血行血散瘀;金銀花、板藍(lán)根二者能入血分清血中熱毒。諸藥共用,重在利濕、燥濕、化濕,以利濕為主,清血中瘀熱為輔。(2)熱重于濕證,選用加味茵陳蒿湯,清熱利濕,通腑祛瘀。茵陳90 g、美人蕉根、梔子三者苦寒皆入肝經(jīng)、膀胱經(jīng),可從利小便清利肝膽濕熱,與澤瀉同用增強(qiáng)利水滲濕,與大黃、虎杖、金銀花、板藍(lán)根同用通大便祛濕熱、清熱解毒、涼血祛瘀,血行黃易退。并佐生姜、大棗辛甘化陽以防苦寒藥損傷中陽。諸藥共用,利小便清肝膽濕熱、通大便清血中瘀熱,并顧護(hù)脾胃。(3)濕熱較輕證,李老自擬清熱退黃湯,可清熱滲濕、疏肝解郁、疏理氣血,茵陳30 g、茯苓、豬苓淡滲,白術(shù)健脾益氣,丹參、郁金涼血行血,金銀花、板藍(lán)根清熱解毒。諸藥共用,利濕清熱用量較輕,中病即止。(4)若出現(xiàn)祛邪不利,濕熱留戀或過用苦寒傷胃、利水傷陰,出現(xiàn)右脅隱痛、口干咽燥、腹脹納差、疲倦乏力、大便溏等肝郁脾虛證,李老自擬肝炎善終湯,疏肝解郁,扶正解毒,常選用柴胡條達(dá)肝氣而疏肝解郁,與佛手、炒麥芽、陳皮增強(qiáng)疏肝理氣又能和胃運(yùn)脾;肝體陰而用陽,當(dāng)歸活血養(yǎng)血滋肝,又用酸味白芍?jǐn)扛侮幰苑朗栊固^,與血中氣藥郁金行瘀血,與太子參益氣生津養(yǎng)陰;茯苓、白術(shù)健脾益氣;與茵陳30 g、澤瀉使殘余濕熱之邪從小便排出;與金銀花、板藍(lán)根將殘余熱毒從大便排出。諸藥共用,重在疏肝健脾、益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血活血、利濕清熱。

李老在治療急性期病毒性肝炎時(shí),不斷權(quán)衡濕與熱的輕重,調(diào)整利濕藥與清熱藥的用量。李老常用茵陳為主藥,且用量較大,茵陳通過利水清肝膽濕熱,為退黃專藥,用量不足取效甚微,根據(jù)“黃的鮮艷”程度取量,越鮮艷茵陳用量越大。濕熱較輕時(shí)常用劑量30 g,濕重于熱時(shí)常用劑量60 g,熱重于濕時(shí)常用劑量90 g,煎時(shí)后下,以15 min為宜,超過 60 g 另煎。與2020年版《中華人民共和國(guó)藥典》中6～15 g用量相差較大[13],仲景在《金匱要略》茵陳蒿湯中的用量是“六兩”[8],根據(jù)度量衡換算標(biāo)準(zhǔn)換算成現(xiàn)代劑量一兩為15.625 g[14],六兩為93.75 g。經(jīng)方藥少,藥專力宏,重劑起沉疴,多為治療急危重癥而設(shè)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),茵陳有保肝、利膽、抗炎、抗病毒等多種功效[15]。方藥量效研究委員會(huì)專家仝小林教授在治療黃疸時(shí)茵陳用量為15～120 g,認(rèn)為恢復(fù)經(jīng)方本源劑量,大劑量用藥治療急危重癥、慢性病,可超出藥典規(guī)定劑量,需注重煎煮方法、藥后反應(yīng)等[16]。李老選用大劑量茵陳治療急性期病毒性肝炎能及時(shí)阻斷病勢(shì)傳變,顧慮苦寒傷及脾胃,脾胃虛弱者會(huì)佐生姜、大棗、白術(shù)等溫調(diào)脾胃,顧護(hù)中陽。李老常在癥狀改善后及時(shí)更改藥方、扶正善后,自擬肝炎善終湯進(jìn)行調(diào)護(hù)。

3.2 慢性期,重在“疏”待濕熱之象減退或遷延成慢性時(shí),多屬于肝郁脾虛證、氣滯血瘀證,李老治療重在“疏”,疏肝解郁、疏理氣血、調(diào)暢中焦。肝氣敷和,脾健胃和,后天氣血生生不息,有散、有升、有降,氣血疏布有序。(1)治療氣滯證時(shí),李老常用柴胡、佛手等辛溫入肝藥,使肝氣條達(dá)舒暢;厚樸溫中散結(jié)除脹滿,枳殼性緩治上、開胸脅脹滿,砂仁溫香辛散通暢三焦、和胃醒脾、通行結(jié)滯、舒達(dá)肝膽不順不平之氣,雞內(nèi)金消水谷化瘀滯。延胡索、郁金、丹參、赤芍能疏肝解郁、活血行血散瘀。諸藥合用,可疏肝解郁、疏理氣血、調(diào)暢中焦。(2)治療血瘀證時(shí),李老多用血分藥,當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血、活血、行血,當(dāng)歸厚潤(rùn)、川芎辛燥,二者相配養(yǎng)血不壅滯、祛瘀不傷血,并常配鱉甲、牡蠣等血肉有情之品收縮肝脾,軟堅(jiān)散結(jié)、破瘀通絡(luò)。鱉甲滋陰滋膩有礙脾的運(yùn)化,佐白術(shù)健脾運(yùn)化,動(dòng)靜結(jié)合相得益彰。陳皮、砂仁辛溫,理氣行氣;焦山楂、焦麥芽、焦神曲消食導(dǎo)滯,和胃通降,升降有序,疏理中樞氣機(jī),助肝木疏泄有力,氣血疏布有序。諸藥合用,重在活血散瘀、軟堅(jiān)散結(jié),又佐理氣和胃。

綜上,李老認(rèn)為病毒性肝炎病位在肝,選用藥物多入肝經(jīng)。根據(jù)癥狀權(quán)衡濕熱,濕重以利小便為主、熱隨水出,選用入肝經(jīng)、膀胱經(jīng)的茵陳并與甘淡滲濕的豬苓、車前子等藥;熱重則通利二便,清利濕熱與通腑瀉熱二者同用可釜底抽薪,使?jié)駸?、瘀熱之毒邪快速排出體外,選用茵陳、美人蕉、大黃、虎杖、金銀花等藥。肝體陰而用陽、肝藏血,故多選辛開藥柴胡、佛手等,養(yǎng)陰藥白芍,血中氣藥郁金,入血分藥大黃、丹參、赤芍等,能疏肝理氣、養(yǎng)血滋陰、行血活血散瘀。遷延難愈成虛導(dǎo)致脾虛不運(yùn)者,李老必用參類,人參甘溫健脾益氣扶正,太子參甘潤(rùn)性涼補(bǔ)而能清、氣陰并補(bǔ),黨參甘平補(bǔ)中益氣,西洋參苦寒益氣不生熱。脾健則濕去,濕去則木達(dá),用白術(shù)、茯苓、山藥甘平入脾以健脾益氣,黃芪性溫而升以助肝木條達(dá)之象,味甘以補(bǔ)脾土,土得木而達(dá)。李老遣方用藥展良謀、施妙方、用藥精巧,臨床效果顯著。

4 驗(yàn)案舉隅

劉某,男,32歲。1979年2月21日就診。右脅隱痛,乏力11個(gè)月?，F(xiàn)病史:1978年3月,患急性黃疸型肝炎,服西藥保肝治療及中藥藏紅花、三棱、莪術(shù)、赤芍、桃仁等,用藥甚多,癥狀不減,肝功能損傷逐漸嚴(yán)重?，F(xiàn)仍有肝區(qū)微痛、腹微脹,飲食尚可,大便溏,小便黃,疲乏無力,面色萎黃。超聲檢查:肝上界在第六肋間,下界平肋緣,劍突下3 cm,脾厚3.5 cm,肋下。肝區(qū)較密至密集微波型。肝功能:黃疸指數(shù)9 U,總膽紅素11.97 μmol·L-1,總蛋白 79 g·L-1,白蛋白43 g·L-1,球蛋白36 g·L-1,麝香草酚絮狀試驗(yàn)(+++),麝香草酚濁度試驗(yàn) 16 U,谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常;脈象弦而微數(shù);舌質(zhì)紅,苔薄白。診斷為遷延性肝炎,辨證為濕重于熱、肝郁脾虛證。

處方:茵陳(后下)45 g,茯苓20 g,澤瀉15 g,車前子(布包)15 g,黃連9 g,敗醬草、板藍(lán)根、金銀花各30 g,當(dāng)歸25 g,郁金20 g,鱉甲45 g,龜板30 g,陳皮15 g,白術(shù)15 g,生薏苡仁30 g,山藥、黨參、生麥芽各30 g。共30劑。二診:脅痛、腹脹、疲乏無力皆消失。黃疸指數(shù)5 U,總蛋白61 g·L-1,白蛋白42 g·L-1,球蛋白19 g·L-1,麝香草酚絮狀試驗(yàn)(+),麝香草酚濁度試驗(yàn)5 U,谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常。

按語:患者曾患急性黃疸型肝炎,遷延11個(gè)月未愈,現(xiàn)在仍有右脅隱痛、面色萎黃、小便不利、大便溏、舌質(zhì)紅、苔薄白、脈弦微數(shù)等癥狀,為濕熱留戀,祛邪不利,為濕重于熱證。濕邪阻滯氣機(jī),加之病情日久情緒郁結(jié),肝疏泄不利,肝病傳脾,脾虛失運(yùn),胃失通降,水谷壅滯,后天氣血生化不足,出現(xiàn)腹脹、大便溏、神疲乏力等癥。辨證為慢性期濕重于熱、肝郁脾虛證,治以利濕清熱,疏肝健脾,疏理氣血。茵陳入肝經(jīng)、膀胱經(jīng)為退黃專藥;與茯苓、澤瀉、車前子、薏苡仁利水滲濕,使?jié)駸釓男”闳?黃連、敗醬草、金銀花、板藍(lán)根入肝經(jīng)、大腸經(jīng),味苦寒能使熱毒從大便排出;當(dāng)歸與郁金、陳皮相配,能行血中之氣,補(bǔ)血而不壅滯;鱉甲、龜甲咸寒軟堅(jiān)散結(jié),祛瘀通絡(luò),又補(bǔ)腎水而滋肝木。此5味藥能通能補(bǔ),祛瘀而不傷正。麥芽能消水谷壅滯,疏肝氣郁結(jié),與黨參、山藥、茯苓相配,健脾和胃,調(diào)暢中焦氣機(jī)。諸藥合用,可利濕清熱,使肝氣舒暢條達(dá)、中樞氣血疏布有序。

5 結(jié)語

病毒性肝炎臨床癥狀多樣,是以肝為中心的全身性疾病。李老從繁雜的癥狀中總結(jié)三大主癥“一側(cè)或兩側(cè)脅肋部痛、腹脹、乏力”,將脅肋部疼痛特點(diǎn)、皮膚色澤、二便情況和舌象的不同細(xì)分為濕熱3種證型、肝郁脾虛證、氣滯血瘀證,認(rèn)為其病位在肝累及脾胃,急性期以“利濕清熱”為主,待濕熱減退或遷延至慢性期,以“疏”為主,疏肝解郁、疏理氣血、調(diào)暢中焦。李老據(jù)癥探理、隨癥明證、遣方用藥、順應(yīng)臟腑特性,以簡(jiǎn)馭繁,使肝木敷和,氣機(jī)調(diào)暢,陽舒陰布,五臟則宣平。